李向榮教授從濕熱論治失眠

王夢琦，高俊祎，李向榮

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

失眠通常是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿意并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。中醫(yī)又稱“不寐”，輕者入睡困難，或寐后易醒，醒后難以入睡，重者徹夜不眠。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活節(jié)奏逐漸加快，壓力日漸增加，失眠發(fā)病率逐年升高。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組研究報告顯示：45.4%的人表示在過去1個月中，經(jīng)歷了不同程度失眠[2]。目前西醫(yī)治療主要以口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，效果比較明顯，但存在藥物依賴性。中醫(yī)治療失眠顯現(xiàn)出越來越多優(yōu)勢，《中醫(yī)內科常見病診療指南》[3]中醫(yī)病證部分將失眠分為肝郁化火證、痰熱擾心證、瘀血內阻證、心脾兩虛證和心腎不交證。各大醫(yī)家在臨床實踐中也都有著自己獨特經(jīng)驗和治法。李向榮教授在治療失眠方面經(jīng)驗頗豐，不拘泥于前人古法，辨證精準，善于發(fā)現(xiàn)患者特征性癥狀、體征，從濕熱論治，效果顯著，現(xiàn)介紹李向榮教授從濕熱論治失眠經(jīng)驗如下。

1 中醫(yī)病因病機

失眠，古書記載為“目不暝”“不得眠”“不得臥”。《黃帝內經(jīng)》主要從陰陽營衛(wèi)之氣和臟腑調和來闡述失眠病因病機，從而奠定了中醫(yī)治療失眠的總治療方針。歷代醫(yī)家在此基礎上不斷繼承和創(chuàng)新，形成了各具特色的治療方法。

湖南河流湖泊較多，雨水豐沛，盛夏時節(jié)，暑熱酷勝，濕氣被高溫蒸騰彌漫，濕邪常常兼夾其他邪氣雜合而為病，其中以熱邪最為多見。朱丹溪《格致余論》云：“六氣之中，濕熱為病十居八九。”[4]加之湖南人飲食辛辣，濕熱體質較多，易內外相合發(fā)病。或患者體虛脾弱，運化失常，水液代謝輸布失常，釀生內濕，郁久化熱。那么濕熱之邪是如何導致失眠的呢？濕氣彌漫，極易遍布三焦，加之濕邪重濁，黏膩，與熱相合，難以祛除，濕熱結于上焦，心神被擾，肺失宣降，水道失司，影響氣血輸布，心神失養(yǎng)，導致不寐。濕熱困于中焦，脾胃受累。營氣出于中焦，谷氣化之[5]。脾胃樞機不利，則氣機、陰陽、水火升降失調[6]，“胃不和則臥不安”。濕熱蘊于下焦，下焦主要責之肝腎，濕熱之邪阻礙肝之疏泄，腎之氣化，臟腑陰陽失調，影響睡眠。由此可見，濕熱之邪可彌漫全身，無論居于何處，都會導致五臟失和。另外，一般認為濕為陰邪，易傷陽氣，但濕邪阻礙津液輸布，產(chǎn)生水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，使機體失于濡養(yǎng)而生燥，加之有熱邪相助，更傷陰氣，《素問·調經(jīng)論》中記載：“陰虛生內熱”，火熱與心相應，心主血脈而藏神，火熱擾神則心神不安，煩躁，輾轉難眠。再者，若日久熱入血分，易損血絡，致瘀血等病理產(chǎn)物。明代《醫(yī)學入門》提出：“夫蓋陽氣無形，陰血有質，必濕熱澀血，而后發(fā)為癰疽。”瘀血影響血脈運行，營陰運行不暢，則心神失于濡養(yǎng)，又影響衛(wèi)氣循行，營衛(wèi)陰陽不調，導致失眠。可見，濕熱可引起水飲、痰濕、陰虛、血瘀等一系列病理變化，相互影響，病機較為復雜。

2 治則治法

李向榮教授認為，濕熱型失眠的辨證重點在兩方面，一是患者舌脈常表現(xiàn)為舌苔白膩或黃膩，脈象滑數(shù)；二是除主癥之外的伴隨癥狀，如身倦體重、精神疲乏、脘腹脹滿、大便溏等，臨床上要靈活變通，抓主癥辨證。治療上常選用三仁湯加減，三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨》，是治療濕溫初起、邪在氣分、濕重于熱證之方。方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁分別作用于上、中、下三焦，共為君藥，通利三焦；竹葉、滑石、通草，淡滲利濕，共為臣藥；半夏、厚樸旨在行氣寬中，為佐藥。鎮(zhèn)靜安神之品喜用生龍骨、生牡蠣、首烏藤、酸棗仁、合歡皮，若久病有瘀，則加三七活血化瘀。臨證時可根據(jù)患者具體情況加減。李向榮教授認為，雖五臟均可引起水液代謝異常，但三焦為水液代謝通道，重點在于疏通三焦，使邪氣從上、中、下三焦祛除。且濕熱易彌漫全身，有時難以準確定位，所以選用三仁湯宣肺、理脾、利腎使邪氣分消，便于祛除。三仁湯雖治濕重于熱證，但李向榮教授認為，在臨床使用時不必拘泥于孰輕孰重，濕熱易致虛、瘀，且相互影響，病機復雜，使用時不可只清利濕熱，而要注意寒溫并舉。

3 病案舉隅

任某，男，49歲，2019年11月26日初診，主訴：入睡困難1年余，夜晚須1 h左右方能入睡，偶爾徹夜難眠。日間疲勞，倦怠乏力，自覺身體困重。無口干口苦癥狀，怕冷，天氣寒冷時易感胃痛，偶爾因疼痛夜間醒來。納一般，大便偏干，小便可。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為：濕蘊中焦、寒熱錯雜，治以祛濕清熱、和胃止痛，予三仁湯加減，處方：杏仁10 g、白豆蔻10 g、薏苡仁15 g、砂仁6 g、陳皮6 g、石菖蒲10 g、蓽茇6 g、干姜5 g、厚樸10 g、黃連5 g、滑石15 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、火麻仁10 g、白芍10 g、合歡皮15 g、九香蟲10 g、三七5 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：2019年12月3日，患者訴睡眠明顯改善，0.5 h左右即可入睡。日間疲勞感減輕，胃痛減輕，納可，二便調。舌暗紅胖，苔稍黃膩，脈弦。擬原方去干姜、蓽撥、薏苡仁，加制附片5 g、茯苓15 g、蒼術10 g、烏藥 10 g。7劑，日1劑，水煎服。

三診：2019年12月10日，患者大喜，訴入睡稍困難，白天精神充沛，無胃痛癥狀，二便調。處方：石菖蒲10 g、杏仁10 g、砂仁6 g、陳皮6 g、柴胡10 g、郁金15 g、川芎10 g、制附片5 g、茯苓15 g、蒼術10 g、刺五加15 g、丹參15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、合歡皮15 g、九香蟲5 g。7劑，日1劑，水煎服，后隨訪已愈。

按：此患者除失眠之外，胃痛癥狀較重，平素怕冷，偶有夜間痛醒情況。胃，倉廩之官，《靈樞·五癃津液別》中提到“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入骨腔，補益腦髓”；《景岳全書·脾胃》說：“胃司收納，脾主運化，一運一納，化生精氣”；脾胃將水谷精微輸布全身，充養(yǎng)腦髓，《素問·逆調論篇》云：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也”。脾胃為升降之樞紐，胃氣不和，則全身氣機失調，氣血逆亂，故“胃不和則臥不安”，所以治療上安眠與和胃止痛并舉，遂初診時在方中加入砂仁、蓽茇、干姜、九香蟲、三七散寒止痛、理氣寬中。生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神。患者大便干，加入性平的火麻脾胃仁潤腸通便。白芍、合歡皮養(yǎng)血安神。二診，去薏苡仁，改用性平的茯苓，茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，既可健脾滲濕，又可寧心安神。《諸病源候論·脾胃諸病侯》曰：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。”和胃同時兼健脾，脾胃同調。另加入附片、蒼術、烏藥加強散寒溫中之效。三診，患者癥狀已解十之八九，此時以疏肝和胃、寬中理中為主，佐以鎮(zhèn)靜安神。肝主疏泄，喜調達，中焦脾胃受損，易使肝氣抗逆，肝氣柔和舒暢，才能保持人體氣機平和、血液運行通暢[7]，遂加入柴胡、郁金疏肝理氣和血，7劑而愈。所以治療失眠時應兼顧肝的疏泄調理功能，達到陰平陽秘、氣血調和之效。本案患者兼有胃痛之證，前期以祛濕和胃并重，后期以和胃安中為主，鞏固療效。

4 結語

失眠是臨床上常見內科疾病之一，從“濕熱”論治失眠療效較好。我們不應該拘泥于前人古法，辨證要精準，注意仔細觀察患者舌脈及其他癥狀。治療上以宣暢三焦、清熱滲濕為主，加以鎮(zhèn)靜安神、調和陰陽之品，使邪氣從上、中、下三焦分消，同時養(yǎng)心安神，陰平陽秘，方能濕去熱消，失眠與其他癥狀一并消除。