基于“脾癉”理論探討2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病

黃 柔，喻 嶸*，譚 艷，周 聰，陳 聰

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000)

當前，糖尿病因其高致殘致死率已成為嚴重威脅人類健康的慢性病之一。糖尿病不僅嚴重威脅人們的健康，同時也給社會衛生資源及國家經濟造成巨大的負擔。糖尿病(DM)是由于胰島素分泌缺陷(絕對或相對不足)，以及胰島素作用缺陷(胰島素抵抗)引起的以血糖升高為主要特征，可伴有血脂異常等的代謝性疾病。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上。目前，全世界已經確診的DM患者約1.94億人，預計到2025年將突破3.33億人[1]，其中糖尿病前期患者將占50.1%。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是2型糖尿病常見的并發癥之一，是代謝綜合征在肝臟方面的表現。NAFLD在T2DM中的發病率約為70%～80%[2]，而T2DM患者的NAFLD發生率則高達49%～62%[3]，兩者在臨床中常伴隨發病，具有高度相關性以及獨立性。NAFLD不僅使T2DM的血糖難以調控，更會增加患者的心血管風險，同樣T2DM也會進一步加重脂肪肝[4]。目前，西醫治療T2DM合并NAFLD主要集中在干預生活方式以及調脂、降糖、改善肝功能等方面，缺乏特效治療且效果不明確，中醫在治療此類疾病時發揮異病同治、無癥論治、治未病等優勢，以糖脂代謝紊亂、脂毒性為核心，多靶點、多途徑、多方面整體治療，在臨床上療效良好。通過對中醫典籍的閱讀及分析，發現中醫之“脾癉”與T2DM合并NAFLD有諸多相似之處。因此，本課題基于中醫“脾癉”理論探討T2DM合并NAFLD以期為其臨床治療提供思路。

1 脾癉的源流

《素問·奇病論》首見“脾癉”之名，原文曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……治之以蘭，除陳氣也。”《重廣補注黃帝內經素問》也提出：“脾熱內滲，津液在脾，胃谷化余，精氣隨溢，口通脾氣，故口甘，津液在脾，是脾之濕。”宋、金、元時期出現了對“脾癉”集中論述的醫學文獻，其中以《圣濟總錄》為代表，在治療上總結了11首治療脾癉的方劑。明清醫家補充脾癉的兼癥，從多方面闡述口甘之脾癉的病機，張介賓《類經》提出“肥者，味厚助陽，故能生熱”，并指出“蘭草性味甘寒，可除陳積蓄熱之氣”。清代，葉天士《溫熱論》、王孟英《溫熱經緯》則強調從舌象的角度論述脾癉的病機及其治法，對脾癉的認識轉向痰濕。清代醫家張璐在《張氏醫通》中論述了不同證型脾癉的方藥。

2 脾癉與T2DM合并NAFLD的相關性

2.1 病名

高彥彬[5]、方朝暉[6]等認為糖尿病前期可歸屬脾癉范疇。仝小林認為，在20世紀90年代以前由于經濟發展水平及檢測技術的落后，人們的健康認識水平較低，通常在出現典型的“三多一少”癥狀時才診斷為糖尿病，故多數歸為中醫的“消渴”疾病，至20世紀90年代后，由于檢測技術的提高以及人們健康意識的提高，很多糖尿病前期患者被檢測出來，但其并未出現“三多一少”癥狀，而以肥胖為主要特征，血糖升高的同時多伴有血脂異常、血尿酸升高及血壓升高等代謝紊亂癥狀，是臨床中T2DM、NAFLD的主體人群。《素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉……膏粱之疾。”由此可知，脾癉后會出現與血管病變相關的一系列并發癥，從中可推測，脾癉與現代醫學的代謝綜合征極為相似[7]。因而，仝小林等[8]提出代謝綜合征應歸屬于脾癉范疇。基于此，T2DM合并NAFLD的前期血糖血脂升高，肝臟呈脂肪肝改變而無臨床癥狀的時期可歸屬于脾癉。

2.2 病因

《素問·奇病論》曰：“脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”即肥甘厚味可致脾胃積熱內蘊、氣機壅滯不通而成脾癉，谷液消耗則發為消渴，提出了肥甘致病的理論。《圣濟總錄·三消通論》進一步闡述脾癉為膏粱之疾，書中曰：“消癉者，膏粱之疾也，肥美之過積為脾癉……飲食不能滋榮。”因此，“多食而肥”是脾癉發生的使動因素和中心環節，也是其向相關并發癥轉變的關鍵階段[7]。《備急千金要方·消渴》中對于飲食不節誘發消渴作了進一步闡述，“凡積久飲酒，未有不成消渴……轉為消渴。”“治之愈否，屬在病者，若能如方節慎……其如不慎者何？”說明了飲食療法的重要性。張景岳在《景岳全書》中援引徐東皋之見，提出：“消渴雖有數者之不同，其為病之肇端，則皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之，而貧賤者鮮有也。凡初覺燥渴便當清心寡欲，薄滋味，減思慮，則治可瘳。”現代中醫概括T2DM合并NAFLD病因主要為：①飲食不節，損傷腸胃；②情志不暢，氣機失常；③久坐少動，勞逸適失；④年齡增大，代謝失調。現代研究認為，糖尿病作為代謝性疾病，能量過剩是導致代謝紊亂的重要誘因之一，而這種不良飲食習慣可直接影響腸道微生態[9]。而肥胖之人常年嗜食肥甘，脾臟處于超負荷狀態，運化不及，久之肝臟失于所養，加之情志不暢，易成肝痞。NAFLD越來越被認為是與肥胖相關的慢性肝病。故脾癉與T2DM合并NAFLD兩者最主要的致病因素為肥胖，且有肥胖到脾癉，脾癉到消渴，消渴到消癉的發展過程。研究表明，肥胖人群中80%～90%患有T2DM，T2DM患者中超過90%伴有肥胖癥狀。胰島素抵抗(IR)和肥胖是T2DM發病的兩個重要特征，也是導致NAFLD關鍵的致病因素[10]。T2DM與NAFLD獨立且相關，其中90%的T2DM患者會發展形成NAFLD[11]。

2.3 病機

“癉”為熱，脾癉的核心病機為中滿內熱，脾主運化水谷，過食肥甘，脾胃功能受損，食滯中焦而成中滿，脾土壅滯，日久則化熱。仝小林等[8]認為，脾癉病機可概括為“郁、熱、虛、損”，其中脾虛、痰瘀為中心環節，病理產物為膏、濁、痰、濕、瘀、毒，其證候演變為內熱積于中焦，胃腸熱盛則發消渴，濁入血脈、膏聚臟腑則發為脂肪肝。吳勇軍等[12]認為T2DM合并NAFLD的病機為肝陰虛，脾失運化轉輸，機體氣機失調，肝失疏泄，水津布散失常，積聚日久則痰、濕、熱毒內生，脈絡痹阻，最終郁毒血瘀互結，積于脅下。其辨證分型為肝腎陰虛證、脾氣虧虛證、濕熱內蘊證、痰瘀互結證，可概括為“虛、毒、瘀”。多數醫家認為T2DM合并NAFLD主要病位以肝脾為主，涉及膽、胃，《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”一方面，肝為剛臟，得脾臟化生氣血津液濡養，而不至剛強太過，失其調達之性，即“土能榮木”。另一方面，肝脾在病理上亦相互影響，若肝失疏泄，可致木不疏土或木郁乘土，均可導致脾失健運，水谷不化精微，津液停滯不得輸布，水濕內停，聚濕生痰，痰濕內盛，留滯肝脈而成脂肪肝。T2DM合并NAFLD的病機為脾虛肝郁，痰瘀互結或濕熱內蘊，停滯于肝所致。目前大多數醫家認為脾氣虧虛是T2DM合并NAFLD的病理基礎，肝氣郁滯是重要環節，痰瘀互結是致病因素并貫穿始終，痰、濁、瘀、毒為主要病理產物。T2DM合并NAFLD病性屬本虛標實，在本為氣虛，主要見脾腎兩虛或肝腎不足；在標為痰飲、瘀血、氣滯、濕熱，且多兼夾出現。T2DM合并NAFLD主要辨證分型有肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、痰濕內阻證、濕熱內蘊證、痰瘀互結證。T2DM合并NAFLD的主要體質類型為痰濕質、氣虛質、血瘀質[13]。現代實驗研究[14-16]證明，脾虛痰濕內生是胰島素抵抗的主要病理機制，健脾祛濕化痰中藥能增加胰島β細胞數目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。氧化應激反應是導致NAFLD和T2DM的關鍵環節，這種氧化應激狀態在中醫上表現為痰瘀特質，李玲孺等[17]、曾慶明等[18]研究表明，抗氧化能力減弱可能是痰濕體質形成的基礎及其代謝性疾病發展的條件。NAFLD可分為四個階段，即單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝癌，其疾病的發展過程與脾癉之“郁、熱、虛、損”極為相似，故脾癉與T2DM合并NAFLD病位主要在肝脾，病機以脾虛、痰瘀為主，疾病發展過程均可概括為“郁、熱、虛、損”。

2.4 治療

《素問·奇病論》中提出“治之以蘭，除陳氣也”為脾癉的治療方法。《溫熱論》中曰：“此為脾癉……當用佩蘭葉芳香辛散以逐之”，同樣提出采用芳香醒脾之藥，以健脾祛濕、清化濕熱治療脾癉。仝小林等[8]提出，脾癉治療以脾為中心，以清為重。以消導之劑消中滿，以苦寒之劑清內熱。若伴濕、濁、痰、瘀、毒等病理產物，在清熱的同時須靈活運用清降、清化、清利、清補等法對證治療。T2DM合并NAFLD的治療專注肝脾腎，結合其病機和病程特點可知，脾癉與T2DM合并NAFLD的治療均以健脾祛濕、清熱逐瘀為主。盧穎等[19]提出從脾論治T2DM合并NAFLD，并研究表明健脾祛濕方 (蒼術、茯苓、薏苡仁、炒山楂、荷葉、雞內金) 可能通過升高脂聯素、降低TNF-α健脾祛濕。張瀚文等[20]則倡導從痰論治T2DM合并NAFLD，提出其發病關鍵在于濕、痰、瘀，運用解毒化濁方 (黃連、黃柏、山楂、雞內金、枳殼、丹參) 行氣化痰、健脾消積、化濕祛瘀，研究表明解毒化濁方聯合西醫降糖治療T2DM合并NAFLD在改善患者的臨床癥狀方面效果明顯，同時可減輕HOMA-IR、降糖、降低體重、改善肝功能、改善NAFLD。林彥杰等[21]應用清熱祛濕方 (茯苓、檳榔、赤芍、黃芩、生地黃、竹葉、白及、地榆、車前子、茵陳、木通)治療T2DM合并NAFLD濕熱瘀阻證，取得了很好的療效。程莉娟等[22]以滋陰益氣、活血解毒法為組方原則創立的左歸降糖清肝方改善了臨床32例T2DM合并NAFLD患者餐后2 h血糖、血脂、肝功能、脂肪肝分度等。

3 “脾癉”理論指導下的T2DM合并NAFLD中醫特色治療

3.1 異病同治

“異病同治”雖在《黃帝內經》中并無明確的文字表述，但其與“同病異治”相對而生；發展于張仲景，《金匱要略》集中體現了“異病同治”思想，明確提出“異病同治”理論。清陳士鐸，其《石室秘錄》曰：“同治者，同是一方而同治數病也”，這也是辨證論治的核心精神。脾癉、糖尿病、2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝等疾病在發生發展過程中，病機相似，醫者在行醫過程中切不可執滯一方治一病，一藥對一癥，須在把握疾病本質的前提下，敢辟新徑，經方多用。

3.2 無癥論治

《素問·至真要大論篇》 曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”對于有典型臨床表現的患者，可根據臨床癥狀，從調整臟腑虛實著手；對于無臨床癥狀，以檢查結果異常就診的患者應從態靶因果全面把握疾病及其動態演變規律，并結合患者體質及生活因素辨證論治。

3.3 治未病思想

治未病思想包括未病先防、既病防變、瘥后防復，須貫穿在T2DM合并NAFLD治療的始終。現代中醫把“脾癉”等同于“糖尿病前期”，包括空腹血糖受損(IFG)，糖耐量受損(IGT)兩種狀態，NAFLD前期主要為高脂血癥，糖尿病前期和高脂血癥的首要治療方式均推薦飲食及運動干預，對于家族遺傳及易感人群，須加強飲食及健康教育，完善檢查手段，加大糖尿病健康普查力度，檢出更多糖尿病及脂肪肝前期人群，在糖尿病前期及高脂血癥階段阻斷或減慢病程的進展。

4 結語

目前，T2DM合并NAFLD發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，其病因病機復雜且臨床治療難度大，傳統中醫文獻并未系統論述此類疾病，有關醫家對此記載亦相對零散，現代學者對T2DM合并NAFLD的研究還尚待繼續深化。因此，充分挖掘T2DM合并NAFLD的中醫理論，完善中醫理法方藥體系，充分發揮中醫“異病同治”“無癥治療”及“治未病”的優勢，是今后進一步努力的方向。