頸部副神經節瘤、心臟副神經節瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤：一場與高兒茶酚胺血癥的較量

孫 娟，劉劍州，文 進，李漢忠，紀志剛，董德鑫，葉子興，苗 齊，童安莉，黃宇光，隆 云

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1基本外科 2心外科 3泌尿外科 4內分泌科 5麻醉科 6重癥醫學科，北京 100730

1 病歷簡介

患者男性，51歲，主訴“血壓升高20年”。

1.1 現病史

2000年，患者于外院體檢時發現血壓升高[150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，否認心悸、體位性低血壓、大汗，當地醫院予口服纈沙坦80 mg，每天1次。此后自述血壓波動于(120～150)/(80～95)mm Hg，情緒激動時出現頭暈、血壓升高(最高為180/100 mm Hg)，無頭痛、意識喪失、天旋地轉感，安靜休息后可緩解。2019年6月，患者無明顯誘因出現左頸部針刺感，低頭或吞咽時加重，于當地醫院就診，查頸動脈計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)提示左頸總動脈分叉處占位，邊界欠清，大小約2.3 cm×2.1 cm(圖1)，診斷為“頸部副神經節瘤”。2020年1月3日，患者于外院行左頸部副神經節瘤切除手術。術后病理：副神經節瘤，中分化，大小約2.7 cm×2.1 cm×1.6 cm；神經侵犯(+)；可疑脈管瘤栓；未見頸部淋巴結轉移(0/2)；Ki-67指數為10%；免疫組化：嗜鉻粒蛋白(chromogranin，CgA)(+)、突觸小泡蛋白(synaptophysin，Syn)(+)、CD56(+)。自述手術期間血壓平穩。

圖1 患者頸動脈計算機體層血管成像示左頸總動脈分叉處占位，大小約2.3 cm×2.1 cm (2019年10月19日，箭頭)

2020年2月4日，患者復查PET/CT示心包區(升主動脈與主肺動脈之間)可見高代謝占位，大小約3.0 cm×2.8 cm，最大標準攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)為14.6；腹膜后可見高代謝結節，直徑約1.1 cm，SUVmax為8.9；右腎上腺可見高代謝結節，直徑約1.8 cm，SUVmax為20.0。2020年2月7日，查血腎上腺素(epinephrine，E)47.73 ng/L，去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)1002.09 ng/L(正常值：0～600.00 ng/L)，多巴胺(dopamine，DA)92.20 ng/L，外院診斷為“嗜鉻細胞瘤、副神經節瘤、多發轉移(心包、右腎上腺、腹膜后)”?；颊哂?020年2月10日、3月7日分別行第1、2療程TP方案化療，具體方法：第1天靜脈輸注紫杉醇240 mg、奈達鉑60 mg；第2天靜脈輸注奈達鉑60 mg。其后5個月，因新型冠狀病毒肺炎疫情患者未規律隨診及監測血壓。

2020年8月5日，患者隨診于青島市中心醫院，復查腹部增強CT提示右腎上腺占位，大小約1.5 cm ×1.8 cm，邊界尚清，考慮副神經節瘤可能性大；腹膜后T11下緣及L3上緣水平可見高代謝結節，大小約1.1 cm，SUVmax為8.9，外院考慮化療效果欠佳，建議上級醫院就診。

2020年8月20日，患者就診于北京協和醫院內分泌科門診。查血3-甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine，NMN)2.95 nmo1/L，3-甲氧基腎上腺素(metanephrine，MN)0.12 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺(尿量1200 mL)：NE 5.16 μg，E 0.67 μg，DA 25.78 μg。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)評估：腎素活性1.20 μg/(L·h)，血管緊張素Ⅱ 62.9 ng/L，醛固酮(立位)127.2 ng/L；促腎上腺皮質激素33.6 ng/L，血總皮質醇180.0 μg/L；24 h尿游離皮質醇(尿量1400 mL)67.8 μg。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素1.44 mU/L，游離四碘甲狀腺原氨酸13.2 ng/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.37 ng/L。2020年8月28日，生長抑素受體顯像示升主動脈近段前方可見放射性攝取異常增高的軟組織團塊，大小約3.1 cm×2.1 cm，符合副神經節瘤；右腎上腺可見稍低密度結節，大小約1.8 cm×1.5 cm，放射性攝取稍增高，不除外嗜鉻細胞瘤可能，建議腎上腺髓質顯像；余生長抑素受體顯像未見異常。2020年9月3日，131I-間碘芐胍顯像示升主動脈近段前方腫塊生長抑素受體高表達，符合副神經節瘤；右腎上腺結節輕度表達，不除外嗜鉻細胞瘤可能。心肌酶譜正常；超聲心動圖示心包內占位，位于主動脈根部與右心室流出道及主肺動脈間，大小約3.6 cm×2.2 cm，心臟收縮及舒張功能正常。患者否認頭痛、心悸、大汗、頭暈、面色蒼白、胸悶、胸痛、肢端發涼、震顫等。為進一步診治心臟占位，遂于2020年9月17日收住我院心外科。

自發病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，出汗較多，體質量未見明顯變化。

1.2 既往史

患者健康狀況一般，高血壓病史20年。2005年，于跌倒后出現背痛，外院診斷為“胸12椎體壓縮性骨折”(未見病歷資料)，未行進一步治療。否認冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大手術、外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。

1.3 個人史、婚育史及家族史

個人史：生于原籍，無外地久居史；否認疫區、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質接觸史；否認吸煙史；飲酒20年，每天2～3兩白酒，已戒酒2個月?；橛罚哼m齡婚育，配偶及1子均體健。家族史：父母有高血壓患病史，具體不詳；父親因直腸癌去世。

1.4 入院查體

體溫：35.8 ℃，呼吸頻率：18次/min，血壓(右上肢)：臥位136/72 mm Hg，立位108/45 mm Hg，心率：臥位72次/min，立位95次/min，體質量指數 24.8 kg/m2。頸靜脈無怒張，右側血管可聞及血管雜音，左頸部可見手術疤痕。胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心前區無隆起及凹陷，心界正常，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。周圍血管征(-)。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/min，肝脾肋下、劍突下未觸及，麥氏點、雙側輸尿管走行區無壓痛，Murphy征(-)。

1.5 診療經過

患者入院后完善相關檢查，復查血NMN 4.07 nmo1/L↑，MN 0.13 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺(尿量2100 mL)：NE 161.18 μg↑，E 2.91 μg，DA 260.37 μg；神經元特異性烯醇化酶：15.9 μg/L；糖化血紅蛋白5.2%；冠狀動脈CTA示主動脈、主肺動脈間至右心耳、右心室流出道間可見片狀軟組織密度影，大小約3.2 cm×2.7 cm，增強掃描可見明顯強化，強化欠均勻，病變與右冠狀動脈近段關系密切，周圍多發迂曲增粗血管影，以前降支、右冠狀動脈來源為主，副神經節瘤可能性大(圖2)。頸動脈、椎動脈超聲示：右頸總動脈中段管壁見中等回聲，最厚處約0.24 cm；右頸總動脈分叉處上方頸內外動脈起始段見低回聲，大小約0.8 cm×0.7 cm×0.5 cm，邊界清；彩色多普勒血流顯像：可見穿入血流信號。超聲診斷示：左頸部副神經節瘤術后，未見左頸外動脈，右頸總動脈分叉處上方可見實性結節，需除外頸部副神經節瘤。

圖2 患者冠狀動脈計算機體層血管成像示主動脈、主肺動脈間至右心耳、右心室流出道間可見大小約3.2 cm×2.7 cm 的片狀軟組織密度影(2020年9月22日，箭頭)

2 第一次多學科討論

為進一步明確診斷和治療方案，于2020年9月22日開展第一次多學科討論。

2.1 心內科

患者中年男性，擬行心臟副神經節瘤切除術?；颊吣壳靶墓δ?級，無絕對手術禁忌證；圍術期應監測血壓、心率、容量狀態等；請重癥醫學科、內分泌科會診，協助患者術后管理。

2.2 內分泌科

2.2.1 2020年9月22日第一次會診

患者高血壓20年，規律服用降壓藥，血壓控制平穩。2020年9月17日開始酚芐明治療，每次 5 mg，每天3次，同時聯合纈沙坦80 ng，每天1次。目前血壓(140～150)/90 mm Hg，心率70次/min，無明顯體位性低血壓，近1周體質量增加2 kg。

建議：(1)繼續酚芐明治療，增加劑量至 10 mg，每天2次，3～5天后加量至10 mg，每天3次。根據血壓停用纈沙坦，監測臥/立位血壓、心率，注意體位性低血壓。術前準備時間為3～4周。(2)囑患者高鈉飲食，多飲水，每周測體質量，復查血常規。(3)建議行68Ga-DATATATE-PET/CT檢查，以進一步排除轉移。(4)該患者存在多發病灶，需考慮遺傳性嗜鉻細胞瘤的可能，應行基因檢測。(5)請泌尿外科會診。

2.2.2 2020年10月10日第二次會診

患者于2020年9月17日開始加用酚芐明治療(每次5 mg，每天3次)，9月22日加量至10 mg(每天2次)，9月26日加量至10 mg(每天3次)，并停用纈沙坦，9月30日加量至20 mg(每天2次)，10月4日加量至20 mg(每天3次)至今。監測臥位血壓(150～152)/(74～77)mm Hg，心率70～72次/min，立位血壓(127～146)/(60～65)mm Hg，心率92次/min?；颊唧w質量增加約2.5 kg，體位變化后偶爾出現頭暈，無發作性頭痛、心悸、大汗等。

建議：(1)增加入量，每日入量大于3000 mL；高鈉高蛋白飲食；密切監測出入量、體質量、大便情況，每日至少監測2次臥/立位血壓和心率，每周檢測1次紅細胞比容；避免用力排便、按壓腹部、咳嗽等使胸、腹腔壓力增高的動作；避免使用嗎丁啉、胃復安等藥物。(2)目前患者術前準備基本充分，可繼續酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)，劑量不再增加，繼續監測臥/立位血壓和心率。(3)患者腹膜后、右腎上腺、心臟多發占位，手術風險高，建議多學科會診(泌尿外科、內分泌科、麻醉科、重癥醫學科等)進行術前討論并評估手術風險。

2.2.3 2020年10月14日第三次會診

目前患者繼續酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)，臥位血壓和心率分別為147/75 mm Hg、67次/min，立位血壓和心率分別為127/65 mm Hg、97次/min。建議：(1)患者術前準備基本充分，可考慮手術治療，繼續酚芐明治療。(2)因患者心臟、腎上腺、腹膜后多發占位，腎上腺、腹膜后腫瘤為功能性副神經節瘤可能性大，切除心臟副神經節瘤后圍術期嗜鉻細胞瘤危象風險較高，建議圍術期密切監測血壓、心率、出入量、電解質的變化，警惕嗜鉻細胞瘤危象，內分泌科隨診。

2.3 泌尿外科

目前診斷考慮心臟副神經節瘤、左頸部副神經節瘤、右腎上腺嗜鉻細胞瘤；患者高血壓20年，左頸部副神經節瘤術后8個月，發現心臟及腹膜后占位7個月，外院曾行化療但效果不佳。建議：(1)目前患者臨床不適癥狀主要由心臟副神經節瘤引起，且心臟手術風險高，術中需體外循環支持，故先行心臟手術。(2)圍術期需充分交待惡性高血壓、心腦血管疾病等相關風險，嚴格按照內分泌科意見調整圍術期用藥，待患者術后恢復滿意后，盡快至泌尿外科門診就診，擇期手術治療右腎上腺嗜鉻細胞瘤。

2.4 麻醉科

患者副神經節瘤診斷明確，目前酚芐明治療，臥位血壓(140～150)/(70～75)mm Hg，立位血壓(105～127)/(65～66)mm Hg，鼻塞，指端溫暖。術前準備基本充分。建議：(1)切除心臟副神經節瘤后高血壓癥狀可能不能緩解，同時圍術期嗜鉻細胞瘤危象風險仍存在，需充分與患者及家屬溝通，交待手術風險。(2)手術當日停用酚芐明。(3)存在術后自主循環崩潰風險，需備體外膜肺氧合器、主動脈內球囊反搏設備，視情況使用。

2.5 重癥醫學科

嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤(phaeochromocytoma and paraganglioma，PPGL)切除術后的主要注意事項為血流動力學不穩定。由于腎上腺素能α受體的下調、長效降壓藥的殘留效應或低血容量，患者術后可出現暫時性低血壓。該患者多發副神經節瘤診斷明確，此次處理心臟病灶，術后可返重癥醫學科進一步監護治療。

2.6 心外科

患者自青年起血壓升高，PET/CT示右腎上腺嗜鉻細胞瘤及多發副神經節瘤(左頸、心臟、腹膜后)，左頸部副神經節瘤切除后血壓仍較高，光學相干斷層成像示心臟占位高攝取。考慮心臟功能性副神經節瘤診斷基本明確，積極完善術前準備，與麻醉科手術室、重癥醫學科協同準備術中、術后早期血壓波動的相關預案，擇期行心臟副神經節瘤切除術?；颊叨喟l副神經節瘤，以心臟副神經節瘤功能為主可能性較大，存在腫瘤切除后血壓升高的風險，需向患者及家屬詳細交代預后及風險，在律師見證下簽署知情同意文件。

3 第一次多學科討論后處理

繼續酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)控制血壓，總療程為28 d，劑量及血壓、心率變化詳見表1。

表1 患者心臟副神經節瘤切除術前酚芐明用量及血壓、心率控制情況(2020年)

2020年10月16日，患者在低溫體外循環全麻下行心臟副神經節瘤切除術，術中探查腫瘤具有完整包膜，大小約3 cm×4 cm，其上界達主動脈根部，右界達房室溝旁，左界達肺動脈根部，基底寬，符合術前影像學所見。術后留置左側胸腔引流管、心包縱膈引流管各1根，回重癥醫學科繼續治療。積極監測循環和臟器改變，呼吸機支持治療，術后患者循環未出現劇烈波動，于術后第1天順利拔除氣管插管，各項指標逐漸好轉，2020年10月19日轉入心外科普通病房。術后停用酚芐明，平均動脈壓維持在90～107 mm Hg，心率波動為77～92次/min，血壓無明顯波動，曾出現一過性肌鈣蛋白Ⅰ升高(1.444 μg/L→2.202 μg/L)，根據心內科及心外科會診意見，予擴張冠狀動脈等對癥處理后，肌鈣蛋白Ⅰ降至0.310 μg/L。

2020年10月21日，復查血NMN 0.89 nmo1/L，MN 0.10 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺：NE 77.57 μg，E 3.15 μg，DA 231.56 μg；超聲心動圖示：心包內副神經節瘤剔除術后，少量心包積液，未見心包壓塞及心包縮窄征象?；颊哂?020年10月21日出院。術后病理示：病變符合副神經節瘤，可見包膜侵犯。免疫組化結果：Melan-A(-)，AE1/AE3(-)，CgA(+)，Ki-67指數為2%，S-100(+)，α-inhibin(-)，Syn(+)，SDHB(+)，GATA3(弱+)。

4 第二次住院

患者出院后，繼續纈沙坦治療(80 mg，每天1次)，自述血壓波動在(120～140)/(80～90)mm Hg，偶測血壓升高(最高為150/90 mm Hg)，無大汗、心悸、頭痛。為進一步診治腎上腺占位，于2020年12月14日收住我院內分泌科。

入院后完善相關檢查：查血NMN 0.69 nmo1/L，MN 0.11 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺：NE 32.74 μg，E 4.30 μg，DA 295.47 μg。頸動脈、椎動脈超聲示雙側頸動脈多發斑塊形成，右頸總動脈分叉處上方實性結節，大小約0.8 cm×0.5 cm。2020年12月17日，復查腎上腺增強CT示右腎上腺內側支不均勻明顯強化結節，符合副神經節瘤表現；約L3椎體前緣腹主動脈旁類圓形高強化小結節；腹主動脈及其分支粥樣硬化性改變；腹腔干起始處重度狹窄；右側3支腎動脈，較小分支分別進入右腎上、下極(圖3)。頭頸部CTA示頭頸部動脈粥樣硬化樣改變；右頸總動脈分叉處上方富血供實性結節，直徑約4.8 mm，未見與頸總動脈管腔相通，副神經節瘤可能性大。

圖3 患者腎上腺增強CT示右腎上腺內側支可見大小約1.9 cm×1.4 cm的略低密度結節 (2020年12月17日，箭頭)

2020年12月16日，予患者口服酚芐明10 mg(每天2次)+纈沙坦80 mg(每天1次)降壓治療，監測空腹血壓最低為94/62 mm Hg，立位血壓最低為74/56 mm Hg。12月23日，調整酚芐明為5 mg(每天3次)，停用纈沙坦，囑患者多飲水，每日入量大于3000 mL。12月28日，將酚芐明加量至10 mg-10 mg-5 mg(每天3次)口服至今，監測臥位血壓為(120～130)/(70～80)mm Hg，立位血壓為(110～120)/(65～75)mm Hg(表1)，患者可耐受，無明顯體位性低血壓。監測紅細胞比容波動于38%～40%，肢端溫暖，無頭暈、頭痛、心悸、大汗等不適。

5 第二次多學科討論

5.1 眼科

患者雙眼視力、非接觸式眼壓、前節均未見異常；雙視盤邊界清，顏色可，未見出血、滲出，動靜脈之比為(1∶2)～(2∶3)?？紤]患者目前診斷為雙眼高血壓視網膜病變(Ⅱ級)，暫無我科干預指征；建議繼續積極治療原發病，控制血壓。

5.2 血管外科

患者隨訪期間右頸部腫物無明顯增長，生長抑素受體顯像、I131-間碘芐胍顯像均提示右頸部腫物無明顯放射性攝取異常，可定期復查頭部CTA、頸動脈超聲以評估右頸部腫物變化情況。腹腔干狹窄方面目前考慮為動脈粥樣硬化所致狹窄，CTA提示腸系膜上動脈形態可，側支循環形成，暫無干預指征。

5.3 心外科

患者多發PPGL診斷明確，2020年10月16日于我院行心臟副神經節瘤切除術，術中及術后循環穩定，此次入院為行腎上腺嗜鉻細胞瘤手術。入院復查心臟超聲無明顯異常，心肌酶正常。考慮患者目前心功能穩定，無絕對手術禁忌證，可請泌尿外科會診協助評估腎上腺病灶的手術指征及治療方案。

5.4 泌尿外科

結合患者病史及輔助檢查，目前考慮右腎上腺腫物為嗜鉻細胞瘤可能性大，手術指征明確，血管外科及心外科已排除專科手術絕對禁忌證，可轉入我科進一步手術治療?；颊吒鼓ず竽[物體積較小，且I131-間碘芐胍、奧曲肽顯像均提示無明顯放射性攝取異常，可繼續當前藥物準備，維持圍術期血壓穩定，擇期手術治療。

5.5 麻醉科

患者多發PPGL，擬行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，結合病史、查體及輔助檢查考慮患者為ASA(American Society of Anesthesiologists)Ⅲ級(病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?，可擇期手術。按嗜鉻細胞瘤手術常規準備麻醉物品，術中加強生命體征監測，維持心肌氧供及氧耗平衡，保證重要臟器灌注。充分交代圍術期心腦血管意外、大出血等風險，注意血糖波動，維持水電解質平衡，充分備血。

5.6 重癥醫學科

患者中老年男性，擬行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，術中及術后血流動力學存在不穩定可能，出血風險較高，建議術后返我科進一步監護治療，待病情平穩后轉入普通病房。

5.7 內分泌科

目前患者PPGL定性、定位診斷明確，建議后續治療隨訪計劃：(1)右腎上腺占位考慮嗜鉻細胞瘤可能性大，可轉入泌尿外科進一步行手術治療；腹主動脈旁占位較小，可暫不處理，密切隨診?；颊叽舜螐筒檠⒛騼翰璺影肪桓撸獕?、心率、體質量穩定，酚芐明目標劑量為20～30 mg/d，建議術前準備時間2～3周，注意監測血壓、體質量、紅細胞比容的變化。(2)心臟病變可見包膜侵犯，左頸動脈病變神經侵犯(+)，可疑脈管瘤栓，Ki-67指數為10%，腫瘤原位復發、轉移風險較高，應密切隨診，囑患者定期復查。(3)頭頸部副神經節瘤多源于副交感神經鏈，一般無功能，較少引起高血壓。此次就診發現右頸動脈副神經節瘤體積較小，建議隨診觀察。

6 第二次多學科討論后處理

2021年1月10日，患者轉入泌尿外科完善術前準備，1月20日于全麻下行腹腔鏡右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，術中切除右腎上腺，可見大小約2 cm×1.5 cm棕黃色腫物，包膜完整，局部中度粘連。手術時間約1.5 h，患者術中少量出血，尿量500 mL，輸入晶體液2600 mL、膠體液500 mL，術后保留氣管插管，保留尿管、右腎周引流管各1根，回重癥醫學科繼續治療。術后患者血流動力學未出現劇烈波動，各項指標逐漸好轉，順利拔除氣管插管，術后第2天轉入泌尿外科普通病房，停用酚芐明，血壓無明顯波動，術后第4天拔除右腎周引流管，第6天痊愈出院。術后病理示右腎上腺嗜鉻細胞瘤。免疫組化：Melan-A(-)，Calretimin(-)，CgA(+)，Ki-67指數為1%，Syn(+)，Vimentin(+)，α-inhibin(局灶+)。

7 最終診斷

右腎上腺嗜鉻細胞瘤；心臟副神經節瘤；左頸部副神經節瘤。

8 討論

該患者高血壓病史20年，以左頸部疼痛起病，依次行左頸部副神經節瘤、心臟副神經節瘤及右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，瘤體分泌NE，術前控制激素過度分泌產生的影響，術前和術中擴張容量，準備手術用藥，術中加強血流動力學的管理及合并癥的評估與處理，整個治療過程疑難復雜，矛盾重重，最終經多學科協作，患者轉危為安。

《嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤診斷治療專家共識(2020版)》[1]指出，嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，副神經節瘤起源于腎上腺外的交感神經鏈，均為具有激素分泌功能的神經內分泌腫瘤，主要合成、分泌和釋放大量兒茶酚胺(如NE、E和DA等)，可引起血壓升高、代謝改變等一系列臨床癥候群，造成患者心、腦、腎、血管等重要器官損害，甚至成為死亡的主要原因。嗜鉻細胞瘤位于腎上腺，副神經節瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經鏈，二者合稱為PPGL[1]。PPGL的年發病率約為8/100萬[2]，然而尸檢研究顯示其患病率高于預期，提示許多此類腫瘤終身未被診斷[3-4]。心臟副神經節瘤占所有副神經節瘤的比率不足2%[5]，占所有心臟腫瘤的比率不足1%，大多數副神經節瘤患者在20～50歲時被診斷[6]。一項納入236例良性副神經節瘤患者的研究發現，患者確診時的平均年齡為47歲[7]。與腹部副神經節瘤患者相比，頭頸部副神經節瘤患者就診時年齡略大(43歲比36歲)[8]。

PPGL的良/惡性以是否存在遠處轉移進行界定，而非腫瘤的組織學特征。根據組織學表現難以預測PPGL的良/惡性，副神經節瘤好發于無法評估是否存在基膜穿透的部位，轉移率較低，潛伏期較長(可達20年)，軟組織浸潤并非良好的轉移預測指標[9]。有研究嘗試設計組織學評分系統，以輔助診斷惡性PPGL[10]。腎上腺嗜鉻細胞瘤量表評分(pheochromocytoma of the adrenal gland scales score，PASS)是常用的評分系統，評分<4分可預測良性病變，>6分則常見于惡性腫瘤[11-13]；也有研究指出其對惡性腫瘤的預測缺乏可重復性或可靠性[14]。因此，目前仍不確定PASS評分系統是否可預測PPGL發生轉移。該患者高血壓病史20年，病灶定位于左頸動脈、心臟及右腎上腺，腹主動脈旁及右頸動脈可疑，符合多發PPGL定義，且均發生在嗜鉻組織中，故未考慮轉移性PPGL。

有研究建議對PPGL患者進行種系基因突變檢測，包括RET、VHL、NF-1、SDHD、SDHC、SDHB、SDHA、SDHAF2和MAX[15]?；驒z測有助于評估異時性腫瘤或惡性腫瘤的復發率，并幫助確定相關綜合征表現的正確隨訪流程。一項納入417例顱底和頸部嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤患者的病例研究顯示，患者均無遺傳綜合征特征，12%的患者攜帶SDHD或SDHB基因突變[16]。在種系基因突變檢測前后進行遺傳咨詢,有助于患者及家屬了解基因檢測的意義、對診斷和治療的影響及家族遺傳風險。

在該患者的診治過程中，多發PPGL診斷明確，指南明確指出PPGL是涉及多學科的復雜疑難內分泌疾病，由內分泌科或高血壓門診進行初始診治，組建多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)分工協作，進行分階段協同診治，診斷明確后應盡早手術切除腫瘤[1]。對于腎上腺嗜鉻細胞瘤手術方式的選擇，多選用腹腔鏡手術。一項納入102例腎上腺嗜鉻細胞瘤行手術切除的回顧性研究中，90%以上的患者行腹腔鏡手術，其中4例患者轉為腹腔鏡手術或開放手術[17]。

手術可改善患者癥狀，減少激素分泌，預防重要解剖部位相關并發癥，并改善后續治療效果，還可提高患者生存率[18]。但手術過程中擠壓腫瘤可導致兒茶酚胺的大量釋放，可能引起高血壓危象、心律失常、腦卒中等，術后由于兒茶酚胺的急劇減少，可能引起外周血管擴張，導致持續性低血壓，甚至死亡[19-20]。該患者診治過程中，內分泌科負責術前指導，血管外科、眼科負責額外病灶及并發癥的評估，心內科、麻醉科負責術前評估，重癥醫學科負責維持術后血流動力學的穩定，多學科協作為心外科和泌尿外科創造了手術機會，在確保安全的前提下將患者利益最大化。

患者第一次出院后，恢復滿意，并于內分泌科門診就診擬進一步處理右腎上腺病灶。術前篩查過程中，排除轉移性PPGL，同時發現患者合并高血壓視網膜病變、腹腔干狹窄、全身動脈粥樣硬化。因此，第二次多學科討論時確立了以心外科和血管外科排除絕對手術禁忌癥、內分泌科和麻醉科積極術前準備、泌尿外科為主進行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術、重癥醫學科作為有力后盾的治療策略。術后患者血流動力學穩定，未服藥情況下血壓維持在正常范圍內，痊愈后出院。

9 專家點評

泌尿外科 李漢忠教授

患者先后在我院進行了心臟副神經節瘤、右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，由于此類腫瘤的特殊性，術中擠壓腫瘤可導致兒茶酚胺大量釋放、腫瘤摘除后兒茶酚胺急劇減少，造成血流動力學極不穩定，甚至危及生命。因此，術前藥物準備、術中容量和循環管理、術后監護極為重要。術前進行MDT討論，充分發揮MDT優勢，解決患者診療決策中的難題，根據患者情況制訂個體化診療策略，體現了MDT在疑難重癥病例診治中的必要性和有效性。

MDT體現了北京協和醫院一流的醫療水平和全心全意為患者服務的辦院宗旨，可為患者制訂個體化、精準化的診療策略，符合循證醫學規范，就診流程更為便捷，縮短了患者的就診時間，增加了患者的依從性；通過創建跨科室交流平臺，為廣大年輕醫師提供了生動、豐富的學習資源，有助于提升整體醫療水平。

作者貢獻：孫娟、劉劍州負責患者管理，案例收集及隨訪，文章撰寫及修改；文進、李漢忠、紀志剛、董德鑫、葉子興、苗齊、童安莉、黃宇光、隆云為MDT團隊成員，負責患者的診治及病情討論，提供文章修改建議；文進負責文章審核及修改。

利益沖突：無