胡國恒教授從肝論治腦鳴經驗

劉 瑛，胡國恒

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

胡國恒教授為湖南省名中醫，國家級名老中醫專家，內科博士生導師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院中醫內科學學術帶頭人，享受國務院政府特殊津貼專家。其從醫40余載，臨床功底深厚，本文就胡國恒教授從肝論治腦鳴的臨證經驗進行總結，并舉驗案一則，以饗同道。

1 腦鳴的認識

腦鳴系中醫學病名及診療術語，最早見于《醫學綱目·肝膽部》，古醫籍中多稱之為天白蟻，是指患者自覺頭腦中有鳴響，或如蟬鳴、鳥叫，或如潮聲、雷轟，多為持續性，影響思維，注意力不能集中，常伴有頭痛、眩暈、耳鳴、失眠、健忘、乏力等癥狀，給患者帶來極大痛苦[1]。現代醫學對腦鳴研究較少，認為其一方面繼發于腦部疾病，如腦部腫瘤、中風等，或全身性疾病，如高血壓、低血壓、貧血、糖尿病等；另一方面是由于患者長期處于緊張、焦慮等情緒下所致，可伴隨失眠、注意力不集中、疲乏、心慌、氣短、頭暈、頭痛等癥狀，而顱腦影像學、腦電圖等檢查顯示無明顯器質性病變[2]。

中醫認為腦鳴的病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關。《內經》謂腦為髓海，為奇恒之府，腦的生理功能發揮依賴腦髓這一基本物質。明代李東壁在《本草綱目·辛荑條》中明確提出“腦為元神之府”。“腦主神明論”隨著中醫理論體系的發展得到反復論證和完善。五臟六腑通過經脈、絡脈體系與腦相連，互通氣血，在此結構基礎上，腦才能發揮調節機體各臟腑器官生理功能的作用。《內經》中記載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”“五臟六腑之氣，皆上注于目為之精……裹擷筋骨血氣之精而與目并為系，上屬于腦。”由此可見，臟腑功能活動影響腦的陰陽調節，支持腦髓的充盈，臟腑與腦通過經絡體系相互聯系，相互影響，協同生理病理功能，使五臟六腑位于一個有機整體之中[3]。

腦鳴的發生主要責之于腦髓失于充養、腦部陰陽失衡導致的腦功能異常，目前臨床上治療腦鳴多從腎論治，認為腦鳴多虛證，用藥強調補腎求本。而胡教授認為腦鳴或虛或實，或虛實夾雜，肝在其發病過程中占有重要地位。肝為將軍之官，性喜調達，主調暢氣機，主藏血。虛者多以肝腎虧虛為本，肝屬風木之臟，體陰而用陽，主動主升；腎主蟄守位，為封藏之本，精之所處。肝腎同源，兩者藏瀉互用，陰陽互滋互用，在腦鳴虛證的發病過程中常相兼為病。若肝病陰血虧虛，則腎精不能充養。腎主藏精，能生髓，腦為髓之海，若肝腎精血虧虛則髓失所養，發為腦鳴。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎陰不足往往累及肝陰，肝腎陰虧，陰不制陽，肝陽偏亢，致肝風內動，故風火相煽，上擾頭目，則發為腦鳴。肝主疏泄，肝氣調暢則全身舒暢。現代生活節奏較快，精神性腦鳴患者較以往更為常見，其主要原因為學習、生活精神壓力過大等情志因素導致肝郁氣滯，故升降失司，疏泄失常，腦髓清竅不利；或肝膽濕熱內蘊，心肝火旺，濕熱上壅頭部，痰瘀互結，阻滯經絡，血脈不通，致腦失榮養而出現腦鳴。脾主運化，為后天之本，若肝郁氣滯，木氣太過乘脾，脾失健運，運化失權，致痰濁中生，阻遏清陽，則導致虛實夾雜型腦鳴的發生。脾喜燥惡濕，痰濕內生進一步阻礙脾的運化功能，致氣血生化無源，肝失所養，腎失所藏，則肝火、肝陽、肝風與瘀、痰、濕相兼為病，此類腦鳴一般病程較長，為本虛標實之證。

2 臨床治療特點

腦鳴的病因病機復雜，治療當以虛則補之、實則瀉之為原則，虛證以補益肝腎、養血安神為主，實證以疏肝瀉火、開郁通竅為主，若虛實夾雜，或本虛標實，或起因為實而體質素虛，施治時不可純攻純補，宜明標本、辨虛實，扶正祛邪，各有所主。虛者補益肝腎，注重肝腎同補，一方面腎生腦，腦髓得腎所充養，故補腎填精為治療腦鳴虛證的基礎療法；另一方面，應注重補肝調肝，使肝陰陽平衡，肝藏血功能正常發揮，進一步恢復腦的陰陽平衡，使腦髓得以榮養。《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”腎藏精，肝藏血，精血同源，精能生血，血能養精，兩相得宜，益精填髓之效彌彰[4]。腦鳴虛證常用藥物為熟地、枸杞、墨旱蓮等。實者肝郁氣滯，升降失司，清竅不利，濕熱內蘊，治當平肝瀉火、開郁通竅。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用。肝為剛臟，愈壓愈亢，惟順其氣以平之。清代名醫費伯雄認為以肝之陽氣為青陽。青陽為病，升發不及則腦失清明，升發太過則風陽上擾變證驟起。故治療腦鳴實證多以平肝為主，臨床常用藥物為天麻、鉤藤、刺蒺藜等。《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”天麻甘平，在《本草綱目》卷十二記載為“治風之神藥”，善治“風虛眩暈頭痛”，入足厥陰肝經，擅長平肝熄風，為治療腦鳴常用藥。腦鳴患者常兼有失眠癥狀，形成惡性循環，故臨床治療腦鳴還需配合鎮靜安神、活血化瘀之法[5]，配以重鎮安神藥以安擾動之腦神，常用藥物為磁石、龍骨、牡蠣等重鎮安神藥，酸棗仁、遠志、首烏藤等養心安神藥。還可配以行氣活血之藥，散氣行氣則郁邪得祛，行氣活血則血行風自滅，“氣行則血行，血行風自滅”，常用藥物為葛根、首烏藤、牡丹皮、川芎等活血化瘀、活血通絡藥，全蟲、地龍等祛風通絡藥。胡教授認為臨床應結合患者病情，靈活取用補、柔、平、疏、清肝的治法，并注重調節肝與腎、脾、心的關系，多臟調變，整體論治。臨床上無論腦鳴病機變化如何，其辨證均與肝臟密切相關，故治療時應注重對肝的調治。

3 驗案舉隅

2019年10月6日初診：李某，女，67歲，主訴：患者訴8年前無明顯誘因出現腦內有聲音鳴響，聲音多為蟬鳴聲或流水聲，伴頭暈，時有視物旋轉，無明顯頭痛，外出散步，活動后緩解，平素易疲乏，自覺雙下肢酸軟乏力，記憶力減退，舌尖麻木感，口干，無口苦，納可，大便干結，小便夜尿1次，寐差，難以入睡，多夢，時有噩夢，夜間盜汗。查舌微紅，苔薄黃，脈弦細。診斷：腦鳴之肝腎虧虛證，藥用：熟地15 g、澤瀉10 g、山藥15 g、茯苓15 g、山萸肉15 g、葛根30 g、麥冬15 g、益智仁15 g、制首烏15 g、天冬15 g、磁石20 g、牡丹皮15 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g、遠志10 g、川芎10 g、枸杞子15 g、杭菊花10 g、當歸15 g，14劑。

2019年10月25日二診：患者腦鳴較前緩解，仍有頭暈，雙下肢酸軟乏力緩解，失眠多夢緩解，大便干結時有，納可。原方加柏子仁15 g、石決明10 g，繼服14劑。后電話隨訪腦鳴持續1個月未發，囑其可常服六味地黃丸，暢情志，清淡飲食。

按：《靈樞·口問》曰：“故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之所眩。”肝腎虧虛，以陰虛為主，陰虛無法制陽，肝陽上擾，故癥見腦鳴、頭暈、目眩、失眠、多噩夢、夜間盜汗、大便干結等，舌微紅，苔薄黃，脈弦細。腎虛則氣化無力，故腰膝酸軟，形勞易疲；肝失疏泄，血液運行失常，聚而化瘀，脈絡瘀阻，故可見舌尖麻木。胡教授以六味地黃丸為基礎方，配以滋肝活血、養血安神類藥以養陰健腦，主治以頭痛腦脹、健忘失眠為主癥的肝腎陰虛型腦鳴。虛則補之，選取六味地黃丸這一經典方補腎臟之精，養肝經之血，滋補肝陰腎陰。患者舌尖麻木，乃為脈絡瘀阻，故加葛根、首烏藤以舒筋活絡、活血化瘀，牡丹皮、川芎以活血通絡、疏通血脈；磁石微寒潛鎮，酸棗仁養心安神，一以鎮心，一以養心，共奏安神之效；當歸養血、益智仁溫脾固腎，合用對陰虧而見頭暈、腦鳴者較為適宜；除滋補肝腎、養血活血安神之外，加杭菊花以涼肝清肝泄肝陰虛之火，同時防止補益太過而化火。二診患者仍有腦鳴、頭暈等癥狀，但較前緩解，故加用石決明涼肝鎮肝，治療肝陽上亢之風眩，配以柏子仁潤腸通便。全方以滋補肝腎、養血安神為本，配以活血通絡、涼肝平肝治標之法，標本兼顧，故收效顯著。

4 結語

隨著學習、工作、生活壓力的增大，腦鳴的發病率逐漸上升。該病的實驗室檢查往往不能發現任何特異改變，現代醫學也暫無特異性治療方法，精神干預藥物副作用大，療效較差，臨床一般不選用。中醫藥干預腦鳴具有簡單易行、副作用小的特點。胡教授認為應從肝論治腦鳴，榮養腦髓，調節陰陽，同時應注意提醒患者保持良好的心態，防止疾病陷入惡性循環。