顱中窩入路聽神經瘤切除術聽力保留技術研究

陳繼躍，馬曉彥，丁志偉，張 馳，曹 偉，王方園，吳 南，王國建，韓維舉，戴 樸，韓東一，申衛東，楊仕明

中國人民解放軍總醫院第六醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫學部 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心 聾病教育部重點實驗室 聾病防治北京市重點實驗室，北京 100853

管內型聽神經瘤(局限于內聽道內的微小聽神經瘤)治療的挑戰是聽力保留，目前常用的經乙狀竇后入路和顱中窩入路手術均可能通過保全迷路結構和血供而保留聽力，尤其顱中窩入路可在不破壞迷路結構的前提下充分顯露內聽道全長[1-4]。研究表明，顱中窩入路切除管內型聽神經瘤時聽力保留的指征包括術前聽力良好[5]、腫瘤較小[4,6]、腫瘤來源于前庭上神經[7]、顱腦MRI T2加權成像存在“腦脊液帽”[8]以及腫瘤與蝸神經之間無粘連[9]。文獻報道，顱中窩入路聽神經瘤切除術后聽力保留的比例存在差異，介于59%～86%之間[3,10-12]。本研究重點對管內型聽神經瘤患者行顱中窩入路切除術時聽神經功能的保留技術進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集并分析2006年5月至2021年5月中國人民解放軍總醫院行經顱中窩入路切除術的管內型聽神經瘤患者臨床資料。納入標準：(1)依據1990年Tos聽神經腫瘤分級系統診斷為管內型聽神經瘤[13]；(2)術前均行高分辨率顳骨薄層CT及顱腦MRI檢查(圖1)；(3)聽力保留原則：腫瘤側耳的平均聽閾(純音聽閾0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz的平均聽閾)≤50 dB HL、言語識別率(speech discrimination score,SDS)≥50%、腫瘤直徑小于1.5 cm[14]；(4)術前與術后均采用美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會(American Academy of Otolaryn-gology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)聽力分級標準進行聽力分級[15]，采用House-Brackmann(HB)分級[16]進行面神經功能評定。排除標準：(1)同期行顱腦其他部位手術；(2)除顱中窩入路切除術外，還采用其他入路的患者。

圖1 1例管內型聽神經瘤患者(男，13歲)術前影像學檢查結果A.顳骨CT示內聽道口處骨質變薄(箭頭)、腫瘤側內聽道(箭頭)；B.顳骨CT示非腫瘤側內聽道無明顯擴大；C.顱腦MRI 水平位T2加權成像可見腫瘤(黃色箭頭)與腦脊液(紅色箭頭)；D.顱腦MRI冠狀位T1增強成像示腫瘤明顯強化(箭頭)

本研究已通過中國人民解放軍總醫院倫理審查委員會審批(審批號：s2021-179-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

通過電子病歷系統收集患者術前及術后影像學資料、聽力分級及面神經功能等臨床資料。

1.2.2 顱中窩入路聽神經瘤切除術操作要點

患者取仰臥位，經口氣管插管、全身麻醉。術前置面神經監測電極及ECocG電極，并固定。手術全程監測面神經和聽力。患耳朝上，予以1%碘酒及75%酒精消毒患側耳周及頭部皮膚，常規鋪手術巾。(1)開窗：以電鉆于顳骨鱗部開一大小約4.0 cm×4.0 cm骨窗。骨窗的前2/3位于外耳道前方，后1/3位于外耳道后方。骨窗下緣接近顳線。(2)定位內聽道：依次暴露面神經裂孔及弓狀隆起，依此為標志采用House、Fisch或Sanna法確定內聽道位置(圖2A)。(3)暴露腫瘤：由內聽道底部朝向內聽道口方向磨除內聽道頂壁，充分磨除內聽道前后唇，向外磨除內聽道底的骨質并暴露垂直嵴。沿內聽道后緣由外向內的方向縱行切開硬腦膜，可見內聽道被淡紅色瘤體占據(圖2B)。(4)鑒別腫瘤來源：根據垂直嵴的位置，確認面神經和前庭上神經，以神經勾分離并暴露前庭上神經，確認腫瘤來源于前庭上神經或前庭下神經。(5)評估腫瘤與蝸神經之間的粘連程度：在垂直嵴后方勾除腫瘤外側的前庭上神經(圖2C)，然后切開腫瘤包膜、分離瘤體與內聽道口周圍的蛛網膜，判斷腫瘤與蝸神經的粘連程度，從內聽道底向內分離瘤體表面的粘連、游離瘤體，完整切除腫瘤(圖2D)。(6)判斷面神經和蝸神經功能狀態：檢查面神經(術中若面神經與腫瘤粘連緊密或被腫瘤包繞，需離斷面神經)、蝸神經、耳蝸神經、內耳滋養血管保存完整，以0.05 mA的面神經監測儀檢查面神經肌電反應良好(即確保面神經解剖和功能完整)，如果未引出肌電反應則逐漸增大電流刺激量，直至引出面神經肌電反應，以確保面神經的連續性。(7)關閉術腔：自切口處取顳筋膜封閉內聽道骨質缺損區(圖2E)。

圖2 經顱中窩入路聽神經瘤切除術操作要點A.尋找內聽道標志巖淺大神經、面神經裂孔、面神經骨管及上半規管；B.磨除內聽道上壁骨質，暴露瘤體；C.對來源于前庭上神經的腫瘤，切斷前庭上神經，充分暴露和分離瘤體；D.游離瘤體并完整切除腫瘤；E.采用顳筋膜封閉內聽道骨質缺損區

1.2.3 手術前后聽神經功能評價

術前與術后隨訪時，采用AAO-HNS聽力分級標準[15]對所有患者的聽神經功能進行評估：(1)A級：純音平均聽閾(pure tone average,PTA)≤30 dB HL且SDS≥70%，為聽力良好；(2)B級：PTA≤50 dB HL且SDS≥50%，為有實用聽力；(3)C級：PTA>50 dB HL且SDS≥50%，為有可用聽力；(4)D級：SDS<50%，為無可用聽力。實用聽力保留率為術后A級與B級患者例數之和占術前A級與B級患者例數之和的百分率；可用聽力保留率為術后A級、B級、C級患者例數之和占術前A級、B級、C級患者例數之和的百分率。

1.3 隨訪

術后14 d于我院行純音測聽、聲導抗和言語測聽。術后5年內每隔1年在我院門診或當地醫院行純音測聽、聲導抗、SDS和顱腦MRI檢查，觀察腫瘤復發及聽力變化情況。5年后采用電話隨訪，記錄患者病情變化。

1.4 質量控制

(1)手術均由同一團隊醫師完成，減少因醫師水平不同導致的誤差；(2)數據整理時，由1名工作人員進行數據錄入，2名工作人員分別對錄入的數據進行核對，確保數據準確無誤。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料(年齡、腫瘤直徑)以均數±標準差表示，計數資料(可用聽力保留率、實用聽力保留率)以百分數(頻數)表示。采用Agresti-Coull法計算可用聽力保留率、實用聽力保留率的置信區間。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共22例符合納入和排除標準的管內型聽神經瘤患者入選本研究。其中男性8例，女性14例；平均年齡(41.4±12.9)歲(范圍：13～60歲)；腫瘤位于左耳9例，右耳13例；以耳鳴為首發癥狀19例，聽力下降12例，眩暈或頭暈9例，小腦共濟失調2例，頭痛1例。腫瘤直徑(1.28±1.86)cm；HB分級Ⅰ級21例，Ⅲ級1例。符合聽力保留原則17例，余5例保留殘余聽力。

2.2 手術治療結果

22例患者均完整切除腫瘤，術后均無腦脊液漏、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。其中1例術后因顳葉局限性出血出現頭痛，經對癥處理后癥狀逐漸消失。1例因面神經被腫瘤壓迫變扁，且與腫瘤粘連緊密，術中發生面神經損傷，行耳大神經移植面神經橋接術。中位隨訪4.9年(范圍：2個月至15年)，無失訪病例，均無腫瘤復發。

2.3 手術前后聽神經功能比較

如表1所示，22例患者中，術前有實用聽力17例(77.3%,95% CI:58.3%～96.3%)，有可用聽力19例(86.4%,95% CI:70.8%～100%)。術后實用聽力保留率為52.9%(9/17,95% CI:26.5%～79.4%)，可用聽力保留率為73.7%(14/19,95% CI:51.9%～95.5%)(圖3)。

圖3 1例聽神經瘤患者(女，46歲)術前與術后純音聽力圖A.術前純音聽力圖；B.術后3年純音聽力圖

表1 22例聽神經瘤患者手術前后美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會聽力分級標準(n)

顱腦MRI檢查顯示，31.8%(7/22)患者術前存在“腦脊液帽”，68.2%(15/22)患者術前不存在“腦脊液帽”。40.9%(9/22)患者腫瘤來源于前庭上神經，50.0%(11/22)來源于前庭下神經，9.1%(2/22)無法區分來源于前庭上神經或是前庭下神經。63.6%(14/22)患者腫瘤與蝸神經粘連。不同臨床資料的患者術后聽力保留情況見表2。

表2 22例聽神經瘤患者術后聽力保留結果

2.4 手術前后面神經功能變化情況

面神經解剖結構保留率為95.5%(21/22)。21例術前HB面神經功能分級Ⅰ級患者中，術后HB分級仍為Ⅰ級9例；術后發生遲發性面癱11例，其中，術后HB分級Ⅲ級7例，Ⅳ級4例；術后HB分級Ⅵ級1例(術中腫瘤與面神經粘連極緊致分離腫瘤時面神經中斷，斷端缺損約0.7 cm，取耳大神經0.8 cm，端端對合內聽道段面神經兩個斷端，以耳腦膠黏著)。1例術前為HB分級Ⅲ級，術后恢復至Ⅰ級。截至末次隨訪，HB分級Ⅰ級21例，Ⅳ級1例(為術中面神經離斷患者)。

3 討論

聽力喪失嚴重影響患者的生活質量，聽力保留已成為聽神經瘤患者繼腫瘤全切和保存面神經功能之后的第3大手術重點。本研究對22例行顱中窩入路切除術的管內型聽神經瘤患者聽力保留技術進行研究，結果顯示22例患者均完整切除腫瘤，術后均無腦脊液漏、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。術后實用聽力保留率為52.9%(9/17,95% CI:26.5%～79.4%)，可用聽力保留率為73.7%(14/19,95% CI:51.9%～95.5%)。中位隨訪時間為4.9年，均無腫瘤復發；術后HB面神經功能分級I級21例，Ⅳ級1例。提示顱中窩入路可完整切除腫瘤，效果確切，聽力保留效果滿意。

在行手術治療且符合保留聽力原則的聽神經瘤(即腫瘤局限在內聽道或不超過內聽道近端一半的)患者中，聽力保留的比例可達66%，而對放療或保守治療患者進行為期5年的隨訪，發現僅50%可保持原有聽力[17]，因此，對于診斷時聽力已下降但仍有實用聽力(AAO-HNS分級A～B級)的聽神經瘤患者，保聽手術是最佳選擇。顱中窩入路可全面暴露內聽道和橋腦小腦角上部，該入路聽神經瘤切除同時聽力保留范圍波動較大，實用聽力保留率在20%～96%之間[10-12,18-20]。Kosty等[21]報道顯示，顱中窩入路聽神經瘤切除后實用聽力與可用聽力保留率分別為54%和50%；關于腫瘤來源，17%來源于前庭上神經，67%來源于前庭下神經，13%來源無法明確，實用聽力保留率分別為55.6%、50%、66.7%，可用聽力保留率分別為50%、48.4%、57.1%，三者間聽力保留率均無統計學差異。Jacob等[2]的報道中共納入51例行顱中窩入路聽神經瘤切除術患者，其術后實用聽力保留率為37.3%。其中41.2%的腫瘤來源于前庭上神經，17.6%來源于前庭下神經，41.2%無法明確腫瘤來源，術后實用聽力保留率(55.6%、23.8%、42.9%)無顯著差異。本研究22例患者術后實用聽力保留率為52.9%，可用聽力保留率為73.7%，符合上述文獻報道范圍。腫瘤來源于前庭下神經患者的實用聽力保留率(60.0%)、可用聽力保留率(80.0%)均高于腫瘤來源于前庭上神經患者(28.6%、57.1%)，與既往文獻報道不一致[7]。可能原因：本研究中源自前庭上神經的腫瘤大部分位于內聽道底，腫瘤與前庭神經的粘連程度強，同時腫瘤偏大，增加了手術切除難度，以致該類患者的實用聽力保留率及可用聽力保留率降低。后期需對腫瘤在內聽道的位置進行定位以及對不同來源/不同部位的腫瘤與聽神經的粘連程度進行分級、精確量化，以進一步驗證此結果。此外，本研究40.9%的腫瘤來源于前庭上神經，50.0%來源于前庭下神經，9.1%無法明確腫瘤來源，與上述文獻[2,5,21]存在差異。腫瘤來源占比不同可能是導致本研究聽力保留率與既往文獻報道結果存在差異的原因之一。

術前聽力水平是聽神經瘤患者術后聽力保留率的影響因素之一。本研究患者中，77.3%術前有實用聽力，86.4%術前有可用聽力，提示術前較好的聽力水平可能是術后具有較高聽力保留率的基礎。除腫瘤來源、術前聽力水平外，顱中窩入路聽神經瘤切除術聽力保留的影響因素還包括T2加權成像是否存在“腦脊液帽”以及腫瘤與蝸神經之間是否存在粘連等。Selleck等[22]研究發現，聽神經瘤患者內聽道底“腦脊液帽”越小則存在聽力損失的風險越大。大量研究表明，聽神經瘤患者存在“腦脊液帽”提示良好的聽力保留率[21,23-24]。本研究22例患者中術前存在“腦脊液帽”的患者僅占1/3，該類患者的術后實用聽力保留率和可用聽力保留率均高于不存在“腦脊液帽”患者。因此，術前綜合評估患者聽力水平、影像學特征之間的關系以及聽力發展趨勢，對行顱中窩入路切除腫瘤的小聽神經瘤或管內型聽神經瘤患者，長期、穩定保留實用聽力至關重要。

側顱底外科手術切除腫瘤的目標是在完整切除腫瘤的同時保留面神經和蝸神經解剖結構的連續性和良好的功能。術中可清楚鑒別腫瘤包膜與面神經和蝸神經的邊界，是完整切除腫瘤以及保留面神經和蝸神經良好功能的前提。若腫瘤包膜與面神經及蝸神經之間形成廣泛粘連，則術中損傷面神經和蝸神經的風險增加[9,25-26]。Moriyama等[9]報道，術中發現腫瘤與蝸神經粘連緊密的聽神經瘤患者術后實用聽力保留率為18.2%，二者無粘連患者的實用聽力保留率為100%。本研究1例患者術中面神經損傷，余21例患者術后面神經功能出現短暫下降，隨訪過程中均逐漸恢復至HB分級I級。腫瘤與蝸神經存在粘連患者的術后實用聽力保留率為41.7%，可用聽力保留率為66.7%，低于均不存在粘連的患者(80.0%、85.7%)。本研究實用聽力保留率與Moriyama等[9]報道結果存在差異可能與腫瘤大小、手術入路、腫瘤與蝸神經之間粘連的程度及范圍不同相關。因此，部分學者建議在腫瘤包膜下或前庭神經束膜下解剖前庭神經-腫瘤界面，以保留面神經和蝸神經的功能，本研究術中遵循此原則。

本研究局限性：(1)小樣本量、單中心研究，易存在未被平衡的混雜因素；(2)由于病例數受限，未進行不同臨床特征患者之間實用聽力保留率與可用聽力保留率差異性比較；(3)未對術后及隨訪過程中聽力變化規律進行分析。

綜上，顱中窩入路聽神經瘤完整切除術中保留聽力，不僅需要綜合評估術前聽力水平、影像學特征以及二者之間的關系，把握合適的切除時機；且術中需準確判斷腫瘤來源、腫瘤與蝸神經粘連程度，掌握不同情況下手術操作技巧以保留蝸神經的解剖結構完整性及良好的功能。

作者貢獻：陳繼躍負責病例收集、數據分析及文稿撰寫；馬曉彥、丁志偉、張馳、曹偉、王方園負責病例收集、術后隨訪及數據分析；吳南、王國建、韓維舉、戴樸、韓東一負責研究設計及數據分析指導；申衛東、楊仕明負責課題方案、研究思路與研究方法設計，以及論文修改。

利益沖突：無