不同人工半髖關(guān)節(jié)治療高齡股骨頸骨折臨床分析

王嘉鵬 白晉平 劉平 林霞

中國國家統(tǒng)計(jì)局定義75歲以上的老人為高齡老人，隨著社會(huì)步入老齡化，高齡患者股骨頸骨折的比例呈不斷上升的趨勢，采用內(nèi)固定治療及保守治療難以取得理想的治療效果。高齡股骨頸骨折發(fā)生的因素較多，患者年齡高、骨質(zhì)疏松、外力作用等影響下容易發(fā)生股骨頸骨折。而目前對(duì)于高齡股骨頸骨折的治療，一般是采取內(nèi)固定手術(shù)治療、非手術(shù)治療以及置換術(shù)治療等，上述方法對(duì)高齡股骨頸骨折有一定效果[1]。既往臨床治療中均認(rèn)為高齡老年人采用骨水泥型假體治療效果更佳，隨著臨床病例的增多，目前也出現(xiàn)了使用遠(yuǎn)端固定型生物假體對(duì)該疾病進(jìn)行治療。文章對(duì)高齡患者兩種人工半髖關(guān)節(jié)置換方式及療效進(jìn)行比較，為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2018年3月180例行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡股骨頸骨折患者（排除術(shù)后1年內(nèi)自然死亡患者）為研究對(duì)象，以上患者均為Gardan I～I(xiàn)V型骨折，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用假體類型分為A組（應(yīng)用骨水泥型半髖假體，90例）和B組（應(yīng)用遠(yuǎn)端固定生物型半髖假體，90例）。其中A組男性39例，女性51例；B組男性37例，女性53例，A組年齡75～93歲，平均（81.42±3.76）歲，B組年齡74～91歲，平均（80.77±2.86）歲，兩組患肢分布隨機(jī)，總計(jì)左側(cè)108例，右側(cè)72例。患者入院時(shí)間A組（2.29±0.53）d，B組（2.64±0.96）d，患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前半小時(shí)給予廣譜抗生素，術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，采用外側(cè)入路，部分切開臀中肌及其止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后暴露股骨頭，切斷股骨頸并去除股骨頭，清除與髖臼相鄰的關(guān)節(jié)盂唇和骨贅，給予擴(kuò)髓。A組患者進(jìn)行骨水泥型假體植入、B組進(jìn)行生物型遠(yuǎn)端固定假體植入，而后行關(guān)節(jié)復(fù)位、縫合關(guān)節(jié)囊、臀中肌及止點(diǎn)，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后常規(guī)放置引流管、關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)給予1次的抗生素治療，術(shù)后6 h給予抗凝治療，常規(guī)1～2 d拔除引流管，根據(jù)情況下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的在院臨床治療情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血壓變化，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、置換后開始活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、臀部壓瘡、水電解質(zhì)失衡、尿路感染發(fā)生率、臨床死亡）、術(shù)后假體翻修率；比較兩組患者術(shù)后第3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

表1結(jié)果顯示，B組90例患者的平均手術(shù)時(shí)間（67.67± 7.81）min顯著短于A組90例患者平均手術(shù)時(shí)間（84.50± 9.22）min（P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組90例患者平均術(shù)中出血量（167.68±6.62）mL與B組90例患者的平均術(shù)中失血量（164.28±12.61）mL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；A組90例患者平均術(shù)中收縮壓（95.84±9.12）mmHg與B組90例患者平均術(shù)中收縮壓（54.35±6.62）mmHg比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；A組90例患者平均術(shù)中舒張壓（70.36±7.21）mmHg與B組90例患者平均術(shù)中舒張壓（35.16±8.26）mmHg比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 術(shù)后情況比較

表2結(jié)果顯示，B組90例患者術(shù)后平均出血量（421.33± 55.88）mL明顯高于A組90例患者術(shù)后平均出血量（297.58± 28.61）mL（P=0.000，P＜0.01）；置換后開始活動(dòng)時(shí)間兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組90例患者術(shù)后并發(fā)癥17例（18.9%）與A組90例患者術(shù)后并發(fā)癥26例（28.9%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后假體翻修率兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后Harris評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示，A組90例患者與B組90例患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨頸骨折在老年人骨折中發(fā)生率較高，此類骨折單純內(nèi)固定效果較差，保守牽引治療中常并發(fā)肺炎、尿路感染、心腦血管、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至引起患者死亡，在高齡老年人中被稱為人生最后一次骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有效直接重建患者髖關(guān)節(jié)，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)并有效的預(yù)防臥床并發(fā)癥。

既往針對(duì)于高齡患者優(yōu)先考慮給予患者進(jìn)行骨水泥型假體置換，且部分學(xué)者認(rèn)為可給予患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換[3]，但高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受能力較差，半髖關(guān)節(jié)比較全髖關(guān)節(jié)置換具有時(shí)間短，術(shù)后失血量相對(duì)少的特點(diǎn)，且高齡老年人活動(dòng)范圍及活動(dòng)強(qiáng)度較小，使用半髖關(guān)節(jié)置換治療即可完成高齡患者日常生活需要[4]，有報(bào)道表明[5-6]，治療老年患者的股骨頸骨折，人工股骨頭置換術(shù)的療效并不亞于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

以往觀念是70歲以上高齡患者行骨水泥型假體治療，但隨著骨水泥在臨床應(yīng)用的增加，其并發(fā)癥也受到了廣泛的重視，術(shù)中植入骨水泥過程中，可出現(xiàn)一過性心律失常、心搏驟停、血壓急劇下降、低氧血癥、心肌梗死、凝血功能障礙、肺栓塞等一系列臨床表現(xiàn)（骨水泥植入綜合征或骨水泥毒反應(yīng)），為避免這些癥狀，麻醉師常先將患者血壓調(diào)高，而老年人循環(huán)容積儲(chǔ)存功能較差，血管順應(yīng)性較差，植入骨水泥時(shí)因骨水泥毒反應(yīng)或栓塞導(dǎo)致短期內(nèi)血壓及血氧迅速波動(dòng)，文獻(xiàn)表明[7]證實(shí)骨水泥型假體在術(shù)后早期死亡率更高，可達(dá)到2.3%～4.0%，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后患者術(shù)后出現(xiàn)POCD（老年人術(shù)后急性精神障礙）與骨水泥植入有關(guān)，這種骨水泥植入綜合征在很大程度上加重了手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性[8]。由于多數(shù)老年人多存在骨質(zhì)疏松癥，既往認(rèn)為生物型假體在植入之后，初始穩(wěn)定性差，生物型假體容易造成假體微動(dòng)[9]，甚至進(jìn)行性下沉不利于患者術(shù)后早期活動(dòng)及康復(fù)，且與人工股骨頭置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折手術(shù)時(shí)間及出血量較高，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳[10]。但是目前生物型遠(yuǎn)端假體越來越多的應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)周圍骨折中[11]，患者即使70歲以上高齡，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，進(jìn)行遠(yuǎn)端固定型生物型半髖關(guān)節(jié)置換，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。該假體初始固定階段由假體和骨床緊密壓配提供，并可達(dá)到股骨近端及峽部，增加了假體與股骨腔的接觸面積和界面長度，具有髓內(nèi)固定作用，把應(yīng)力從假體近端分散到股骨遠(yuǎn)端，避免近端應(yīng)力集中，同時(shí)達(dá)到了二次壓配，保證初始穩(wěn)定的牢固性[13]。該遠(yuǎn)端固定假體全長都有表面微孔的假體，在假體與髓腔緊密相配的基礎(chǔ)上，繼發(fā)固定階段骨骼借助其骨小梁生長骨化的生物固有特性，有助于骨長入，進(jìn)一步增加了假體穩(wěn)定性，減少了假體柄松動(dòng)及下沉的風(fēng)險(xiǎn)。在針對(duì)骨質(zhì)疏松患者施行人工股骨頭置換術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)股骨的質(zhì)量、股骨髓腔的大小，綜合考慮到假體形態(tài)等因素[14]，不應(yīng)只局限于骨水泥型假體的選用。通過雙能X線BMD儀原理測得假體置換術(shù)后股骨側(cè)假體近端松質(zhì)骨的骨吸收及骨丟失雖然明顯，但是遠(yuǎn)端密質(zhì)骨的失骨量相對(duì)較少，可以提供長期穩(wěn)定性[15]。而骨水泥假體在松動(dòng)時(shí)骨溶解量較大，而應(yīng)用生物型人工關(guān)節(jié)，能更好保存患者骨量，有益于二次翻修，同時(shí)也避免了骨水泥導(dǎo)致的毒副作用。而老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療盡管創(chuàng)傷更大、時(shí)間更長，但術(shù)后并發(fā)癥少，且有助于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有更高應(yīng)用價(jià)值[16]。

表1 術(shù)中患者臨床情況的比較 （±s）

表1 術(shù)中患者臨床情況的比較 （±s）

注：與A組比較，*P＜0．05，**P＜0．001。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中收縮壓（mmHg） 術(shù)中舒張壓（mmHg）A組（n=90） 84．50±9．22 167．68±6．62 95．84±9．12 70．36±7．21 B組（n=90） 67．67±7．81** 164．28±12．61* 54．35±6．62** 35．16±8．26**t值 13．214 2．265 34．927 30．457 P值 0．000 0．025 0．000 0．000

表2 術(shù)后患者臨床情況的比較

表3 術(shù)后180例患者治療前后 Harris 評(píng)分比較（分，±s）

表3 術(shù)后180例患者治療前后 Harris 評(píng)分比較（分，±s）

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A組（n=90） 73．66±3．42 86．82±4．72 87．02±5．87 B組（n=90） 75．90±3．19 86．03±7．19 85．95±5．94 t值 4．544 0．871 1．216 P值 0．000 0．385 0．226

本組病例中：B組手術(shù)時(shí)間明顯低于A組，這與假體固定方式有關(guān)，更短的手術(shù)時(shí)間可有效減少高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，兩組在術(shù)中出血量基本相同，術(shù)中骨水泥假體植入時(shí)血壓急劇降低，考慮與骨水泥毒副反應(yīng)及小顆粒水泥進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)，極大的增加了高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然本組報(bào)道中，患者術(shù)后并發(fā)癥雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)量上可看出A組仍高于B組，而且A組并發(fā)癥中包括死亡患者，對(duì)于該疾病治療產(chǎn)生了較為不利的影響。術(shù)后生物組出血量比較水泥組多，此類隱性出血與假體固定方式有關(guān)。兩組患者術(shù)后下地時(shí)間相同，均可盡早下地活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均有翻修患者，因隨訪時(shí)間較少，無法對(duì)術(shù)后翻修進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

回顧分析也存在一定的局限性：（1）選取患者數(shù)量較少；（2）術(shù)前患者基礎(chǔ)內(nèi)科疾病分析不足；（3）隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期翻修率未能進(jìn)行有效比較；（4）未能有效復(fù)查患者術(shù)后各個(gè)時(shí)期的骨密度改變。但就目前兩組患者看，骨水泥型假體和遠(yuǎn)端固定型生物型假體都可使患者減少臥床時(shí)間及疼痛，早期下地進(jìn)行功能練習(xí)，避免臥床并發(fā)癥，但遠(yuǎn)端固定型生物假體具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)中血壓度波動(dòng)小的特點(diǎn)，同時(shí)可以避免骨水泥反應(yīng)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。

綜上所述，對(duì)于高齡股骨頸骨折患者采取遠(yuǎn)端穩(wěn)定生物型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為理想的治療方式。