病案首頁監測軟件對提升病案首頁質量的應用價值

張婉萍 黃瓊 何小文

病案首頁作為原始資料，不僅關系著疾病分類，而且與醫院統計有關，是病歷核心和關鍵內容的體現。近些年，隨著信息化技術進步，醫院及相關部門也越來越注重病案首頁數據的應用，這也對病案首頁數據質量的要求提高[1]。醫院統計部門不僅要求查詢速度快，而且需要對數據進行深入挖掘，并經過精準分析得到科學結論，這樣才能為醫院臨床工作服務。病案首頁質量不僅與醫院質量管理相關，同時也關系著績效管理、等級醫院評審，另外醫療付費、重點專科申報等也與病案首頁質量相關[2]。在信息化發達的時代背景下，只有不斷提高病案首頁質量，才能與醫院發展的要求相適應，滿足上級各主管部門要求[3]。因此為使病案首頁質量得到提升，醫院可以與歷史經驗相結合，并根據相關文件，對病案首頁校驗規則體系進行完善，基于此研發病案首頁監測軟件。同時利用這一軟件，改變了病案首頁信息加工流程，使加工效率提高，病案首頁質量得到改善。本次研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別從2019年1—10月以及2020年1—10月收集病案首頁數據，并將其導入病案首頁監測軟件，對照分析兩個時間段病案首頁差錯狀況，對病案首頁質量提升情況進行評價。

1.2 方法

利用Python語言開發病案首頁監測軟件，涉及到3大類內容，一是首頁完整性，二是首頁規范性，三是首頁邏輯性，審核條件共計108條。在設定校驗標準上，不僅與醫院病案首頁質量控制實際情況相結合，重點關注常見錯誤問題，同時以各項規范和要求為依據，如《住院病案首頁數據填寫質量規范》《全國三級公立醫院績效考核病案首頁數據對接接口標準》《住院病案首頁部分項目填寫說明》《住院病案首頁數據管理與控制指標》[4]。

1.3 觀察指標

（1）兩個時間段病案差錯率；（2）首頁完整性錯誤率；（3）首頁規范性錯誤率；（4）首頁邏輯性錯誤率。

1.4 統計學方法

本次研究所涉及到的數據信息均通過SPSS 17.0（統計學軟件）予以分析，其中包括兩種資料信息，一種是計量資料，另一種為計數資料，前者按照（±s）方式展示，并利用t檢驗，后者則按照（n，%）方式展示，檢驗方式為χ2檢驗，以檢驗結果P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩個時間段病案錯誤問題分析

2019年1—10月收集的50 000份病案中，2 825份存在差錯問題，差錯率為5.65%；2020年1—10月收集的50 000份病案中，1 335份存在差錯問題，差錯率為2.67%；2020年1—10月病案差錯率低于2019年1—10月，P＜0.05。

2.2 首頁完整性錯誤分析

從完整性方面來看，主要涉及到與聯系人姓名、電話、地址等內容，其中2019年1—10月714份病案存在完整性錯誤，2020年1—10月265份病案存在完整性錯誤，2020年1—10月病案完整性錯誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見表1。

表1 首頁完整性錯誤分析 [份（%）]

2.3 首頁規范性錯誤分析

從規范性方面來看，主要涉及到非標準編碼、編碼與名稱不一致，其中2019年1—10月952份病案存在規范性錯誤，2020年1—10月350份病案存在規范性錯誤，2020年1—10月病案規范性錯誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見表2。

表2 首頁規范性錯誤分析 [份（%）]

表3 首頁邏輯性錯誤分析 [份（%）]

2.4 首頁邏輯性錯誤分析

從邏輯性方面來看，主要涉及到身份證、其他診療基本信息校驗、診斷情況校驗等方面，其中2019年1—10月1 159份病案存在邏輯性錯誤，2020年1—10月720份病案存在邏輯性錯誤，2020年1—10月病案邏輯性錯誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見表3。

3 討論

當前，病案首頁質量主要受到兩方面因素影響，一是信息化程度不足，二是標準化程度不足。其中信息化指的是醫院通過信息化高度集成平臺，將各個業務系統內信息進行匯總并整合到病案首頁中[5]。當前，醫院缺乏完整且統一的數據交互平臺，大部分病案首頁信息均由人工填寫，病案首頁錄入率低，差錯率也高[6]。標準化程度直接影響病案首頁質量的提升。標準化指的是在各種業務系統應用過程中，需要根據通用數據字典對字段值填寫進行限制和規范。標準化主要涉及到兩個方面，一是醫院相關應用系統信息標準化，二是病案首頁信息標準。信息化是以標準化為基礎，而標準化對信息化建議有促進作用[7]。

本次研究顯示，2020年1—10月病案首頁總體錯誤率明顯低于2019年1—10月，同時病案首頁完整性錯誤率、規范性錯誤率以及邏輯性錯誤率也明顯低于2019年1—10月，由此可見病案首頁監測軟件的應用，可以提高首頁質量。

病案首頁完整性指的是必填項應逐一填寫，不可空缺，若無內容可填則需要用“-”表示[8]。在病案首頁監測軟件中，涉及到74個病案首頁必填項，共計4大類。而在病案首頁必填項中聯系人姓名、電話以及地址方面的錯誤比較集中，這主要是因為醫務人員工作不細致而導致[9]。在使用病案首頁監測軟件之后，經過一段時間的質量控制，醫師及編碼人員也越來越注重必填項的遺漏問題，在病案首頁日常填寫過程中注意查缺補漏，因此可以有效降低完整性錯誤。

病案首頁規范性是對病案首頁編碼是否與國家標準編碼庫要求相符的檢驗。病案首頁監測軟件設定5個項目，錯誤集中在非標準編碼、編碼與名稱不一致2個項目中。非標準編碼錯誤以錯碼或短碼為主，因電子病歷系統與病案首頁系統所用編碼庫不同而導致，因此在兩者對接取數過程中，非標準編碼進入病案首頁系統中，這一情況很難經過人工識別，而且在日常工作中也很難及時糾正，所以容易出現錯誤問題[10]。要想使這一問題的徹底解決，則需要對電子病歷編碼庫進行更換。另外編碼與名稱不一致的錯誤問題主要是因醫師在病案首頁診斷填寫過程中未找到正確編碼而用其他編碼替代，手動將中文名稱修改成所需名稱。而編碼員在工作中未對編碼進行仔細核對而導致[11]。通過落實病案首頁監測軟件，這一問題引起編碼員重視，日常工作中仔細核對診斷及操作內容，并整理匯總疑難編碼，定期進入科室開展編碼培訓，對疑難編碼進行重點講解，使編碼與名稱不一致問題得到妥善處理。

病案首頁邏輯性通常是在項目間取值矛盾或項目異常值檢驗中發現填寫錯誤。病案首頁監測軟件設定審核條件共計35個，其中錯誤集中在身份證、其他診療基本信息校驗、診斷情況校驗等方面，并在邏輯審核條件設定過程中，以錯誤屬性特征為依據進行，設置了核查項以及必改項，這主要是因為可能存在填寫錯誤問題，也可能存在特殊情況[12-13]。其中核查項主要是以醫療業務規律為依據進行設定，開展符合性檢查即可。身份證號碼作為患者識別的準確標識，因此信息共享平臺、信息集中平臺的建立均需要以患者信息為依據。在病案首頁監測軟件落實之后，降低身份證信息錯誤率。除此之外，醫院還可以通過信息化方式處理這一問題，如交互式醫院信息平臺的建立，通過該平臺可以在患者入院時通過身份證信息獲取其電子病歷內容，以此來避免邏輯性錯誤。

綜上所述，通過病案首頁監測軟件，可以使病案首頁質量得到提升，提高病案完整性、規范性以及邏輯性。