頸動脈體瘤的PUMCH分型

顧光超，鄭月宏，2

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1血管外科 2疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730

頸動脈體瘤位于頸動脈分叉，腫瘤血供豐富并可侵犯生長，易導致顱神經功能缺陷和腦缺血[1]。外科手術是主要的治療方法，然而由于腫瘤解剖位置特殊，手術具有較高的頸動脈損傷和顱神經損傷風險[2-4]。

臨床分型有利于預測手術風險、指導術前準備和手術方案設計。目前臨床常用的Shamblin分型仍存在不足之處[5]，筆者在總結北京協和醫院頸動脈體瘤治療經驗的基礎上提出了PUMCH(Peking Union Medical College Hospital)分型[6]，在此加以述評，以供臨床參考。

1 Shamblin分型

1971年，Shamblin等[7]總結報道了91例頸動脈體瘤患者的治療經驗，其中58例患者腫瘤完整或部分切除。在58例患者手術效果的基礎上，Shamblin等[7]根據腫瘤與頸動脈的包繞程度將頸動脈體瘤分為3種類型(即Shamblin 分型)：(1)Ⅰ型：腫瘤局限于頸動脈分叉，與頸動脈不包繞，腫瘤易與血管分離;(2)Ⅱ型：腫瘤部分包繞頸動脈，術中分離血管和腫瘤較困難，但多數尚可完整分離;(3)Ⅲ型：腫瘤完全包繞頸動脈，與血管和神經粘連緊密，手術分離困難，術中往往會損傷頸動脈，需行血管重建以保證大腦血流。該分型自提出后在臨床上得到了普遍應用，原因在于其考慮了腫瘤與頸動脈的解剖關系，而頸動脈處理是頸動脈體瘤手術的關鍵難點之一。術中若損傷頸動脈，出血量會顯著增加，大量出血將導致術野模糊，不利于神經的保護；若損傷頸內動脈，則需行血管重建以避免缺血性腦卒中，增加了手術難度和手術時長，且缺血性腦卒中風險亦相應增加[8]。Shamblin分型與手術出血量和頸動脈損傷風險的相關性已被證實[9-10]。

然而，Shamblin分型對術后神經并發癥的預測效果不佳。Law等[11]、Metheetrairut 等[9]和Han等[12]的研究均發現，Shamblin分型與術后神經并發癥的發生率無明顯相關性。筆者前期研究發現，部分腫瘤向上生長延伸至側顱底，手術難度極大，血管損傷和神經并發癥發生率較高[13]，因此認為，Shamblin分型無法預測術后神經并發癥的原因可能在于該分型未考慮腫瘤的縱向生長。此外，Kim等[10]和Straughan等[14]的研究也發現，腫瘤上極與側顱底的距離越近，手術難度越大，出血量和神經并發癥的發生率越高。Luna-Ortiz 等[5]曾對Shamblin分型進行改良，將Shamblin Ⅲ型分為Ⅲa和Ⅲb型，其中Ⅲa型與原Shamblin Ⅲ型對應，Ⅲb型包括原Shamblin Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型中對動脈壁具有侵犯的腫瘤，然而該分型對手術出血量、血管損傷和神經損傷的預測效果均不佳。

2 PUMCH分型

北京協和醫院血管外科在國內較早開展頸動脈體瘤的外科治療，積累了豐富的治療經驗。總結經驗，筆者得出如下結論：腫瘤高度嚴重影響手術難度，尤其是延伸至側顱底的腫瘤，腫瘤上極顯露和血管重建過程中遠端頸內動脈的控制均較困難，如何實現腦保護和面神經保護是該類頸動脈體瘤手術切除的難點，手術往往需要血管外科、耳鼻喉科、神經外科等多學科協作完成[13]。為更好地預測手術風險和指導手術，筆者綜合考慮腫瘤與頸動脈的包繞關系和腫瘤上極的高度，提出了頸動脈體瘤的PUMCH分型[6]。該分型將頸動脈體瘤分為5種類型(圖1)：(1)Ⅰ 型：腫瘤上極低于下頜角。該型腫瘤體積小，與頸動脈粘連輕，易于剝離，手術通常不會發生頸動脈損傷和永久性神經損傷。Ⅰ 型腫瘤也可選擇暫不手術，嚴密隨訪。(2)Ⅱ 型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤不包繞頸動脈。該型腫瘤體積較Ⅰ型大，但腫瘤局限于頸動脈分叉，與動脈壁粘連輕，較易剝離，手術通常無需行頸外動脈結扎或頸內動脈重建，不伴永久性神經損傷。(3)Ⅲ型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤部分包繞頸動脈。該型腫瘤的縱向高度與Ⅱ型相似，但腫瘤橫向侵犯更重，部分環繞頸動脈。手術難度較Ⅱ型大，多數腫瘤仍可成功剝離，部分腫瘤可能難以與動脈分離，需結扎頸外動脈或行頸內動脈重建，通常不會發生永久性神經損傷。(4)Ⅳ型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤完全包繞頸動脈。該型腫瘤手術可經頸部切口完成，但由于腫瘤完全包繞頸動脈，與動脈壁粘連緊密，術中難以將腫瘤與動脈壁分離，頸動脈損傷風險較高，相當比例的患者需行頸內動脈重建，術中頸動脈臨時轉流可幫助維持大腦血供。此外，該型腫瘤手術出血量和神經損傷發生率均較Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型高，術前應充分備血并評估橋血管條件，做好血管重建預案，術中一旦判定腫瘤難以剝除，則果斷行血管切除和重建，以縮短手術時間，減少手術出血；術前還應評估顱神經功能、聲帶等，術中細心操作，避免過度牽拉神經，以減少永久性神經損傷的發生。(5)Ⅴ型：腫瘤上極高于乳突下緣。該型腫瘤位置高，體積巨大，同時嚴密包繞頸動脈，手術難度和風險大，手術出血量、頸動脈重建率和神經損傷發生率均極高。部分腫瘤因位置較高，常規頸部切口難以完整暴露，需將切口向上延伸至耳后。若腫瘤侵犯側顱底，則手術往往需多學科協作完成，術中采取顳下窩入路，通過切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，暴露腫瘤上極和控制頸內動脈巖段，實現腫瘤的完整切除和頸內動脈的重建。頸動脈重建宜采取“預重建”方法，即先重建血管再切除腫瘤[13]，以縮短腦缺血時間，實現腦保護。顳下窩入路需小心將面神經向前遷移，以避免面神經損傷。側顱底腫瘤術前需行顳骨CT薄層掃描，評估腫瘤與顱底骨骼的關系。需注意的是，顳下窩入路手術可能導致患側聽力下降或喪失，術前需充分告知。

圖1 頸動脈體瘤PUMCH分型示意圖[6]注：圖中每種類型示意圖中的上圖表示腫瘤位置高度，下圖表示腫瘤與頸動脈的包繞關系；實線代表下頜角水平，虛線代表乳突下緣

基于105例頸動脈體瘤患者的研究結果顯示[6]，PUMCHⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型腫瘤手術出血量中位數分別為20 mL(范圍：20～50 mL)、20 mL(范圍：20～62.5 mL)、100 mL(范圍：30～300 mL)、200 mL(范圍：20～425 mL)和700 mL(范圍：375～1575 mL)，術中頸內動脈搭橋率分別為 0、0、5.9%、18.2%和41.7%，術后總體神經損傷(暫時性+永久性)發生率分別為28.6%、23.5%、41.2%、36.4%和70.8%，術后永久性神經損傷發生率分別為0、0、0、4.5%和33.3%。統計學分析發現，PUMCH分型與頸動脈體瘤手術出血量、頸內動脈搭橋率、總體神經損傷和永久性神經損傷發生率均有顯著相關性，且與手術時間、輸血率、術后返ICU率等次要結局也明顯相關；而Shamblin分型與術后總體神經損傷率(P=0.169)和永久神經損傷率(P=0.076)均無顯著相關性[6]。因此，PUMCH分型能夠更好地預測頸動脈體瘤術后并發癥，更好地指導手術方案的制訂。

3 展望

PUMCH分型與Shamblin分型相比，能更好地預測手術并發癥和指導手術,尤其是針對侵犯側顱底的頸動脈體瘤，有利于更精準地實施手術計劃，提高手術治療效果。未來仍需開展前瞻性研究，納入多中心頸動脈體瘤病例，進一步驗證PUMCH分型對手術難度的評估效果。同時，新的影像技術有望更清晰地顯示腫瘤與血管壁、腫瘤與側顱底解剖結構的關系，進一步細化和改進該分型。

作者貢獻：顧光超負責查閱文獻，撰寫初稿；鄭月宏負責課題設計，指導文章撰寫及修改。

利益沖突：無