側顱底副神經節瘤切除術中面神經處理效果分析

張立芹，趙 楊，田 旭，高志強，馮國棟

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院耳鼻咽喉科，北京 100730

副神經節瘤年發病率約為(0.5～2)/10 000[1]。發生于側顱底的副神經節瘤，具有血運豐富、病情隱匿的特征，患者就診時腫瘤常已累及多個部位。側顱底副神經節瘤多為良性，15%～17%有轉移表現[2]，手術切除是治療副神經節瘤最有效的方法。側顱底副神經節多累及頸靜脈孔區，該區域為后組顱神經出顱之處，且涉及頸內動脈、頸靜脈球等重要結構，手術難度大，損傷面神經的風險高。無論病變是否累及面神經，該類患者術中面神經的處理均是一個不可回避的問題。有學者認為，即使腫瘤未包繞面神經，單純面神經前移也不可避免地造成嚴重的面神經功能損傷。由于面神經損傷導致的面癱對患者的生活影響較大，在切除側顱底區域副神經節瘤時，如何盡可能避免或減輕面神經損傷具有重要的臨床意義。本研究對累及頸靜脈孔區的側顱底副神經節瘤切除術中與術后面神經功能相關的操作要點進行總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析。研究對象為2015年8月至2021年1月北京協和醫院診治的側顱底副神經節瘤患者。納入標準：(1)副神經節瘤均經術后病理檢查證實；(2)腫瘤累及頸靜脈孔區；(3)手術方式為顳下窩A型入路(圖1A)或顳下窩A型聯合B型入路(圖1B)；(4)Fisch分型[3]為C型或D型。排除標準：(1)術前或術后面神經隨訪資料缺失；(2)同期行顱腦其他部位手術的患者。

圖1 手術入路示意圖A.顳下窩A型入路；B.顳下窩A型聯合B型入路

本研究已通過北京協和醫院倫理審查會員會審批(審批號：S-K1812)。

1.2 研究方法

術前完善顱腦MRI、顳骨CT等影像學檢查，明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織的關系。采用House-Brackmann(HB)分級[4]評價患者面神經功能。

1.2.1 面神經處理方式及手術要點

常規完成巖骨次全切除后，面神經處理方式包括3類：(1)腫瘤未觸及面神經，為充分暴露術野、減少不必要的損傷，將面神經解剖后前移至腮腺內；(2)腫瘤部分粘連面神經，可將二者予以分離后面神經前移，必要時可先連帶部分腫瘤一起移位面神經，充分止血后再仔細將面神經與腫瘤分離；(3)腫瘤包繞面神經，面神經無法與腫瘤分離，術中應將面神經離斷后連同腫瘤一起切除，并以耳大神經或舌下神經同期或二期行面神經重建。

手術要點：術中均行面神經監護，自面神經骨管暴露面神經時，應充分磨除骨質，使面神經至少可270°暴露。對于腫瘤與面神經粘連較緊密者，先游離粘連相對疏松的部分。對于腫瘤包裹面神經小于180°但粘連緊密者，應快速將二者分離，待面神經(可能連帶部分腫瘤)移位后，再進行止血。分離面神經時出血來源主要包括兩方面，一是腫瘤組織，二是莖乳動脈。只有盡可能將骨質去除、術野暴露充分時，才有可能迅速止血。當腫瘤超過180°甚至360°包繞面神經而難以將其與面神經分離時，需更大范圍磨除骨質，以便后續分離面神經時術野暴露更充分，操作時應備好止血材料，先將腫瘤連同面神經一起向前掀起，再將腫瘤基底處充分止血。待腫瘤徹底切除后再將其與面神經粘連處殘余的腫瘤小心分離。

術中面神經處理均需輕柔、謹慎，避免牽拉面神經而使其張力過高。不涉及面神經時，應盡可能最后暴露面神經，以避免操作中誤傷。對于顳下窩A型聯合B型入路的患者，應先完成B型入路，再行A型入路部分，以避免面神經過早游離于術腔導致誤傷。

1.2.2 面神經功能評估

術后每6個月進行1次門診隨訪，記錄患者面神經功能變化(HB分級)。

1.3 質量控制

手術均由同一團隊完成，以減少因醫師水平不同導致的操作差異；術前及術后行面神經評估時，均由經過培訓且考核通過的工作人員完成。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料(年齡)以均數±標準差表示，隨訪時間不符合正態分布，以中位數表示；計數資料(性別、HB分級)以例數(頻數)表示。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入30例累及頸靜脈孔區的側顱底副神經節瘤患者。其中女性24例，男性6例；平均年齡(45.3±2.5)歲。Fisch 分型：C1型3例，C2型6例，C2De1型2例，C2Di1型2例，C3De1型7例，C3Di1型5例，C3Di2型3例，C4De1型1例，C4Di1型1例。腫瘤未觸及面神經15例，腫瘤部分粘連面神經2例，腫瘤包繞面神經13例。術式為顳下窩A型入路頸靜脈孔區腫物切除術20例，顳下窩A型聯合B型入路頸靜脈孔區腫物切除術10例。除累及頸靜脈孔區外，腫瘤累及內聽道12例，橋腦小腦角區1例，枕骨大孔區2例。9例有既往外院手術史。

2.2 面神經處理情況

經術后MRI檢查證實，30例患者腫瘤均徹底切除。其面神經處理方式及術前與術后面神經功能見表1。術后隨訪時間190～2291 d，中位隨訪時間886 d，無復發患者(圖2)。值得注意的是，1例術中面神經離斷而未行面神經重建的患者，術后隨訪1年時，其患側眼瞼用力可閉合，靜態下面容稍不對稱。

圖2 頸靜脈孔區副神經節瘤患者術前及術后影像學資料A～C.術前顳骨增強MRI示右側頸靜脈孔區大小約3 cm×4 cm占位，強化明顯，腫物侵入顱內，硬腦膜移位超過2 cm，侵犯頸靜脈球，與右側小腦、頸內動脈垂直段及水平段關系密切，未至破裂孔，腫瘤分型為C3Di2型；D.術前顳骨增強CT示右側頸靜脈孔區骨質破壞；E～H.術后2年顳骨增強MRI示右側頸靜脈孔區術后改變，術腔可見等信號(術腔填塞脂肪)，未見增強，提示腫瘤未復發，右側乙狀竇、頸靜脈球、頸內靜脈均未顯影(術中見腫瘤侵犯乙狀竇、頸靜脈球，予結扎乙狀竇，切除頸靜脈球)，右側頸內動脈垂直段及水平段顯影好

表1 30例側顱底副神經節瘤患者術中面神經處理方式及術后面神經功能恢復情況

此外，共15例患者累及后組顱神經。其中4例切除Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經，1例切除Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經，2例切除Ⅸ、Ⅹ顱神經，1例切除Ⅹ、Ⅻ顱神經，1例切除Ⅸ顱神經，余6例成功將腫瘤分離，后組顱神經保留。

3 討論

本研究對30例行腫瘤根治性切除的副神經節瘤患者術后面神經功能進行了分析，結果顯示單純面神經前移對其功能影響不大；對于腫瘤與面神經部分粘連甚至腫瘤包繞面神經的患者，術后面神經功能損傷風險增高。對于面神經離斷的患者，同期或分期行面神經重建可能有助于其面神經功能的恢復。

副神經節瘤通常生長緩慢。有研究者對12例頸靜脈球瘤患者隨訪86.4個月發現，腫瘤體積增長5例(42%)，腫瘤體積無明顯變化7例(58%)；副神經節瘤的中位生長速度為0.8 mm/年(范圍：0.6～1.6 mm/年)[5]。另一項研究對48例副神經節瘤患者隨訪4.2年后發現，中位腫瘤生長速度為1 mm/年，中位腫瘤體積翻倍時間為4.2年；其中腫瘤體積增長超過20%的患者占比60%。中等體積的腫瘤比體積較大或較小的腫瘤生長速度更快，提示副神經節瘤生長速度呈兩極性[6]。盡管此類患者手術難度大、風險高，基于腫瘤的生長特點和神經功能保護方面考慮，建議盡早手術治療：(1)雖然副神經節瘤為良性腫瘤，但具有惡變潛質，早期手術不僅降低腫瘤惡變的風險，且由于腫瘤體積小、未侵犯面神經，術中操作難度降低，面神經功能保護好；(2)腫瘤分期越晚，后組顱神經受侵犯的風險越高，切除面神經后進行重建時，神經替代物的選擇減少。

對于副神經節瘤患者，面神經保護是手術的重要方面。面神經與腫瘤粘連越緊密，術后發生面神經損傷的風險越高。本研究30例患者中，腫瘤未觸及面神經者15例，術中均將面神經前移于腮腺內，術后2例患者面神經功能HB分級Ⅲ級(中度功能異常)，余13例均為HB分級Ⅰ～Ⅱ級(面神經功能正常或輕度異常)，提示術中規范操作下，單純面神經前移對術后面神經功能的影響不大。2例腫瘤部分粘連面神經的患者，術中雖均成功將腫瘤和面神經分離，但術后HB分級Ⅰ～Ⅱ級1例，Ⅵ級1例。13例腫瘤包繞面神經的患者中，僅1例成功將面神經與腫瘤分離(術后HB分級Ⅲ級)，余12例均將面神經離斷或面神經結構已消失，提示面神經與腫瘤的關系對術后面神經功能的影響非常大，與在聽神經瘤患者中的研究結果一致[7-8]。腫瘤粘連、包繞面神經不僅可直接影響面神經功能，而且增加術中分離面神經的難度。

副神經節瘤切除術中操作要點：(1)游離面神經時，不可用電鉆直接去除面神經表面骨質，需將面神經骨管充分磨薄至可使用Fisch剝離子輕壓骨折，且操作時應以光滑的弧背面接觸面神經，以銳利的刃面進行骨質分離，以避免對面神經直接造成物理損傷。(2)面神經游離、移位全程均需避免產生張力，尤其移位時，置入顳下窩牽開器的過程中務必注意勿過度牽拉面神經，此為保證術后面神經功能的重要因素。(3)持續的面神經監護可隨時提醒術者調整操作力度，為術中必備設備。多項研究表明，術中持續的面神經監測有助于降低術后面神經相關并發癥的發生率[9-11]。(4)誤損傷亦是導致術后面神經功能不佳的重要因素。完成面神經移位后，尚有大量的腫瘤切除操作需在面神經周圍完成，若出血較多，易產生誤操作、損傷面神經，故對于操作者(包括術者及其助手)，在整個手術過程中需保持冷靜、頭腦清晰，確保操作準確。(5)對于采用顳下窩A型聯合B型入路的患者，應先進行B型入路操作，再進行A型入路操作，以盡量減少面神經暴露的時間和被誤傷的概率。此外，本研究團隊采用的帶特殊擋板的乳突牽開器可將游離的面神經保護起來，也可起到保護面神經的作用。

盡管多數資料支持術前或術中發生面神經損傷后越早修復或重建，術后面神經功能恢復越好[7]，但實踐證明即使面癱發生的時間較久遠，面神經重建仍有望改善其功能。本研究1例患者面癱(HB分級Ⅲ級)5年后分兩次行顳下窩A型入路切除術徹底切除腫瘤，二期切除腦膜內腫瘤后行耳大神經移植重建面神經，術后6個月其面神經功能恢復至HB分級Ⅲ級，提示如條件允許，應盡可能為患者進行面神經重建。

本研究局限性：(1)由于副神經節瘤發病率低，本研究收集到的病例數受限，結果易受混雜因素影響；(2)采用HB分級評估面神經功能，結果受評價者主觀因素的影響，且出現了HB分級 Ⅰ～Ⅱ級這樣的描述。HB分級雖然是當前應用最廣泛的面神經功能評價系統，但其依賴于評價者的主觀判斷，存在不可消除的主觀偏倚。更重要的是，其他因素導致的面部不對稱極大程度影響了評價者對患者面神經功能的評價。側顱底手術去除較大范圍的骨質及軟組織時，可導致患者面部肌肉的附著點改變，引起術后面部不對稱及面肌運動異常，而HB評價系統不能將此因素與面神經功能異常導致的面肌運動異常區分開。本研究1例術中面神經切斷的患者，術后1年時，其患側眼瞼用力可閉合，但其余面部肌肉幾乎無運動。HB分級無法體現此種情況。按此推理，此類患者面神經的實際功能應較HB分級評價結果好。

綜上，對于側顱底副神經節瘤患者，若病變未累及面神經，單純對面神經進行游離、移位，一般不影響其功能；若病變與面神經部分粘連，分離移位后面癱發生率明顯增高；若面神經被腫瘤包繞，則很難將其從腫瘤中分離，術后發生面癱的概率更高。

作者貢獻：張立芹負責撰寫論文初稿；趙楊、田旭參與資料收集；高志強、馮國棟負責研究設計及論文審校。

利益沖突：無

志謝：感謝孫慧穎博士在圖稿繪制方面提供的幫助。