腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)穿骨固定技術(shù)治療TFCC損傷

李應(yīng)男 王吉人

腕三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，是一組十分重要的結(jié)構(gòu)，其中包含關(guān)節(jié)盤、半月板同系物、掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶、尺側(cè)伸腕肌腱鞘深層、尺側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺月韌帶，以及尺三角韌帶。由于TFCC較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和多重功能，在遭受外力作用時(shí)極易發(fā)生損傷，同時(shí)發(fā)生退行性病變的幾率也較高[1-2]。臨床數(shù)據(jù)顯示，TFCC損傷主要發(fā)生于中老年人、腕部過(guò)度使用，以及曾有過(guò)腕部創(chuàng)傷史的人群[3]，典型臨床癥狀包括慢性尺側(cè)腕痛、腕部無(wú)力、酸脹、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，治療時(shí)需根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇保守治療或手術(shù)治療。一般損傷程度較輕者可以行藥物內(nèi)服或外用、針灸、理療、按摩、紅外線、沖擊波等介入治療手段，若腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可用支具進(jìn)行固定治療4～6個(gè)星期，待受損韌帶形成疤痕即可完成修復(fù)，同時(shí)配合口服抗炎藥物、局部封閉等治療措施；若損傷程度較為嚴(yán)重，且合并肢體功能障礙，則建議行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可同時(shí)用于診斷和治療，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)可以通過(guò)監(jiān)視器詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的具體病變情況，全面清理、固定、修補(bǔ)病損部位。參與本次研究的所有患者均采取關(guān)節(jié)鏡下治療，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年9月本院收治的35例TFCC損傷（I B型）患者作為研究對(duì)象，其中包括男性20例、女性15例，年齡24～72歲，平均年齡（40.28±6.36）歲；左側(cè)發(fā)病13例、右側(cè)發(fā)病22例；均為創(chuàng)傷引起。本研已通過(guò)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，35例患者均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）35例研究對(duì)象經(jīng)MRI檢查[4]，均符合TFCC損傷I B型；（2）臨床資料完整，且全程配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TFCC損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不屬于I B型；（2）伴有嚴(yán)重心肺功能障礙者；（3）麻醉或手術(shù)禁忌者；（4）中途退出者。

1.2 方法

35例患者均行腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)穿骨固定技術(shù)治療：（1）術(shù)前，向患者講解本次手術(shù)的目的、重要性，以及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；檢查相關(guān)設(shè)備是否可以正常使用；（2）局麻或全麻均可，患者取平臥位，術(shù)側(cè)上臂外展90°固定手指，術(shù)區(qū)標(biāo)識(shí)；（3）注射適量生理鹽水填充關(guān)節(jié)腔；首個(gè)入路為3～4，后在關(guān)節(jié)鏡下建立入路4～5，切口長(zhǎng)度均為3 mm左右；（4）置入關(guān)節(jié)鏡，并仔細(xì)探查病變情況；（5）清除增生的滑膜以及受損韌帶無(wú)活性部分，充分暴露術(shù)野；（6）完成清創(chuàng)后，對(duì)TFCC損傷部分進(jìn)行縫合、固定；（7）術(shù)后予以腕關(guān)節(jié)固定制動(dòng)，冰敷患肢局部2～3 d；術(shù)后第1 d開(kāi)始手指屈伸訓(xùn)練；術(shù)后2周左右傷口愈合、拆線；術(shù)后6周開(kāi)始安排功能康復(fù)訓(xùn)練，從被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后10～12周基本恢復(fù)正常生活；術(shù)后半年左右可進(jìn)行體育活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用VAS疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)35例患者術(shù)前術(shù)后疼痛情況及腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；（2）腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90分屬于優(yōu)，80分≤評(píng)分＜90分屬于良，60分≤評(píng)分＜80分屬于可，其他分?jǐn)?shù)屬于差；優(yōu)良率=（總例數(shù)-可例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）觀察、隨訪、記錄術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分

患者術(shù)前評(píng)分分別為（6.64±1.02）分、（53.72±10.38）分，術(shù)后分別為（4.39±0.76）分、（86.39±8.16）分，數(shù)據(jù)顯示疼痛程度明顯下降、腕關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.000）；詳見(jiàn)表1。

2.2 腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率

根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，35例患者中有21例評(píng)分≥90分、12例評(píng)分在80～90分之間（不含90分）、2例評(píng)分在60～80分之間（不含80分），0例評(píng)分＜60分，優(yōu)良率為94.29%；詳見(jiàn)表2。

3 討論

人體腕關(guān)節(jié)由橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)四部分組成，各組骨與骨之間依靠骨間韌帶和軟骨盤連接。TFCC的主要功能是覆蓋尺骨頭，吸收部分負(fù)荷，形成尺骨、橈骨遠(yuǎn)端牢固的彈性連接，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及腕關(guān)節(jié)尺側(cè)支撐[5-6]。TFCC損傷大致分為創(chuàng)傷性和退行性變化性[7]；創(chuàng)傷性TFCC又分為：（1）I A型：TFCC水平部撕裂或穿孔，即關(guān)節(jié)盤中央部分孤立的損傷；（2）I B型：TFCC從尺骨莖突的止點(diǎn)上撕脫，可伴有或不伴尺骨莖突骨折，即TFCC外周撕裂；（3）I C型：TFCC周邊部分撕裂，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定；（4）I D型：TFCC從橈骨附著緣上撕脫，伴有或不伴乙狀切跡骨折。退行性TFCC損傷又分為：（1）II A型：TFCC水平部分或近側(cè)軟骨面出現(xiàn)磨損，但無(wú)穿孔；（2）II B型：TFCC水平部分發(fā)生磨損，并伴有月骨的尺骨面或尺頭的橈側(cè)面磨損或軟骨軟化；（3）II C型：TFCC水平部分進(jìn)一步退化后出現(xiàn)穿孔，位于TFCC乏血管區(qū)，多為卵圓形；（4）II D型：TFCC水平部分發(fā)生穿孔，月骨和尺骨頭關(guān)節(jié)面有退行性病變并伴有月三角韌帶斷裂等損傷；（5）II E型：尺腕關(guān)節(jié)可見(jiàn)退行性病變，TFCC水平部分通常缺如、月三角骨間韌帶完全撕裂，進(jìn)入TFCC尺骨撞擊癥的最后階段。大多數(shù)患者因腕尺側(cè)疼痛、彈響，或活動(dòng)受限前往醫(yī)院就診，其中尺骨頭凹處壓痛對(duì)診斷尺骨頭凹不連續(xù)或尺三角韌帶撕裂的敏感性和特異性均較高，分別為95%、86%[8]；擠壓試驗(yàn)可能為陽(yáng)性，應(yīng)在前臂旋前和旋后位檢查遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并確定尺骨頭的鋼琴鍵征是否為陽(yáng)性；若合并月三角韌帶撕裂，則伴有局部壓痛及月三角剪切試驗(yàn)陽(yáng)性。除了上述診斷手法，所有疑似TFCC損傷患者均應(yīng)接受影像學(xué)檢查，如X線、CT、MRI；X線檢查需取前后位和側(cè)位，同時(shí)拍攝旋前握拳位，從而判斷尺骨受損情況，如尺骨莖突骨折、關(guān)節(jié)切跡骨折、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等；CT關(guān)節(jié)造影對(duì)診斷中央型撕裂的敏感性相對(duì)較高，但對(duì)外周型撕裂的診斷準(zhǔn)確率則相對(duì)較低；MRI可以一定程度上提高診斷率，但最終的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為關(guān)節(jié)鏡。本次研究對(duì)象經(jīng)MRI診斷，均屬于創(chuàng)傷性TFCC損傷中的I B型（與關(guān)節(jié)鏡診斷相符），心肺功能等方面均滿足腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療條件。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分（分， ±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分（分， ±s）

TFCC 例數(shù) VAS Cooney術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后IB型 35 6．64±1．02 4．39±0．76 53．72±10．38 86．39±8．16 t值 - 10．464 14．638 P值 - 0．000 0．000

表2 腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性決定了其臨床診斷及治療的難度，而腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為治療腕關(guān)節(jié)疾病提供了一個(gè)新的，更為有效的手段。腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，特別是TFCC損傷，多見(jiàn)于摔倒時(shí)手掌撐地，或其他旋轉(zhuǎn)暴力及牽張暴力；嚴(yán)重的TFCC損傷可導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于TFCC損傷或下尺橈關(guān)節(jié)脫位均有較好的治療效果，該技術(shù)從腕部微創(chuàng)小切口置入迷你高清攝像頭，大部分情況下可通過(guò)這個(gè)攝像頭在清晰的視野下觀察關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，以及TFCC的具體情況，從而做出準(zhǔn)確的診斷，可作為臨床診斷并確定治療方案的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外，腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還可以通過(guò)多個(gè)小切口進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)損傷結(jié)構(gòu)的修復(fù)，從而避免常規(guī)切口手術(shù)對(duì)患者腕關(guān)節(jié)周圍組織造成不必要的破壞[9-10]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括：（1）切口小而美觀，不超過(guò)0.5 cm的微創(chuàng)切口不僅可以導(dǎo)入關(guān)機(jī)鏡或操作器械進(jìn)行診斷和治療，還可以確保腕關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織免受影響，并且不會(huì)留下明顯的手術(shù)疤痕。（2）術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后固定及住院時(shí)間均較短，可以減少治療成本，提升患者治療信心，便于盡早開(kāi)展功能康復(fù)訓(xùn)練，從而獲得較為理想的治療效果[11-12]。本次研究結(jié)果顯示：（1）35例研究對(duì)象均順利完成關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，且術(shù)后愈合較快，并未發(fā)生各種并發(fā)癥。（2）疼痛程度及腕關(guān)節(jié)功能方面，患者術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.000），說(shuō)明經(jīng)過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)穿骨固定技術(shù)治療，患者疼痛程度明顯下降、腕關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)。（3）腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：優(yōu)21例、良12例、可2例，差0例，優(yōu)良率為94.29%；以上數(shù)據(jù)充分說(shuō)明TFCC損傷可以采用腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，可行性及安全性均較高。趙加松等[12]研究方向與本研一致，亦得出相同結(jié)論：共計(jì)12例研究對(duì)象，均為I B型TFCC損傷，經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯上升（P=0.000），疼痛評(píng)分明顯下降（P=0.000），且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，再次證明腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療TFCC損傷可以獲得較為滿意的臨床療效。

綜上所述，采用腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)穿骨固定術(shù)治療TFCC損傷，療效確切、風(fēng)險(xiǎn)較低，患者腕關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)情況均較為理想。