針刺治療失眠的臨床研究進展

陳靜，戴明

(1.上海中醫藥大學，上海201203； 2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院針灸科，上海200030)

西醫學將失眠定義為即使擁有合適的睡眠機會和睡眠環境仍對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。目前，全世界15%～30%的成年人和10%的青少年存在不同程度的失眠[2-3]。長期失眠是多種疾病的危險因素，嚴重失眠可導致工作效率和警覺水平降低，增加惡性意外事故的發生率，導致巨大的經濟損失[4-5]。2017年《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]指出，目前失眠的治療方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療以及中醫治療。其中，心理治療目前在我國尚未普及；藥物治療失眠的短期療效雖已被證實，但長期使用仍存在成癮性等潛在不良反應；物理療法(如經顱磁刺激、光照療法、生物反饋治療)的療效尚不確切，僅作為補充治療方式。而中醫針刺治療失眠歷史悠久，研究已證實，針刺治療失眠在短期療效與安全性方面優勢顯著，其可能的機制為針刺可通過神經-內分泌-免疫系統發揮多途徑、多靶點促眠作用[6]。現就針刺治療失眠的臨床研究進展予以綜述。

1 中醫對失眠的認識

失眠在中醫學中屬“不寐”范疇，又稱“目不瞑”“不得臥”等。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛,則寤矣”。說明人體晝行夜寐隨陰陽消長而變化，唯有“陰平陽秘”才可維持正常的睡眠。因此，中醫理論認為失眠的病機主要是臟腑陰陽失調、營衛運行失常、神失所養。失眠患者多由飲食不節、情志不暢、勞逸失衡、體弱多病等導致陰陽失衡，進而引起失眠，治療當調和陰陽，安神定志。《靈樞· 邪客篇》對失眠提出了總的治療原則，即“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”。通過補瀉法平衡陰陽偏盛偏衰，從而調節臟腑虛實，以使營衛運行道路通暢，祛除邪氣。《靈樞· 根結》指出：“用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光；合形于氣，使神內藏”。因此，針刺治療失眠應以調和陰陽為根本大法。

2 針刺治療失眠的方法

2.1毫針療法

2.1.1體針療法 臨床上常采用體針療法治療失眠，針刺作用于人體穴位可有效調和臟腑功能，使陰陽交合而安。殷萱等[7]以調督安神法針刺治療原發性失眠患者，其中對照組患者給予假針刺，而治療組患者取百會、神庭、印堂、神門、安眠、三陰交等穴位針刺治療，每次留針30 min，每周治療3次，隔天治療，共治療4周，治療結束及隨訪時發現，治療組患者的失眠嚴重程度指數、焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表評分均優于對照組，表明針刺治療失眠臨床療效顯著，不僅可有效改善睡眠質量，還可緩解焦慮、抑郁癥狀。王一心等[8]運用“舒筋調神法”針刺治療輕、中度原發性失眠患者，結果發現，針刺治療的總有效率為88.5%(54/61)，且與治療前相比，患者匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分和血漿食欲素A水平均顯著降低。張帆等[9]觀察“老十針”組穴對慢性失眠患者睡眠質量及過度覺醒的影響，治療組患者給予針刺雙側手三里、陽池、風市、伏兔、梁丘等穴位，對照組患者針刺對失眠無作用的穴位，治療結束后隨訪發現，與對照組相比,治療組患者的PSQI總分、過度覺醒量表評分及血清食欲素A水平顯著降低，提示調節血清食欲素A水平可能是針刺治療失眠的作用機制之一。

失眠患者常伴有焦慮、抑郁等情志不遂癥狀，故體針治療失眠以具有鎮靜安神作用的腧穴為主，結合辨證論治選取配穴，在引陰入陽有效安眠的同時，調和臟腑功能，疏解患者焦慮、抑郁的不安情緒。已有研究證實，針刺對大腦內的多種神經遞質均有調節作用[10]；睡眠質量不佳可對大腦中負責調控情緒與認知功能的腦區產生不良影響，而長期針刺可對該部分腦區產生良性調節作用[11]。

2.1.2頭針療法 頭為諸陽之會，頭穴其下為腦，腦為髓海，所藏為元神，故頭針可調陰陽、通經脈，有健腦安神之效。趙婧宇和紀昌春[12]觀察頭穴電針法治療原發性失眠的療效，將原發性失眠患者分為治療組和對照組，治療組患者采用疏波電針針刺印堂、神庭、百會、四神聰等穴位治療，而對照組患者采取常規針刺穴位治療，2個療程后，治療組的總有效率高于對照組，PSQI評分顯著低于對照組，且兩組患者在睡眠質量改善、入睡時間、睡眠效率等方面比較差異均有統計學意義。李昕豪等[13]將肝郁化火型失眠患者隨機分為治療組(焦氏頭針治療)和對照組(普通針刺治療)，結果顯示，治療組的總有效率高于對照組。頭者精明之府，針刺頭穴可有效改善患者頭部經脈的氣血運行，起到安神的功效，從而有效治療失眠。有研究表明，頭穴透刺可對人體額頂葉區的神經產生直接刺激，通過神經調節使位于下丘腦的視交叉前腹外側核團神經元發出抑制性纖維并投射到下丘腦后部的覺醒系統，對睡眠機制進行調節；同時，頭穴透刺還可通過針刺作用于低位腦干和大腦皮質使慢波睡眠延長，從而改善睡眠質量[14]。

2.2電針療法 電針療法是指在常規針刺得氣的基礎上加用高頻連續波。劉騫[15]將老年慢性失眠患者隨機分為電針組和常規針刺組，電針組在常規針刺療法的基礎上加用電針腎俞穴和會陽穴，結果電針組的總有效率顯著優于常規針刺組。劉強等[16]觀察電針治療失眠的臨床療效，予治療組患者高頻電針結合“小醒腦開竅”針刺法，選擇連續波，頻率100 Hz，取穴印堂、上星、雙側內關、三陰交加減，而予對照組患者口服艾司唑侖，治療6周后，治療組的總有效率高于對照組，PSQI評分低于對照組(P<0.05)。何克林等[17]將原發性失眠患者隨機分為對照組和治療組，對照組予調神養心針法治療，治療組在對照組的基礎上加用耳穴電針治療，治療2周及4周時，治療組的療效更佳，且PSQI評分顯著低于對照組。臨床上常加用電針以增強普通針刺的針感，提高療效。電針可通過調整大腦神經元的電活動提高其自律性，促進睡眠因子釋放，抑制應激激素生成，從而治療失眠和抑郁[18]。目前電針治療的強度一般以患者耐受為度，刺激時間為20～30 min，但在波形與頻率的選擇方面還存在爭議[19]。

2.3穴位注射療法 穴位注射療法又名“水針”，是一種在經絡腧穴或阿是穴、皮下反應點上注射提純藥液的治療方法。仝秀琪[20]將心腎不交型失眠患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予單純針刺治療，觀察組在針刺治療的基礎上加用薄芝糖肽注射液注射雙側神門、三陰交、太溪等穴位，療程結束后，觀察組的總有效率高于對照組，而PSQI評分低于對照組。說明穴位注射聯合針刺治療失眠療效顯著，針藥結合可增強療效，優于單純針刺療法。孔祥飛[21]將頑固性失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組于安眠穴行穴位注射人胎盤組織液聯合針刺治療，對照組僅予針刺治療，結果發現，治療組的治愈率、總有效率均高于對照組，且治愈療程更短。穴位注射療法是現代醫學與傳統醫學相結合的成果，治療失眠的注射穴位常選取安眠穴和三陰交穴，臨床上常應用穴位注射療法治療普通針刺療效不佳的頑固性失眠患者。

2.4耳針療法 耳針可延長針刺療效，操作也較簡便，治療失眠常選取神門、交感、內分泌、皮質下、心等穴位，配合辨證可增加肝、腎、脾等穴位。張賽等[22]將心腎不交型更年期失眠癥患者隨機分為觀察組和對照組，對照組行常規針刺治療，觀察組在對照組的基礎上加用耳針療法(選取腎、神門、交感、內分泌穴)，治療3個療程后，與對照組相比，治療組患者的睡眠質量、睡眠效率評分、證候積分均顯著降低，且治療組的總有效率顯著高于對照組。趙倩[23]將心腎不交型失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用俞募配穴聯合耳針療法，對照組予常規針刺治療，結果顯示，治療組的療效更佳。耳針療法常與常規針刺治療配合使用，其操作簡便且安全，主要通過刺激迷走神經在神經-內分泌的自我平衡調節睡眠機制[24]。

2.5特殊針法 特殊針法是在常規針刺療法的基礎上發展而來，在一定程度上彌補了傳統針刺法的不足。王子亮和毛瑞峰[25]將頑固性失眠患者隨機分為平衡針組、常規針刺組和安慰劑組，平衡針組取雙側位于前臂遠側腕掌側橫紋中點的失眠穴進行針刺，常規針刺組取常規穴針刺，安慰劑組予口服淀粉膠囊治療，結果發現，與安慰劑組相比，平衡針組的PSQI評分更低、有效率更高，但平衡針組與常規針刺組相比差異無統計學意義。夏清華等[26]將心脾兩虛型失眠患者隨機分為對照組和治療組，對照組予口服地西泮片治療，治療組用臍針治療(選取震位、離位、坤位)，治療結束后1個月隨訪發現，治療組的總有效率顯著高于對照組。洪秋陽等[27]將慢性失眠患者隨機分為火針組和毫針組，毫針組予常規針刺治療，火針組在毫針組的基礎上加用賀氏火針點刺雙側五臟俞加膈俞，治療4周及1個月隨訪發現，與毫針組相比，火針組在降低PSQI、SAS、抑郁自評量表評分方面效果更佳，且火針組的療效顯著優于毫針組。特殊針法種類繁多，包括平衡針法、臍針、火針、眼針、腹針、梅花針等，在理論、取穴、工具、手法等方面也均有獨特之處，臨床應充分了解各種針法的適應人群、理論背景以及操作特點等，在優化療效的同時，避免不必要的風險。

2.6針灸綜合療法

2.6.1針刺聯合艾灸 針以開導，灸以溫通之，針灸并用既可疏經通絡，又可溫陽活血，且慢性失眠患者久病多虛，針刺結合艾灸可增強補虛強壯的功效。桂林等[28]將老年性失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組予臍腹灸(取艾條灸于神闕及陰交處)結合針刺(取任督二脈穴位為主)療法，對照組予口服艾司唑侖治療，1個療程后發現，治療組PSQI評分低于對照組、有效率高于對照組。王靚和曹奕[29]將心脾兩虛型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規針刺治療，治療組在對照組的基礎上加用溫灸盒艾灸治療，療程結束后，治療組的有效率顯著高于對照組，且PSQI總分顯著低于對照組。涂韶恒[30]將失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組予溫針灸治療，對照組予單純針刺治療，2個療程結束后發現，治療組的臨床療效顯著優于對照組。灸法具備藥物和熱傳導的雙重作用，可溫經絡、理氣血、祛病邪、療百疾。現代研究發現，艾灸可有效治療失眠，改善情緒，同時還具有抗氧化應激的作用[31]。艾灸結合針刺治療失眠，在增強療效的同時還能給予患者更好的治療體驗，幫助失眠患者更好地緩解不良情緒。

2.6.2針刺聯合拔罐 拔罐療法具有操作簡便、疼痛輕的特點，可通經活絡，促進血液循環，使陰陽相交，達到鎮靜安神的目的。何秋碩和杜志遠[32]將中老年失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組予西藥口服，治療組在對照組的基礎上加用針刺聯合拔罐治療，治療后發現，治療組的總有效率顯著高于對照組。姚嘉永[33]將原發性失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組僅予常規針刺治療，治療組在針刺的基礎上聯合刺絡拔罐療法，2個療程后發現，治療組的療效優于對照組、PSQI各項積分及總分均低于對照組。拔罐治療失眠多選取背俞穴進行操作，必要時常配合刺絡放血療法。拔罐通過負壓與溫熱作用對機體產生刺激，而刺激通過皮膚和血管感受器反饋給大腦皮質，從而調節大腦興奮與抑制系統，系統平衡后則可促進睡眠[34]。臨床上常用針刺聯合拔罐治療失眠，不僅可提高療效，患者的接受度也較高。

2.6.3針刺聯合推拿 推拿可通過刺激穴位或經絡激發經氣并推動經氣運行，從而起到疏經通絡、扶傷止痛、驅邪扶正、調和陰陽的功效。孫雅寧[35]將心脾兩虛型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組予口服艾司唑侖治療，治療組予埋針聯合頭頸部推拿治療，3個療程后發現，治療組患者的臨床療效、睡眠質量改善情況以及情緒變化均優于對照組。袁繪等[24]將圍絕經期失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組予安眠藥物治療，治療組予推拿(開天門、推坎宮、點按太陽、揉百會、勾風池壓安眠、勾廉泉、按承漿)聯合撳針治療，結果顯示治療組的療效更佳。石向東等[36]將失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組予針刺聯合朱氏一指禪推拿治療，對照組行單純針刺治療，2個療程后，治療組的有效率高于對照組，且與對照組相比，治療組的PSQI總分降低更顯著。失眠與氣機失調關系密切，營衛之氣不通、陰陽之氣不通、上下之氣不通，三焦之氣不通均可導致失眠，而推拿可使上下、內外、陰陽、營衛、三焦氣機通達，神自得安[37]。針刺聯合推拿治療不僅可改善患者睡眠質量，還有助于緩解患者負面情緒，提高臨床療效。

2.6.4針刺聯合中藥 中藥治療失眠依托方劑理論選取合適的湯劑、中成藥等進行治療，多采用內服。陳貴蓮和潘華[38]將心脾兩虛型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組口服中藥歸脾湯，治療組在口服歸脾湯的基礎上加用針刺治療，3個療程后發現，治療組的總有效率顯著高于對照組，且PSQI評分以及各項睡眠質量指標均低于對照組。王蕾等[39]將失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組取百會、神庭、印堂、四神聰、安眠穴、本神、神門、內關、三陰交、照海穴行針刺療法，治療組在針刺治療的基礎上加用二仁安寐丸(酸棗仁、柏子仁、珍珠母、紫貝齒)隨證治療，治療2個月后發現，治療組療效較對照組更顯著，且治療組在改善中醫證候評分和PSQI總分方面的效果更佳。治療失眠的中藥方劑眾多，臨床應根據患者證候進行辨證選擇，針藥同用治療失眠具有協同增效性，通過調節大腦神經遞質水平，改善睡眠質量，具有一定的治療優勢[40]。

3 針刺治療失眠的選穴

3.1循經選穴 臨床上針刺治療失眠選穴方法多樣，循經選穴是腧穴配伍的原則之一,主要是根據經脈循行部位的病變、經脈所屬臟腑的病變，選擇相應經脈上的腧穴進行治療[41]。吳雪芬等[42]將原發性失眠患者隨機分為治療A組、治療B組和對照組，治療A組取手少陰心經之神門穴和百會穴，治療B組取足太陰脾經之三陰交穴和百會穴，對照組取百會和非經非穴點(臂內前緣三角肌與肱二頭肌交接處)，治療5個療程后發現，治療A組、治療B組的PSQI評分均顯著低于對照組。盧金榮等[43]將氣機瘀阻型不寐患者隨機分為治療組和對照組，治療組予針刺三焦經穴(中渚、陽池、外關)治療，對照組常規取穴行針刺治療，結果治療組的總有效率顯著高于對照組，且治療組在改善PSQI評分、中醫癥狀評分方面均優于對照組。針刺治療失眠的臨床療效與腧穴配伍密切相關，正確的配伍能有效提升療效。有研究發現，治療失眠時，循經選穴針刺可影響褪黑素水平以及其受體基因的表達[41]，進而調節睡眠、恢復晝夜節律、改善身體功能，提高患者生活質量。

3.2辨證取穴 辨證取穴治療失眠臨床應用較為廣泛。張鐳瀟等[44]將失眠伴焦慮患者隨機分為治療組和對照組，對照組予安慰針刺，治療組針刺取主穴神門、安眠、照海、申脈、內關、合谷、太沖，同時辨證取穴：心脾兩虛加心俞、脾俞、三陰交；心虛膽怯加心俞、膽俞；陰虛火旺加太溪、心俞；肝郁化火加行間、俠溪；痰熱內擾加豐隆、內庭，結果顯示，治療組的總有效率高于對照組，且治療組在改善PSQI、SAS評分方面也均優于對照組。賀挺和吳文忠[45]將失眠患者隨機分為治療A組(心脾兩虛型失眠患者)、治療B組(肝郁化火型失眠患者)和對照組(未辨證)，以“同病異治”為原則，治療A組給予常規安眠腧穴加健脾養心腧穴針刺治療，治療B組給予常規安眠腧穴加清肝瀉火腧穴針刺治療，而對照組僅給予常規安眠腧穴針刺治療，治療4周后，治療A組、治療B組的總有效率均顯著高于對照組，且與對照組相比，治療A組、治療B組的PSQI評分、去甲腎上腺素水平顯著降低，5-羥色胺水平升高。針刺選穴大多從心、肝論治，主穴以鎮靜安神，配穴以疏肝、健脾、滋陰、化痰、養心等[46]。針灸治療疾病除遵循同病循經取同穴的基本原則外，還應以整體思維為本，辨證論治為綱，同病異治，治病求本，調整人體陰陽之平衡而愈人之疾痛[45]。

3.3經驗穴(組) 經驗穴是一些醫者根據自己的經驗選取的一類特殊的穴位，這些穴位或自成體系有自己的理論指導(如董氏奇穴、靳三針)，或根據穴位部位、特征命名(如五心穴、調神六穴)。董氏奇穴善于刺血調血、調氣通經，而五花穴、鎮靜穴為董氏奇穴治療失眠之要穴。程希智[47]將失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規針刺療法，治療組取五花穴、鎮靜穴針刺治療，2個療程結束后，治療組的有效率顯著高于對照組，且治療組在改善中醫證候量表評分、PSQI評分方面也均優于對照組。五心穴指人中穴、雙側勞宮穴和雙側涌泉穴，是治療失眠的經驗穴組。王琤[48]將肝郁化火型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組予西藥口服，治療組予針刺五心穴治療，結果顯示，治療組在改善患者睡眠障礙和日間功能方面均優于對照組，且治療組的SAS總分低于對照組。眠三針屬靳三針新發展的一組功能性針法，包括神門、內關、三陰交穴；調神六穴由心、肺、神門3個耳穴和迎香、安眠、足三里3個體穴組成。徐永亦和林咸明[49]運用眠三針加調神六穴治療肝火擾心型原發性失眠患者，針刺組患者予眠三針加調神六穴治療，對照組患者予口服艾司唑侖治療，結果針刺組的總有效率高于對照組，且針刺組的PSQI評分顯著低于對照組。經驗穴以臨床經驗與古今文獻研究為理論依據，對操作者有一定的技術要求，且目前尚無臨床量化教程，因此療效難以把控。

3.4特定穴 特定穴是一類具有特殊治療作用并按特定稱號歸類的經穴，臨床上治療失眠常選取八脈交會穴、交會穴、背俞穴、募穴。八脈交會穴為十二經脈之氣與奇經八脈交會互通的8個腧穴，主治范圍廣泛。孟民等[50]將頸源性失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組予針刺八脈交會穴(申脈、照海、后溪、臨泣、外關、內關、公孫、列缺)治療，對照組予口服艾司唑侖治療，治療1個月后發現，治療組的有效率顯著高于對照組。交會穴為兩經或多經交匯的部位，可治療涉及多條經絡的同一病癥，擴大腧穴的主治作用，常用于治療失眠的交會穴有照海、申脈、風池等，多取雙側。張淑鈞[51]將失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組予針刺蹺脈交會穴組治療，取(均取雙側)申脈、照海、睛明、風池穴，對照組予針刺常規穴組治療，2個療程后發現，與對照組相比，治療組的有效率更高，且治療組在改善PSQI總分方面優勢顯著。背俞穴與募穴配伍簡稱俞募配穴法，是“陰陽刺”的典型代表，可調整臟腑功能、相輔相成、引陽入陰，使患者陰陽平衡而得眠。張普等[52]將痰熱內擾型失眠癥患者隨機分為治療組和對照組，對照組予艾司唑侖口服，治療組在口服艾司唑侖的基礎上予俞募配穴法針刺治療，治療結束后發現，治療組的總有效率顯著高于對照組，且治療組在改善PSQI評分方面也顯著優于對照組。特定穴在針灸學的基本理論與臨床應用方面均具有重要意義，在治療失眠時特定穴應用廣泛，且多固定搭配選取，如“申脈配照海”“肝俞配期門”等。

4 小 結

針刺治療失眠不僅可以顯著改善患者的主癥，還可有效緩解焦慮、抑郁情緒。針刺聯合其他療法可提升療效且更安全。但目前失眠相關針刺研究仍存在一些不足：①研究多以小樣本、單一研究單位為主，對照組大多為一組且無統一標準，而干預措施也缺乏統一規范的操作流程，且設置隨訪的研究較少、隨訪時間較短，復發率未見；②觀察指標以量表為主，缺乏客觀指標，量表是對主觀睡眠質量的評估，將其作為唯一觀察指標具有一定的局限性，患者主觀性易產生偏差；③研究方向側重于療效觀察，機制研究相對匱乏。雖然既往失眠相關針刺研究存在不足，但也為臨床提供了諸多證據，拓寬了研究思路，未來還應開展更大樣本、更全面的研究。