防己黃芪湯治療痛風性關節炎臨床體會

劉華茹，石學慧，潘凌靖秀，顧偉于

(1.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院 針灸科，湖南 長沙 410005)

痛風是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，導致血尿酸增高引起關節部位出現疼痛、紅腫、灼熱、活動受限等癥狀的一種疾病，祖國醫學將其稱為“痹證”。其是指人體肌表、經絡感受風寒濕熱等引起的以肢體關節及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主癥的一類疾病。主要證候為外感風邪、寒邪凝滯、濕性黏著、熱邪侵襲、痰瘀阻絡、氣血虧虛等。其主要病機為先天稟賦不足、年老體弱、復感風寒濕之邪、氣血痹阻不通、筋脈關節失于濡養。本病主要發生于具有高血壓病、糖尿病、動脈硬化等基礎疾病的老年患者，男性多于女性[1]。筆者臨床實踐發現防己黃芪湯加味治療痛風性骨性關節炎具有良好的臨床療效，現報道如下。

1 發生機制及臨床表現

痛風是一種由于單鈉尿酸鹽(MSU)晶體沉積引起的關節性疾病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少導致血尿酸增高密切相關，引起關節部位紅、腫、熱、痛，導致關節破壞、腎功能受損，并伴發高血壓病、糖尿病、動脈硬化等老年性病變。急性期一般3～7天可以緩解，首次受累關節為第一跖趾單關節(50%～70%)，其他受累關節依次為足背、踝、膝、指、腕等，多為非對稱性單關節，常反復發作；病情遷延不愈易轉為慢性痛風性關節炎，致使關節畸形、痛風石形成，常見部位為耳輪、關節及關節周圍、腎臟，侵蝕骨質形成穿孔或蟲蝕樣改變，痛風石經皮膚潰破排除白色尿酸鹽結晶，且潰瘍口不易愈合，因尿酸的抑菌作用，傷口不易感染。

高尿酸血癥是痛風發病的基礎，高尿酸血癥和尿中尿酸飽和，致使尿酸鹽沉積到腎小管管腔或間質中，導致急性炎癥的發生；肥胖是痛風產生的主要危險因素之一；遺傳因素影響痛風和高尿酸血癥的發生發展全過程，單基因遺傳因素通過影響尿酸代謝通路上的關鍵酶，導致痛風的產生，增加痛風的患病率。

2 中醫病因病機

痛風的病因有外邪侵襲、飲食內傷、先天不足等。外感風寒濕或風濕熱，導致關節經絡不通而致病。李東垣云：“內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形”，在疾病的預防、治療和預后中都強調重視顧護脾胃[2]。先天脾胃虛弱，致使運化水濕之力較弱，正氣不足，更容易感受外邪而致病；平素嗜食肥甘厚味，日久體內濕熱之氣較盛，濕邪趨下，故表現為下肢關節受累。致病因素為風、濕、虛、瘀。路志正教授將痛風性關節炎稱為“痛風痹”，歸屬于“痹證”范疇。

筆者認為其主要原因歸于內傷脾胃：①脾胃虧虛。脾位于中焦，與胃相連，脾胃化生水谷精微，輸布全身，以養五臟六腑，外充四肢百骸，為“先天之本”“氣血生化之源”。《黃帝內經》說“四季脾旺不受邪”，所以，脾胃虛弱，運化不利，無法營養肢體，導致正氣虛弱，邪氣入侵。②脾濕不化，阻滯經絡，久滯成瘀。《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛不能運化水濕，水失常道，濕困肢節，阻滯經絡，不通則痛，日久成為痹證；張景岳曰：“未有表濕不連臟”，濕邪停滯日久，聚為痰濁，停于筋骨，阻滯經絡，日久導致關節腫脹、僵硬，肢體活動不利；《類證治裁·痹證》言：“痹久必有瘀血”，痰濁阻滯經絡，氣滯血瘀，瘀血和痰濕同結于肢體，可見關節變形、刺痛、麻木不仁。③脾腎為先后天之本。脾胃為后天之本，為先天輸送水谷精微，腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精充足，骨髓有源，骨骼得髓之滋養，則堅勁有力；脾虛及腎，骨髓失充，骨骼不堅，發為痹證。脾能推動腎主水液的輸布與排泄，脾虧乏源，后天虛弱，先天缺乏支持，耗損日久，腎臟亦虛，水泛四處，肢體腫脹，濕聚化痰，關節僵硬變形。

3 防己黃芪湯方論

3.1 藥味組成

防己黃芪湯藥味組成為防己、甘草、黃芪、白術、生姜、大棗。其出自張仲景的《金匱要略·痙濕暍病篇》：“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。”[3]防己黃芪湯主治：①浮腫，以下肢為明顯，身體困重；②汗出惡風；③關節痛，特別是膝關節腫痛，難以屈伸[4]。筆者臨床治療痛風時藥物用量為防己15 g、黃芪18 g、甘草6 g、白術15 g、生姜10 g、大棗4枚(去核)。防己利水消腫，祛風勝濕，既能利水濕，又可止疼痛；甘草補中緩虛，清熱解毒，調和諸藥；黃芪補氣健脾，利水消腫，脫毒生肌，可以促進潰瘍愈合；白術健脾益氣，燥濕，加強祛濕之力；生姜溫中，氣化則水濕易去；大棗補中益氣。

3.2 加減化裁

外感風寒濕之痛風，在防己黃芪湯基礎上加獨活、羌活、川芎、土茯苓；濕熱較盛之痛風，加黃柏、薏苡仁、牛膝、蒼術；痰瘀互結之痛風，加桃仁、紅花、當歸、姜黃、佛手；肝腎不足之痛風，加懷牛膝、杜仲、白芍、枸杞子、黃精；脾腎陽虛之痛風，加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、益智仁；氣喘胸悶、浮腫明顯者加麻黃5～10 g；腹痛加山藥30 g；血脂高加澤瀉30 g；頭暈頭痛、腰腿無力加葛根30 g；口渴汗多合五苓散[5]。

4 病案舉隅

某患者，男，38歲，2019年3月14日初診。癥見：左側下肢腳踝疼痛，輕度腫脹，左側膝關節疼痛，發熱感，畏寒，惡風，勞累后疼痛加重，進食高蛋白食物后疼痛加重，體型肥胖，平素嗜食肉食，尚無痛風石形成，納眠尚可。大便正常，夜尿3～4次。舌質淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩稍黃。既往有飲酒史。腎功能檢查示：尿酸572 μmol/L，膽固醇10.2 mmol/L。中醫診斷：痹證，濕重于熱，兼腎虛證；西醫診斷：痛風性關節炎。處方：防己黃芪湯加味，組成：防己15 g、黃芪18 g、白術10 g、薏苡仁30 g、土茯苓25 g、防風8 g、桂枝6 g、甘草6 g、生姜10 g、益智仁12 g、綿萆薢12 g、延胡索15 g、烏梢蛇10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者服藥期間忌食生冷、辛辣、油膩之品，少食或不食肉類及動物內臟[6]，忌暴飲暴食及酗酒。囑患者暢情志，注意休息，多飲水。

二診，2019年3月28日。患者訴左踝部疼痛較前減輕，腫脹基本消失，左膝關節仍有疼痛，無腫脹，仍畏寒，惡風，納眠可。大便正常，夜尿2～3次。舌質淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩稍黃。守原方繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診，2019年4月16日。患者訴左踝部、左膝關節疼痛明顯減輕，畏寒減輕，仍惡風，納眠可。大便正常，夜尿2次。舌質淡紅，苔薄，舌根部稍膩。守初診方不變，去山楂，減防己為12 g、黃芪15 g、防風6 g。繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診，2019年4月30日。患者訴疼痛癥狀均減輕，無畏寒肢冷，無惡風，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄黃。處方：防己12 g、白術10 g、防風6 g、土茯苓25 g、益智仁12 g、雞血藤25 g、生姜10 g、甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥2個月后復查腎功能示：尿酸241 μmol/L，膽固醇6.3 mmol/L，為鞏固療效，繼服上方15劑，后隨訪6個月未再復發。

5 預后

5.1 顧護脾胃，藥食同用

《備急千金要方》謂：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”；《壽親養老新書》：“善治藥者不如善治食者”。所以本病預后要特別注重飲食以顧護脾胃。脾胃虧虛，運化失常，多食消化吸收不佳，氣血生化不足，機體失去營養支持，正常生理功能減退，病理產物生成增多，加重病情，所以不僅需要在藥物中加入一些健脾和胃的藥物，如白術、陳皮、厚樸、砂仁等配伍運用，達到運化脾胃、祛濕除脹的功效，平常還應該多食高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物；避免辛辣、生冷、肥甘之品，飲食節制。在臨床運用時，根據患者的體質及癥狀具體分析，陰寒內盛者，適食姜蒜、花椒、羊肉；火熱偏盛者，宜食絲瓜、梨子；濕濁停聚者，可選生薏苡仁、山藥。另外，需戒除煙酒。胃腸敏感者，應避免空腹服藥，減少刺激。

5.2 調暢情志，調理脾胃

本病是慢性疾病，因疼痛而無法完成基本的日常活動，行動受限，從而導致焦慮、抑郁情緒的出現，這在中老年患者中更為明顯。情志與氣機關系密切，脾虛氣滯易導致情緒不寧，思慮過多，表現為焦慮、抑郁等狀態，這種不健康的情緒可進一步擾亂人體氣機，致使病情加重或反復。在臨床上，患者多為中老年女性，其一大特點即為思慮過度，病情反復，故治療要保持脾氣充足，健運得力，氣機暢達。臨床常用藥物有陳皮、橘紅、木香、佛手等，相互協同，達到理氣健脾的作用。同時在治療時要疏導患者情緒，減輕其精神負擔。

5.3 加強鍛煉，改善體質

《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干。” 人體的正氣虛弱是疾病發生的基礎，邪氣是致病的條件，若正氣不是很虛，但邪氣過盛，超出了人體正氣的抵御能力，人體就顯得虛弱，這時，致病邪氣也可入侵機體，從而導致臟腑組織、氣血功能失調而致病。疾病的發生，雖然關系到正與邪兩方面，但是，起決定作用的仍然是人體正氣。正如《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”；故《素問·評熱論》說：“邪之所湊，其氣必虛。”中醫學既強調了人體正氣是疾病發生的基礎，但又不排除致病因素的重要作用，人體正氣強弱還與人體的體質因素、精神因素、生活環境以及個人營養和鍛煉等因素有關。我們應該順應四時，夜臥早起，修身養性。

6 結語

防己黃芪湯載于張仲景的《金匱要略·痙濕暍病篇》，筆者臨床常用于加減治療痛風性關節炎，臨床療效較好。痛風性關節炎之所以發病，其病因無外乎外感和內傷兩方面，外感常為風邪兼夾濕、寒、熱致病，內傷主要為脾虛失運，濕邪為患，或因體質易感寒感熱而致病，現代人患病常常虛實夾雜、寒熱夾雜，無單純的虛證，治療時要根據其偏重加減變化，對證、對病治療[7]。防己黃芪湯應用時應辨證加減，偏于外感之邪時，酌情加入疏散外邪之藥；偏于內傷時則加健脾祛濕之藥；寒、濕、熱較重時，則加入驅寒、勝濕、清熱之品；浮腫者，甘草的用量不超過10 g。