陳如泉教授病證結合辨治Graves病復發經驗

方 菲，張 李，歐陽文奇，陳繼東，向 楠

(1.湖北中醫藥大學；2.湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室，湖北 武漢 430065)

Graves病(Graves’ disease，GD)是一種影響甲狀腺的自身免疫性疾病，以甲狀腺機能亢進、彌漫性甲狀腺腫和眼病為特征。其發病主要是促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)刺激促甲狀腺激素(TSH)受體，導致甲狀腺激素產生和釋放增加[1]。現代醫學治療方式主要有3種：抗甲狀腺藥物(Antithyroid drug，ATD)治療、放射性碘和手術。然而研究顯示，以上3種治療方法均無法完全恢復患者甲狀腺功能[2]。大多數患者在發現患有Graves病時首選ATD治療，然而，一項薈萃研究分析顯示ATD治療停藥1～2年后出現GD復發，約50%患者出現甲狀腺功能亢進。陳如泉教授從事“癭病”臨床50余年，對于Graves病復發有其獨到的診治經驗，結合現代醫學對Graves病復發的病因病機的認識，采取病證結合方法對患者進行辨證論治，有效改善控制甲狀腺激素水平，改善臨床癥狀。

1 中醫對Graves病認識

中醫古籍中并無Graves病病名記載，現代醫家結合Graves病的臨床表現，將其歸屬為中醫學“氣癭”“目珠突出”“水腫病”范疇，陳教授認為其為甲狀腺功能亢進所致的代謝旺盛狀態，將其歸屬于“癭氣”“癭病”范疇。

陳如泉教授認為Graves病的復發與情志失調、飲食水土失宜、體質因素及外邪侵襲等有關[3]。多表現為氣陰虧虛之心悸、疲勞、震顫、焦慮、睡眠障礙、體重減輕、熱耐受不良、出汗和多飲多食消瘦等陰虛癥狀，常伴隨眼球突出、頸前腫大、脛前水腫等癥，病變部位責之于肝、腎、脾三臟。工作、生活、學業等壓力致精神情志失調，肝氣郁滯，郁而化火，火熱循經灼目而發為眼突；或久居高碘之地、嗜食碘鹽致飲食水土失宜；或脾氣不足，聚濕成痰，壅滯頸前而發為頸腫，下聚脛前發為水腫；或素體肝腎陰虛，氣陰不足，火熱亢盛，凝津成痰，痰氣瘀壅結頸前；或外感風熱邪毒經咽峽侵襲肺系，凝毒于甲狀腺兩側致頸前脹痛。

2 病證結合辨證論治Graves病復發

目前多采用ATD藥物或服用碘131或甲狀腺次全切除術來控制甲狀腺激素過量狀態，但部分患者臨床癥狀未能有效改善，研究顯示，大多數Graves病患者采取ATD治療停藥1～2年后出現甲亢復發風險約為50%[4]，使用放射性碘治療時核素劑量難以準確把握，甲狀腺次全切除術后患者易出現永久性甲狀腺功能減退，出現終身服藥狀況。陳教授從病證結合角度診治Graves病復發提出：在開始治療前首先應明確西醫診斷，其次明確病因，并根據GD復發的不同病因選擇不同治療方案。

2.1 精神情志因素所致Graves病復發

陳教授將其辨證為氣郁痰阻證。此證型多因素體肝氣郁滯，肝郁克脾，脾氣不足，化生痰濕，痰氣交阻于頸前出現氣郁痰阻狀態。臨床表現為抑郁或煩躁，納食不佳，便稀，舌淡，苔薄白，脈細滑等。治療上宜理氣化痰，方選柴胡疏肝散加減，常用藥物有柴胡、郁金、玫瑰花、浙貝母、茯苓等。

2.2 合并眼病所致Graves病復發

陳教授將其辨證為肝火亢盛證。此證型多因素體肝氣不疏，郁而化火，火熱循經灼目出現突眼狀態。臨床表現為結膜充血、眼球突出、畏光流淚、心悸、怕熱、煩躁等。治療上宜降火平肝，方選龍膽瀉肝湯加減，常用藥物有龍膽草、夏枯草、黃芩、梔子、柴胡等。

2.3 合并甲狀腺腫大所致Graves病復發

陳教授將其辨證為痰瘀互結證。此證型多因地處偏僻，水土不宜，致氣血郁滯，痰血凝結于頸前成漫腫，影響甲狀腺功能代謝失常。臨床表現為頸前腫大，或有腫塊經久不消，活動不利，舌暗紅，苔薄，脈細澀等。治療上宜活血化痰，方選活血消癭湯加減，常用藥物有蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、莪術、王不留行、貓爪草、柴胡等。

2.4 療程不足所致Graves病復發

陳教授將其辨證為氣陰兩虛證。此證型多因素體陰虛或久病體虛，氣陰不足，致使虛火亢盛，出現灼津耗液，代謝旺盛的狀態。臨床表現為心悸，怕熱，多汗，消瘦，舌紅，苔薄黃，脈沉細等。治療上宜益氣養陰，方選二至丸合生脈散加減，常用藥物有旱蓮草、女貞子、赤芍、丹參、郁金、生黃芪、夏枯草、生甘草等。

2.5 無明顯誘因所致Graves病復發

陳教授將其辨證為肝腎陰虛證。此證型多因素體陰虛或恣欲傷腎，腎火郁遏，暗耗陰精或肝郁化火亢熱灼陰所致肝腎陰虛狀態。臨床表現為腰膝酸軟，五心煩躁，盜汗，舌暗紅，苔薄黃，脈細數等。治療上宜滋補肝腎之陰，方選一貫煎加減，常用藥物有生地、鱉甲、地骨皮、白芍、知母等。

3 典型病案

占某，女，39歲，教師。2017年9月初診，主訴：頸前腫脹1周。現病史：患者2年前因患Graves病住院系統治療后甲功均正常，遵醫囑停藥。1周前出現右側頸前腫脹，查甲功示：甲狀腺功能亢進，未服藥物。現癥見心慌，怕熱，乏力，多汗，疲勞乏力，煩躁，消瘦，納可，二便調。查體：一般情況可，手抖(+)，突眼(-)，甲狀腺腫大I度，無血管雜音，質韌，無壓痛，無結節，心率：100次/min，律齊，舌苔薄白，脈細數。輔助檢查：FT3：10.7 pg/mL(3.18～9.33)；FT4：26.2 ng/dL(8.56～25.6)；TSH：3.1 μLU/mL(<10)。西醫診斷：Graves病；中醫診斷：癭病，證屬氣陰兩虛兼痰氣瘀結證，治法：益氣養陰、活血消癭，處方：旱蓮草30 g、女貞子20 g、赤芍15 g、丹參15 g、郁金12 g、枳殼12 g、澤蘭10 g、生黃芪20 g、夏枯草24 g、生甘草10 g。水煎服，每日1劑，分3次口服。復方甲亢片，每次5片，每日1次。心得安，每次10 mg，每日1次。

2017年11月復診，患者訴心慌、怕熱、乏力皆緩解。查體：一般情況可，突眼(-)，手抖(-)，甲狀腺腫大I度，質中，心率：80 bpm，律齊，復查甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH均正常。TRAb陰性。

按：Graves病是甲狀腺功能亢進癥最常見的病因，近年有研究顯示長期小劑量MMI能長期有效控制甲狀腺功能，減少不良反應，防治甲亢復發，但是筆者隨診發現，長期ATD治療可改善患者激素水平，卻無法有效改善患者臨床癥狀。而中醫藥輔助療法在改善患者眼突、怕熱、頸腫方面療效顯著。病證結合治療本病具有較大優勢，陳如泉教授綜合考慮患者個體情況，認為其素體陰虛或久病體虛，氣陰不足，致使虛火亢盛，加之飲食水土失宜，聚濕成痰，痰、氣、瘀交阻血絡，導致氣陰兩虛兼痰氣瘀結之氣癭。故治療上以旱蓮草、女貞子滋補肝腎；黃芪、白術補脾益氣；丹參、澤蘭活血利水；郁金、枳殼行氣化痰；夏枯草軟堅散結；甘草調和諸藥。諸藥合用共奏益氣養陰、活血消癭之功。

4 結語

甲狀腺功能亢進癥病機復雜，病理機制多樣，臨床復發率高，其中以Graves病復發最為常見。為改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量，降低復發率，陳如泉教授認為Graves病復發的治療可從病證結合入手，充分認識其病名、病因病機，在中醫學辨證論治基本原則指導下，精準判斷患者疾病證型，辨病與辨證結合，多維度考量，審時度勢，為正確治療打下堅實基礎。陳如泉教授針對本病見解獨到，臨床療效確切，值得臨床借鑒。