針刺麻醉的臨床應用

戚洪佳，馬文，童秋瑜，蔡媧，沈衛東

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院針灸科，上海 200021)

針刺麻醉是針灸與麻醉相結合的產物，根據不同手術部位、手術方式等的需求，按照辨證取穴、循經取穴和局部取穴的原則進行選穴和針刺，通過捻針或電針刺激方式降低患者的疼痛敏感性，并使患者保持清醒狀態，以達到一定麻醉效果，為手術提供無痛環境的一種非藥物麻醉方法[1-2]。針刺麻醉是我國具有原創性的醫學成就，其歷史可追溯至唐代。自1958年第1例針刺麻醉手術[3]開始，現代針刺麻醉的臨床應用與研究已經歷60余年，取得了舉世矚目的成就。近年來，針刺麻醉受到國內外的廣泛關注，其不僅可以顯著減少麻醉藥物用量，甚至可以代替麻醉藥物，并可減輕或避免麻醉藥物對人體的副作用，保護心、腦、肺等臟器；同時能降低術后不良反應發生率，具有安全性高、生理干擾低、術后恢復快、并發癥輕、后遺癥少等優點[4]，是一種安全、可靠的麻醉方法，具有良好的應用前景。目前已有許多醫院將針刺麻醉應用于臨床，并取得了滿意療效。現就針刺麻醉的臨床應用進展予以綜述。

1 針刺麻醉機制

針刺麻醉的機制主要分為中醫機制和西醫機制兩部分，其核心均是針刺鎮痛[5]，通過將毫針刺入體表特定穴位，并施加一定的刺激，達到止痛的目的。

1.1針刺鎮痛的中醫機制 中醫學認為疼痛主要分為“不通”和“不榮”兩大類。“不通則痛”指各種致病因素均可使氣機閉阻，氣滯則血凝，最終導致疼痛；“不榮則痛”指人體氣血陰陽虧虛，不能濡養臟腑和經脈，造成氣機失常而導致疼痛。“不榮”與“不通”兩者常相互影響、互為因果。針刺之所以能夠止痛，主要是因其具有“調氣”的作用，《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調而止”“用針之類，在于調氣”。《靈樞·九針十二原》中亦有“刺之要，氣至而有效”。調氣是指局部得氣和行氣以促使氣至病所，且“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣的運行正常則血行也能夠正常。針刺一方面能夠調理臟腑氣機，疏通經絡，使氣血運行通暢，臟腑經絡得到濡養，解決“不通則痛”“不榮則痛”的問題；另一方面，針灸能治神，使患者在疼痛發生時安定心神，抑制疼痛。

1.2針刺鎮痛的西醫機制 針刺鎮痛的西醫機制目前尚未完全闡明，主要包括神經機制(中樞及外周神經)、神經化學機制、分子機制3個方面。疼痛包括痛感覺、痛情緒、痛認知3個維度[6]。痛感覺是由游離的神經末梢(痛覺感受器)感受到外界刺激后產生神經沖動，并通過傳入神經傳入大腦皮質而形成。通過對針刺鎮痛神經機制的研究發現，針刺鎮痛是通過針刺穴位使針刺產生的神經沖動和痛源部位的疼痛信號傳入脊髓，然后通過脊髓的負反饋調節機制，使針刺產生的神經沖動與痛源部位的疼痛信號在脊髓水平相互作用、整合，減少或抑制沖動繼續傳入中樞神經系統，使痛覺閾值改變，達到麻醉的目的[7]。關于針刺鎮痛的神經化學機制，有研究提出，神經肽類(內源性阿片肽類)是中樞神經系統內起鎮痛作用的主要物質，主要包括腦啡肽、內啡肽等，這些物質與特異的阿片類受體結合可產生鎮痛作用[8]，但其合成和釋放均受其他神經遞質的影響。另外，針刺還可影響局部的腦活動，促使內源性阿片類物質釋放[5，7-9]。有研究發現，針刺引起的內啡肽、強啡肽釋放分別只在腦內、脊髓中發揮鎮痛作用，而腦啡肽在腦和脊髓中均可發揮鎮痛作用[10]。還有研究表明，低頻電刺激可增加內啡肽和腦啡肽釋放，高頻電刺激可促使強啡肽釋放，兩種頻率交替刺激可同時促進內啡肽、腦啡肽和強啡肽3種阿片肽釋放，從而產生較強的鎮痛效果[11]。Biella等[12]發現，針刺可激活下丘腦-邊緣系統，增加腦血流量，導致疼痛神經床上的各種神經信息失衡，進而修正疼痛感覺，提高疼痛閾值，從而緩解疼痛。王貴波等[7]認為，針刺鎮痛的分子機制可能與即刻早期基因c-Fos和c-Jun被激活有關，c-Fos和c-Jun基因激活可促進內源性鎮痛物質的生成與釋放。此外，針刺還可減少傷害性刺激時脊髓內Fos蛋白的表達，從而發揮鎮痛作用[13]。除上述3個方面的機制外，針刺鎮痛的機制也可能是以痛止痛[14]；還有學說認為，針刺得氣感抑制了手術創傷引起的疼痛[15]。

2 針刺麻醉的方式及穴位選擇

針刺麻醉應用于臨床主要包括單純針刺麻醉和針藥復合麻醉兩種方式。單純針刺麻醉避免了麻醉藥物過敏及其不良反應的發生，但其麻醉效果一般，且存在麻醉不全、肌肉松弛不足、操作費時費力等缺點，因此，目前臨床上多采用針刺麻醉復合小劑量麻醉藥物進行麻醉的方法(針藥復合麻醉)，這種麻醉方式既發揮了針刺麻醉的優越性，又可以獲得良好的鎮痛效果，減少藥物用量，減緩藥物的副作用[16]，具有廣闊的應用前景。

2.1麻醉方式 干針(手針)、電針和經皮穴位電刺激是目前臨床常用的針刺麻醉方式，3種方式各有優缺點，可根據手術需要選擇合適的干預方式。干針(手針)麻醉下手術操作時需要麻醉醫師在旁進行手法行針，其刺激強弱較難控制和評估，且需要耗費人力，不適用于長時間手術，導致其臨床應用受限。電針麻醉的優點在于其鎮痛效果好、便于標準化、不同頻率的電針產生不同的鎮痛效應。電針強度一般以患者能耐受的電流強度為準，適宜的電針強度可使正常人的痛閾和耐痛閾提高65%～180%，一般情況下，手術前需電針誘導麻醉30 min，在誘導期間可根據患者的耐受程度適當調整電流強度，一般情況下，人體的痛閾從針刺開始至升高到最大需要20～40 min，繼續刺激可以使鎮痛效果保持在較高水平，停針后痛閾可自行恢復[17]。由于手術的需求不同，電針的頻率也不盡相同，頻率較高的連續波在鎮痛、放松肌肉和緩解血管痙攣等方面效果較好[18]，但頻率一般不超過100 Hz。有研究表明，高頻(100～200 Hz)電針產生的鎮痛效應起效迅速，但無累積作用，低頻(2～4 Hz)和中頻(15～30 Hz)電針產生的鎮痛效應具有累積性，術后仍可繼續提供約1 h的鎮痛效應[19]。電針波型多采用疏密波或連續波[20]。同時，電針也存在針柄不易固定、因極化作用而導致的電流減弱、耐受等不足。經皮穴位電刺激麻醉的基本原理與電針相似，具有電流穩定、容易固定、使用方便、非侵入性的優點，臨床應用廣泛。

2.2穴位選擇 針刺麻醉通過針刺特定的穴位達到麻醉(鎮痛)的目的，不同穴位的選擇、配伍對針刺麻醉的效果有較大影響，因此，如何選擇最佳穴位及配伍是針刺麻醉技術的一個重要環節。臨床常用的針刺麻醉的選穴原則主要包括循經取穴、遠道取穴、局部取穴等[21]。循經取穴和遠道取穴主要依據“經絡所在，主治所及”的特點，選取手術部位所在經絡的穴位或與手術相關臟腑所絡屬的經穴進行針刺麻醉。局部取穴根據“腧穴所在，主治所在”的特點，在手術切口周圍局部選取穴位進行針刺麻醉。此外，還可根據解剖學和生理學等現代醫學理論，按照同神經取穴(直接刺激支配手術區的神經干)和針刺脊髓硬膜外腔等方法進行穴位的選取[22]。目前醫學界多主張根據經脈循行和經筋分布進一步優化選穴和配伍，以提高針刺麻醉的效果，同時也有利于臨床的實際應用和操作[23]。以甲狀腺手術為例，扶突穴、合谷穴是甲狀腺針刺麻醉手術中最常用的穴位，扶突穴和合谷穴均為手陽明大腸經的穴位，該經循行至鎖骨上窩時發出支脈至頸部經過手術部位，且扶突穴位于頸部外側，其下方是頸淺神經叢交點，也是臨床治療甲狀腺疾病的常用穴[24-25]。

3 針刺麻醉的臨床應用

針刺麻醉不僅可減少麻醉藥物所致的心血管方面的不良反應、減小手術時患者心率的變化、降低心肌耗氧量，間接減輕心臟負擔、降低手術風險，還能顯著降低術中或術后的不良反應發生率，同時其鎮痛效果也很顯著，是一種可行的麻醉方式[26]，目前在臨床多個科室的手術中廣泛應用。

3.1在頭面部及頸部手術中的應用 世界上第1例現代針刺麻醉手術是柯淵旋等[27]進行的扁桃體摘除術，在未注射任何麻醉藥物的情況下，醫師以針刺雙側合谷穴并行針的方式進行麻醉，成功地完成了扁桃體摘除。隨后，上海的1例扁桃體切除術也在針刺麻醉下成功完成[28]。自此，有關針刺麻醉下扁桃體摘除術的臨床研究達到高峰，在國際上也產生了一定影響。針刺麻醉下頸椎手術以頸椎前路手術為主，李紅云和董敏[29]通過觀察60例行頸椎前路手術的患者比較針刺復合頸叢麻醉與單純頸叢阻滯麻醉的效果，結果發現，針刺復合頸叢麻醉的效果優于單純頸叢阻滯麻醉。但行針刺麻醉頸椎后路手術和椎管手術的報道較少見。針刺麻醉常見于頸椎前路手術，卻少見于頸椎后路和椎管手術的原因可能與手術方式、手術安全性以及手術難易程度相關。

針刺麻醉在甲狀腺手術中的應用較早，手術時既可以保證患者清醒地配合，又能夠減少麻醉藥物用量，還可最大限度地減少手術或麻醉的相關并發癥發生[1]。高寅秋等[30]研究發現，甲狀腺針刺麻醉的手術鎮痛效果顯著優于其他部位的手術，一方面是由于常用穴位組合遵循了“氣至病所”和“經脈所過、主治所及”的中醫理論，另一方面，與其他部位手術相比，頸部手術不需要過分地牽拉肌肉，因此甲狀腺手術針刺麻醉能夠在各級醫院普遍開展。隨著手術方式和麻醉方式的發展，針刺麻醉的應用也由早期的甲狀腺切除術拓展至甲狀腺結節射頻消融術等其他手術方式，且被臨床廣泛接受[24]。

此外，潘江等[31]將針刺麻醉應用于拔牙術，結果發現，針刺麻醉與藥物麻醉的麻醉效果相當，但針刺麻醉患者的不良反應更少。蘇建軍[32]將針刺麻醉應用于鼻內鏡手術，研究不同穴位配伍對麻醉鎮痛效果的影響，結果得出，迎香穴+印堂穴針刺復合藥物麻醉的效果優于四白穴+下關穴+合谷穴+支溝穴針刺復合藥物麻醉。

3.2在胸部手術中的應用

3.2.1在肺部手術中的應用 自1960年第1例針刺麻醉下肺葉切除術[33]成功以來，隨著手術方式的改進，針刺麻醉技術越來越成熟。從20世紀60年代單純針刺麻醉下不插管手術，到20世紀80年代初針藥復合麻醉下氣管插管手術，再到目前的針藥復合麻醉下腔鏡手術，針刺麻醉在肺部手術中的應用逐漸拓展，而且在圍手術期也開始進行干預。在穴位的選擇上，肺部手術主要選用雙側后溪、支溝、內關以及合谷穴[33]。研究表明，針刺麻醉能夠有效降低圍手術期的應激反應發生率、調節肺腫瘤患者的免疫功能，并對肺臟本身具有保護作用[34]。

3.2.2在心臟手術中的應用 針刺麻醉在心臟手術中的應用涉及的手術類型主要包括二尖瓣交界分離術、心臟瓣膜置換術、體外循環心內直視手術、安裝起搏器等。周嘉等[35]經過長期的臨床實踐提出了《無氣管插管針刺復合藥物麻醉下心臟瓣膜手術的臨床應用規范》，該研究選取雙側云門、中府、列缺、內關作為刺激穴位進行電針或經皮穴位電刺激，并設立了誘導和維持兩個麻醉方案，希望將針藥復合麻醉新模式下的心內直視手術方法向全國推廣。針刺麻醉能夠使患者的心率、血壓等生命體征在術中仍維持相對穩定的水平[36-37]，因此，目前針刺麻醉在心臟手術中的應用研究仍具有旺盛的生命力和發展潛力。

3.3在腹部及其他手術中的應用 目前臨床開展的針刺麻醉下腹部手術主要包括闌尾切除術、膽囊切除術、胃大部切除術、脾切除術、疝修補術、腎移植手術等。常用的麻醉方式包括針刺-靜脈復合麻醉、針刺-局部復合麻醉、穴位注射藥物麻醉、針刺-氣體復合麻醉等[38]。針刺麻醉也可應用于婦科的宮腔鏡手術，如宮內占位性病變、宮腔粘連、子宮內膜癌等，臨床選用陰廉穴和曲泉穴作為刺激穴位進行電刺激，并結合麻醉藥物進行麻醉，取得了滿意的效果[39]。此外，針刺麻醉還可應用于人工流產、剖宮產等婦產科手術中。梁家彬等[40]對肛腸科手術中針藥復合麻醉與單純藥物麻醉的安全性和有效性進行薈萃分析，結果發現，與單純藥物麻醉相比，針藥復合麻醉的麻醉效果更好，且不良反應更少。除上述手術外，針刺麻醉還應用于乳腺手術、腹膜透析置管手術、輸尿管鏡手術、骨傷科手術以及胃腸鏡、穿刺等部分創傷性輔助檢查中。王洪南[41]通過比較84例老年患者行針刺麻醉下骨科手術后的認知功能與炎癥因子水平發現，與單純藥物麻醉的手術相比，針藥復合麻醉誘導的手術可更有效改善老年患者術后認知障礙，并抑制炎癥因子的產生，有助于老年患者的術后恢復。

3.4在圍手術期的應用 針刺麻醉已從既往單純的術中麻醉發展至目前整個圍手術期的干預。研究表明，術前針刺可顯著減輕患者的焦慮情緒，起到鎮靜的作用[42]。此外，術前針刺還可起到超前鎮痛的作用，同時可有效減輕手術引起的炎癥反應[43]。術中應用針刺麻醉可顯著減少麻醉藥物的用量，避免麻醉藥物導致的不良反應，同時還可減少術中出血量，穩定術中心率、血壓等，對機體各系統均有保護作用[44]。另外，術中針刺還能縮短患者全麻術后的蘇醒時間，具有較高的安全性，術后不良反應也較少[45]。術后針刺對于手術引起的惡心、嘔吐以及排尿、排便困難等具有相當的療效。隨著快速康復理念的發展，針刺麻醉在圍手術期的應用逐漸受到關注[46-47]。

4 小 結

隨著針刺麻醉臨床研究的不斷發展，其內涵與外延也在不斷擴展，目前的針刺麻醉不單是術中鎮痛，還囊括了整個圍手術期的干預，如術前針刺調節情志、術中針刺輔助麻醉并減少麻醉不良反應發生、術后針刺促進康復等。近年來，針刺麻醉在多家醫院的臨床科室廣泛展開，其在各種手術中的獨特優勢也已得到廣泛認可。針刺麻醉在手術中的鎮痛、鎮靜效果確切，在整個圍手術期均有較好的療效，具有藥物麻醉無法超越的優勢。但針刺麻醉的臨床應用也存在一定局限性及不足。因此，未來需要將針刺麻醉合理應用于術前、術中、術后，并形成一套系統的操作方案，使其發揮更好的臨床療效。