陳如泉教授治療甲亢合并心房顫動經驗

張 李，陳繼東*，向 楠，左新河，方 菲

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫院 內分泌科，湖北 武漢 430061；3.陳如泉全國名老中醫傳承工作室，湖北 武漢 430065)

甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism，簡稱甲亢)[1]，是由甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，使得機體新陳代謝亢進，從而導致心跳加快或心律不齊、體重減輕等癥狀的一種內分泌疾病。作為發病率(全球碘充足地區甲亢發病率為0.2%～1.3%[2])僅次于糖尿病的內分泌代謝性疾病，甲亢的并發癥包括甲狀腺相關性眼病、甲狀腺功能亢進性心臟病、甲亢合并肝功能受損、甲亢合并白細胞減少癥、甲狀腺功能亢進性肌病等，若治療失誤或不及時，還會導致甲亢危象發生。甲狀腺功能亢進性心臟病(Hyperthyroidism heart disease，HHD)[3]，簡稱甲亢性心臟病，是指繼發于甲狀腺功能亢進癥的心臟疾病，乃由甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，間接或直接作用于心臟所致。其中，心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是甲狀腺功能亢進癥患者最常見的表現之一，約有5%～15%的甲亢患者伴有房顫[4]，若臨床診療不及時或未得到正確治療，病情進一步發展，將危及患者生命。近年來的數據表明，甲亢性心臟病在甲狀腺功能亢進癥中的死亡率僅次于甲亢危象，甲亢性心臟病是甲亢患者死亡的重要原因之一。陳如泉教授系湖北中醫藥大學教授、主任醫師，第三、四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，陳教授從事甲狀腺病臨床研究56年，結合甲狀腺病診治經驗，形成了湖北省陳氏癭病流派。本文介紹陳如泉教授治療甲亢合并心房顫動的經驗，以供同道參考。

1 甲亢合并心房顫動的病因病機

早在公元三世紀的《莊子》中已有“癭疾”的記載，陳如泉教授認為甲亢合并心房顫動多屬于“癭病”“心悸”“怔忡”等中醫范疇[5]。本病的主要病機為本虛標實，正如《內經》中言：“邪之所湊，其氣必虛”。陳教授認為本病病位在肝、心，常涉及于腎、脾。本病的發生與情緒變化密不可分，肝以氣為用，本病多數為甲亢日久，長期情緒抑郁，以致氣機功能失調，肝氣郁結，疏泄失常，氣郁而化火，傷津、生痰，痰結于頸前，則甲亢之癥不易消。而肝火灼傷陰津，損耗腎陰，形成肝腎陰虛之象，更加重甲亢癥狀。在五行中心屬火，脾屬土，心火溫煦脾土，則后天之源得以充養，后天之源繼之不竭則滋養其余四臟，但若脾弱心虛，血脈運行不暢，則易損傷心血致心血不足而生心悸。本病多在氣郁痰阻、肝腎陰虛的基礎上繼發心脾兩虛，故甲亢合并房顫的基本病機為肝腎陰虛、心血不足。

2 治療經驗

目前，對于甲亢性心臟病的治療，主要仍以控制甲亢為主，針對甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物(如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)治療、131I治療、甲狀腺手術等方法。2014年，美國心臟病學會及美國心臟協會共同制定的房顫患者治療指南[6]中指出，甲亢合并房顫患者應使用β受體阻滯劑來控制心室率。陳教授認為甲亢合并房顫，甲亢為本，房顫為標，治療時應標本兼治，仍以控制甲亢為主，改善心室率為輔，選用復方甲亢片[7](湖北省中醫院的院內制劑)治療甲亢，用地高辛及倍他樂克改善房顫癥狀，再加炙甘草、生地黃、黃芪、黨參、墨旱蓮、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、茯神、五味子等針對患者癥狀之中藥，中西醫結合，有效控制甲亢合并房顫患者的心室率，并改善其甲亢癥狀。

3 病案舉隅

左某，女，53歲。2018年8月22日初診。主訴：心慌、乏力、消瘦7年余。現病史：患者2011年因心慌、乏力、消瘦于某醫院住院治療，確診為“甲狀腺功能亢進癥”。2013年確診為“心房顫動、甲亢性心臟病”，予以他巴唑、地高辛等對癥治療。近年來多次住院治療，2018年4月10日行放射性核素治療。現患者訴心慌、乏力，體重明顯下降，納可，夜寐差，二便調。查體：眼突(-)，手抖(+)，甲狀腺Ⅰ°腫大，質中，HR 90 bpm，律不齊。舌苔黃，脈數，結代。輔助檢查：甲狀腺功能檢測：FT3 11.8 pg/mL(1.8～4.8)，FT4 9.1 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.03 μIU/mL(0.3～5)。心電圖示：快速心房纖顫；右束支傳導阻滯；ST壓低；電軸正常。西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥；甲狀腺功能亢進性心臟病；心律失常-心房顫動；心功能Ⅲ級。中醫診斷：癭病-氣郁痰阻證；心悸-心血不足。處方：①中藥方：炙甘草24 g，黃芪30 g，黨參12 g，生地15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，茯神15 g，五味子10 g，丹參15 g，甘松10 g；②復方甲亢片(湖北省中醫院自制)5片 Bid；③倍他樂克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

二診：患者訴胸悶，甲狀腺腫大明顯縮小，時有腹瀉，每天2～3次，質稀，雙下肢乏力，小便調，納可，夜寐差。查體：眼突(-)，手抖(+-)，甲狀腺腫大不明顯，質中，HR 96 bpm，律不齊。指甲發白，舌暗苔黃，脈數結代。輔助檢查：甲狀腺功能檢測：FT3 5.2 pg/mL(1.8～4.8)，FT4 4.2 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.026 μIU/mL(0.3～5)；血常規：血紅蛋白98 g/L(110～160)，紅細胞計數 3.46×1012/L。心電圖示：快速心房纖顫；右束支傳導阻滯；電軸正常。診斷同前。處方：①中藥方：炙甘草24 g，黨參15 g，丹參15 g，煅龍骨24 g，煅牡蠣24 g，甘松12 g，茜草12 g，雞血藤30 g，山藥24 g，夏枯草15 g，枳殼12 g，黃精24 g，炒白術10 g；②復方甲亢片(湖北省中醫院自制)5片 Bid；③倍他樂克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

按：患者病情復雜，在甲狀腺功能亢進癥的基礎上，并發心房顫動，病程長達7年之久。陳教授治療該患者時，用炙甘草、生地黃之品，取用炙甘草湯之意，益氣養血滋陰，甘草不僅能補益脾氣，亦能補益心氣，還能調和諸藥，一藥多用。方中黃芪、黨參既健脾益氣，又養血生津，二者相須為用，增強補氣養血之功效。墨旱蓮、白芍補肝腎之陰血。龍骨、牡蠣煅用，收斂固精。浮小麥則甘涼入心經，益心氣、斂心液。加茯神、五味子寧心安神，丹參清心除煩，為防滋補之品滋膩礙胃，酌加甘松開郁醒脾。二診時患者爪甲發白，出現貧血之象，故加茜草、雞血藤以活血補血，山藥、黃精氣陰雙補，健脾益腎，夏枯草散結泄熱，炒白術健脾益氣，枳殼行滯消脹，理氣寬中。

4 結語

甲亢合并房顫是甲亢性心臟病最常見的心律失常，若未得到及時治療，容易導致心力衰竭甚至死亡等嚴重后果。陳教授治療本病，多采用中西醫結合的療法，抓住本病肝腎陰虛、心血不足的基本病機，在有效控制甲亢癥狀的基礎上，針對患者表現出的不同臨床特征對癥選藥，有效改善了患者心慌、手抖、消瘦等甲亢癥狀，并使甲亢合并房顫患者的心室率得以良好控制。