程序化撤機在機械通氣患者中的應用進展

苗 奎,江海嬌,張 鵬,周 全,吳郊鋒,葉小銘,張 玲,袁莉萍,陶秀彬

(1.太和縣中醫院重癥醫學科，安徽 太和 236600；2.皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科；3.皖南醫學院弋磯山醫院護理部，安徽 蕪湖 241000)

對于MV患者來說，主要目標是確定開始脫機的最佳時間，在脫機過程的最大困難是缺少一個或多個指標能夠準確地預測成功脫機。進行撤機篩查是否達標是撤機過程的第一步，之后是自主呼吸試驗(SBT)。然而，盡管經過充分的篩查并滿足所有評估條件后，撤機失敗并重新插管的患者仍有三分之一。既往評估撤機方法的指標包括：格拉斯哥評分(GCS)[1]、淺快呼吸指數(RSBI)、最大吸氣壓(MIP)、心肺及膈肌超聲[2]等。在臨床中多依靠醫生的臨床經驗和主觀判斷進行脫機時，其陽性預測值僅為50%，陰性預測值為67%，無法準確預測MV患者是否成功脫機。截止到目前，理想的撤機指標并不存在，Heunks等[3]在2010年發布脫機“ABCDE方法”，分別從氣道和肺、腦、心臟、膈肌和內分泌5個方面綜合評估撤機問題。現引用該撤機方案進行歸納總結綜述如下。

1 氣道和肺

1.1 喉頭水腫(PLE)PLE是氣管插管拔管后常見的呼吸道并發癥，易引發上氣道梗阻，表現出拔管后喘鳴(PES)或呼吸困難。Marcantonio研究發現[4]，氣道阻力增加可導致SBT失敗，拔管后發生PLE的危險因素包括女性、管徑大和長時間插管。在理想狀態下，在給病人拔除插管前，應進行頸部CT與磁共振成像(MRI)的檢查，可直觀看到氣道和聲門有無水腫，但目前臨床無法常規開展。氣囊漏氣試驗是目前最簡單且臨床應用最多的預測方法，但是要避免因漏氣等人為因素出現陰性結果。使用超聲測量在氣囊放氣前后分別測量出聲門水平處的氣道寬度(ACW)，則可以計算氣道寬度差(ACWD)。纖支鏡檢查的可視化可找出喉縮窄的原因。Patel研究發現[5]CLT在預測PLE方面較纖支鏡和喉部超聲檢查準確度更高。在預測PES中CLT和超聲氣道均具有較低的敏感性，在預測PES時需謹慎使用。

1.2 床邊肺部超聲(LUS)、胸液含量(TFC)應用LUS評分標準全面評估肺部情況，以腋前線和腋后線為分界線，將肺分為前、中、后 3 個區域，3個區域又分為上下部分，故每側肺部被分成6個區域，兩側共12個區域，可以全面評估肺部情況。姜明明等[6]研究指出，LUS對老年膿毒癥患者撤機結果有預測價值，可以有效預測MV患者SBT結果，降低拔管后再次插管的風險，其LUS<15.50分時預測成功撤機的靈敏度和特異度分別為72%和72%。LUS能直觀反映肺部B線情況，準確反映肺部整體情況，有效預測撤機結果。但超聲顯示的僅僅是表面影像資料，只能局限的顯示淺表病變，不能顯示出深部肺組織的病變。另外利用BLUE方案檢查在臨床中也廣泛應用，肺部檢查的位置用上藍點、下藍點和膈肌點以及PLAPS點四個位點來加以確定，肺間質綜合征可以在上藍點和下藍點迅速診斷，大量胸腔積液以及90%的急性肺實變均可以在PLAPS點診斷，膈肌點可以明確肺不張和膈肌麻痹。TFC的測量取決于胸組織對電流的阻抗變化，是用于預測MV撤機的新參數。

2 腦

大腦的評估對脫機十分重要，近幾年主要從神志方面進行評估。GCS是當前公認評估意識的標準之一。以GCS評分≥10為臨界值[1],對慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發呼吸衰竭的患者撤機拔管有指導意義。但是對于氣管插管的患者即使有意識也無法發音，因此臨床用主觀評價會存在誤差。研究表明[7]，使用改良的格拉斯哥昏迷量表測出的GCS評分≥15作為撤機標準發現，實驗組能夠顯著降低MV時間、住院時間以及VAP的發生率，對比三組實驗發現，GCS評分越高，MV患者拔管成功率越高，并發癥越少，同時我們發現，以GCS評分作為撤機指征，再次插管人數略高，但無統計學意義。另外，神經功能障礙引起的撤機困難譫妄也較多見，認知功能受損者撤機的失敗風險高出四倍。

3 心臟

心功能參數可以評估MV患者在SBT前后心血管系統負荷的變化，Arcentales等[8]對121名MV患者進行統計研究發現，脫機過程中HRV和呼吸流量相結合可以預測撤機。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)可由肺動脈導管(PAC)獲得，其指回到心臟時靜脈血之中的氧飽和度，與P/F比值(PaO2/FiO2)的變化趨勢相同。ScvO2下降可能預示脫機失敗。個別患者在脫機失敗期間沒有增加氧氣消耗，這可能是由于呼吸中樞壓低所致。重癥心臟超聲(critical care echocardiography，CCE)可作為一種在脫機過程中評估左室功能的無創替代方法，它能評估左心室的收縮與舒張功能。Papanikolaou研究顯示[9]，左室舒張功能嚴重障礙患者80%出現脫機失敗。為了提高脫機的成功率，除了臨床評估之外，在SBT之前和期間對心肺系統進行超聲評估對預測脫機失敗非常重要[2]。 但心臟超聲操作者需要較高的技術要求，可能稍限制了其在臨床的發展。

4 膈肌

4.1 膈肌超聲指標人體最主要的呼吸肌是膈肌。長時間MV可導致膈肌活動度變差，引發膈肌萎縮變薄，收縮功能下降。長時間控制性通氣，可導致膈肌力量會呈對數下降。(1)膈肌活動度(diaphragmatic excursion，DE)：DE即測量膈肌在整個呼吸周期內移動的距離。任鵬飛等[10]研究結果顯示，設置右側膈肌移動距離臨界值為1.15 cm和膈肌收縮速度臨界值1.45 cm/s時可判斷撤機成功率，靈敏度為97.67%和特異性88.89%。周以明研究發現[11]，右側DE以1.23 cm為臨界值，其預測撤機成功的靈敏度和特異性分別為82.4%和57.8%。以上多項研究[10-11]結果對DE的閾值不統一，DE與吸氣容積有關，到目前為止，脫機時DE確切數值還有待研究更新。(2)膈肌增厚分數(diaphragmatic thickening fraction,DTF)、膈肌偏移-時間指數(the excursion-time index)、膈肌收縮速度：DTF即[(吸氣末厚度-呼氣末厚度 )/呼氣末厚度×100%]。通常認為DTF<20%考慮存在膈肌麻痹[10]。Farghaly[12]研究指出，DTF%≥34.2%，特異性和敏感度分別為90%和71.5%，同時可以預測拔除氣管插管后的并發癥和不良事件。Pirompanich等[13]研究發現，膈肌增厚分數可以預測拔管的成功，且右側膈肌的DTF預測撤機準確性明顯優于左側DTF。E-T是吸氣時間(Ti)與膈肌活動度(DE)的乘積，E-T指數為脫機時膈肌做功所對應的吸氣阻力，E-T指數>0.92 cm/s時預測脫機成功率最高。Palkar等[14]研究發現，測量膈肌E-T指數能預測撤機的結局。膈肌收縮速度為膈肌移動度/吸氣時間所得值。健康成人在平靜呼吸時膈的收縮速度大約是(1.3～1.5) cm/s。隨著研究的深入，張鵬等[15-16]越來越多的研究傾向于超聲指標聯合呼吸指標，結果顯示出更準確的預測撤機率。

4.2 綜合指標目前臨床常用的復合指標如用力呼吸指數(CORE)、綜合脫機指數(IWI)等可以對患者肺順應性、心率、氧合和壓力等參數的綜合評定。郭子業等[17]研究結果顯示，CORE預測靈敏度和特異度分別為89.8%和72.7% ,IWI預測患者脫機成功的靈敏度和特異度分別為93.88%和81.8%,CORE聯合IWI預測靈敏度和特異度分別為97.9%和90.9% ,IWI+CORE聯合評估，可以更有效預測COPD患者撤機的成功率,可有效預測脫機的成功與否。所以，CORE及IWI對MV患者的脫機結局均具有較準確的預測價值,在實際工作中要獲得較準確的撤機成功率，醫生可以結合兩項或兩項以上指標綜合全面的評估，且值得推廣應用。

5 內分泌和代謝

近幾年來在脫機前的評估方面，內分泌相關的參數逐漸被關注，主要有以下幾個方面。

5.1 紅細胞分布寬度(RDW)、腎上腺皮質功能不全(RAI)RDW水平表示患者機體對應激狀態及對炎癥反應程度。吳敬醫等[18]研究發現，RDW的變化可預測AECOPD患者MV撤機結局。肌體應激反應強烈則表示患者心肺功能易受損害，增加肺循環負荷,容易引起肺靜脈高壓,繼而增加心臟的負荷，影響撤機成功率。RAI：廖衛平等[19]研究指出，RAI能夠預測脫機，可作為撤機指標之一。MV重癥患者的RAI發生率較高，而RAI可導致的血流動力學不穩定，是影響脫機失敗的原因之一。

5.2 胃黏膜pH值、腸內營養支持胃黏膜pH值(pHi)，pHi是體現組織水平氧代謝的指標，近年來監測脫機患者中pHi的變量來預測脫機成功率[20]。維持患者pHi在恰當的范圍內，有利于縮短患者的MV時間，減少ICU住院時間，減少VAP的發生，對患者的脫機及預后有重要價值。另外，低磷、低鎂和低鉀血癥等電解質紊亂及腸內營養支持均可能導致脫機困難。雖在接受長期MV患者脫機失敗比較少見，但是在患者撤機前應充分考慮各種可能引起脫機失敗的原因。

綜上“脫機ABCDE法”中，脫機過程中牽涉多個環節，在系統評價脫機參數的同時，我們可以看出，近些年人們把更多的精力投入到無創、不需患者配合的評估方面。隨著超聲技術的不斷發展，在重癥監護病房，關于床旁超聲測量膈肌的活動度、膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌偏移—時間指數以及心肺功能等技術的發展，極大提高臨床脫機結果的成功率。關于床旁超聲對膈肌功能的全面評估，有望成為未來臨床主流的脫機方案。