談平教授運用葛根湯辨治痹證經驗

林冬晶，王轉轉，談 平

(海南省中醫院 內科，海南 海口 570203)

祖國醫學認為痹證由風、寒、濕等邪氣閉阻經絡，導致筋骨、關節、肌肉等出現疼痛、重著、酸楚、麻木等癥狀。該病臨床表現與西醫中的結締組織病、骨關節疾病類似，如風濕性關節炎、類風濕性關節炎、膝骨性關節炎等[1]。談平教授系海南省中醫院主任醫師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承老師，從醫數十載，深入研讀《黃帝內經》《傷寒論》等相關著作，在痹證的治療方面具有豐富的臨床經驗。其運用葛根湯加減治療痹證，在緩解關節疼痛、手指麻木、腰背部疼痛等癥狀方面取得了良好療效。茲將其臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”痹證的主要病因為正虛邪侵，主要病機為風、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體肌膚、筋肉、骨節等部位，導致氣血閉阻、經絡不通，即不通則痛。該病以正氣虛衰為內因，風寒濕熱之邪為外因。《傷寒論》中將太陽病分為太陽經證和太陽腑證兩類，經證為邪在肌表的病變，腑證是太陽經邪不解而內傳于膀胱所引起的病變。《傷寒論》太陽病篇中云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。”該條文中太陽病指太陽經證。太陽主一身之表，為六經之藩籬[2]，風寒之邪侵襲人體，太陽首當其沖，體表受邪，風寒外束于表，衛失職司，故惡風；太陽之經氣運行不利，故頭項強痛。太陽經證的病機為寒邪外襲，侵入太陽經脈，經氣不利，陽氣受損，衛外失司，由于寒主收引、凝滯，汗孔閉合，故無汗。項背強幾幾主要是指頸后部及背部肌肉拘急，總想向前舒展以緩解癥狀，這是由于寒邪外襲太陽經脈，而足太陽膀胱經主要循行于頭項背部，太陽經氣不利，以致經脈氣血運行不暢。葛根湯是治療太陽經證的代表方，其組成為葛根四兩、麻黃三兩(去節)、桂枝二兩(去皮)、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、大棗二十枚(擘)，右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。葛根湯系桂枝湯中重用葛根為君藥、麻黃為臣藥而成，桂枝辛溫，入氣分為主，兼入血分，解肌散風寒，溫助脾胃陽氣；白芍酸而微寒，與桂枝合用則不寒，主入血分，兼入氣分，功擅柔肝和營，制肝氣之橫逆，不使木邪犯脾；甘草性緩，補中雖佳，溫通不足，配伍桂枝可溫中通陽；生姜味辛，通陽走表而助衛；大棗甘平，既能補中益氣，又能健脾生津。諸藥合用，共奏祛風散寒、溫經通脈、解肌發表、調和營衛的功效。《神農本草經》中云葛根：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”其意有三：一是解肌發表，以助桂枝之力；二是宣通經脈之氣血；三是升舉陽氣。葛根與麻黃配伍，麻黃發散表寒，葛根解肌發表，共同緩解項背強拘緊疼痛。現代藥理學研究表明，葛根的有效成分異黃酮具有維持血管穩定、保護腦神經、抗氧化、防止肝腎損傷、改善代謝與免疫功能等多種藥理作用[3-4]。

2 治療方法

談老師認為痹證系風寒之邪侵襲人體，太陽首當其沖，體表受邪，風寒外束于表，經氣不利，陽氣受損，故項背強幾幾，即表現為風濕性關節炎、類風濕性關節炎引起的全身多關節疼痛、頸背部僵硬、拘急不爽、麻木。風、寒之邪侵襲人體日久，易引起濕邪留滯。濕邪的特點為重著、黏滯，其致病特點為纏綿難愈，因此痹證的治療頗為棘手，病情時好時壞，反復發作，致使久病多虛，虛多在氣血和臟腑。痹證屬于筋骨病變，“腎主骨，肝主筋”，肝與腎同居下焦，因此治療痹證日久時必配伍補益肝腎之品，如續斷、牛膝、杜仲、肉蓯蓉、徐長卿等。久病多瘀，談老師多配合活血通絡之品，如雞血藤、伸筋草等。在緩解疼痛方面，多選用乳香和姜黃配伍，乳香性溫，味辛、苦，歸心、肝、脾經，具有辛散溫通、活血定痛、消腫生肌的功效，主治癰瘡跌打損傷、痛經和產后瘀血等癥，現代藥理學研究表明，其具有顯著的抗炎、殺菌等作用，臨床廣泛用于治療風濕、類風濕性關節炎和骨關節炎疾病[5]。姜黃味苦、辛，性溫，歸脾、肝經，具有破血行氣、通經止痛的功效，現代藥理學研究表明，姜黃中的姜黃素具有抗炎、鎮痛等作用[6]。

3 醫案舉隅

醫案一：吳某，女，63歲，就診日期：2019年1月10日，主訴：全身多關節疼痛10余年。癥見：雙手手指關節疼痛，肘關節、腕關節疼痛，晨僵明顯，活動后減輕；舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據癥狀表現，患者符合1987年美國風濕病學分會發布的《類風濕性關節炎》的診斷標準。中醫診斷：痹證(風寒濕痹證)，治則：祛風散寒、除痹止痛，藥用葛根30 g、麻黃5 g、桂枝10 g、生姜5 g、大棗10 g、白芍20 g、甘草10 g、乳香10 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、細辛5 g、延胡索15 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診雙手指關節疼痛減輕，肘關節、腕關節疼痛減輕，晨僵好轉，活動后減輕。守上方14劑，三診時肘關節稍疼痛，雙手手指關節、腕關節無疼痛。

按：風寒之邪侵襲人體，體表受邪，風寒外束于表，侵襲機體手指關節、肘、腕關節，經氣不利，陽氣受損，不通則痛，則見多關節疼痛、手指疼痛；風寒之邪侵襲人體日久，寒主收引、凝滯，則晨僵明顯。以祛風散寒、除痹止痛為法，選方葛根湯以散寒解肌發表，加雞血藤、忍冬藤等活血通絡之品，細辛、延胡索、乳香等止痛之品。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫案二：崔某，女，83歲，就診日期：2019年1月17日，主訴：雙膝關節腫痛20天。癥見：雙膝、雙踝關節腫痛，活動受限，腰痛，咳嗽，有痰，大便難，數日一解；舌紅，苔白膩，脈細。根據癥狀表現，患者符合中華醫學會骨科學分會發布的《骨關節炎診治指南》的診斷標準。中醫診斷：骨性關節炎(風寒濕痹證)，藥用葛根30 g、桂枝10 g、白芍20 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、乳香10 g、雞血藤30 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診雙膝、雙踝關節腫痛減輕，腰痛緩解，大便難解，2～3日一行。舌紅，苔白，脈細。守上方14劑鞏固療效，三診上述癥狀明顯緩解，停止治療。

按：該患者年老，以雙膝及腰痛為主，多與臟腑虧虛有關，“腎主骨”“腰為腎之府”，臟腑虧虛以肝腎虧虛為主，故在葛根湯祛風散寒、除痹止痛的基礎上，加牛膝、杜仲以補益肝腎，乳香、雞血藤以活血通絡。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫案三：羅某，男，44歲，就診日期：2019年2月14日，主訴：關節疼痛2年余。癥見：手指關節劇痛伴腫脹，活動受限，與天氣變化有關，以雙膝關節疼痛為主，無腫脹，膚溫涼，遇冷痛甚，遇熱得舒，口干，無口苦，大小便正常；舌質紅，苔黃，脈沉。根據癥狀表現，患者符合1987年美國風濕病學分會發布的《類風濕性關節炎》的診斷標準。中醫診斷：痹證(風寒濕痹證)，治則：祛風散寒、除痹止痛，藥用葛根30 g、桂枝10 g、麻黃5 g、生姜10 g、大棗10 g、白芍20 g、細辛3 g、姜黃15 g、續斷15 g、牛膝15 g、杜仲15 g、肉蓯蓉10 g、乳香5 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診，服藥后關節疼痛癥狀緩解，停止治療。

按：寒邪外襲，侵入太陽經脈，體表受邪，經氣不利，陽氣受損，衛外失司，由于寒主收引、凝滯，則見手指關節劇痛，膚溫涼，遇冷痛甚，故在葛根湯祛風散寒、除痹止痛的基礎上選用乳香和姜黃配伍，起到抗炎、止痛等作用。痹證日久，多虛多瘀，脈沉與肝腎虧虛有關，加牛膝、杜仲、肉蓯蓉、續斷補肝腎之品以強筋骨，加乳香抗炎止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫案四：程某，男，35歲，就診日期：2019年2月21日，主訴：腰背痛1年余。癥見：晨起、夜間腰背部疼痛，久坐后加重，活動后減輕，無外傷。舌淡暗，苔白膩，脈滑。2019-02-14查HAL-B27：陰性。參照《中醫病證診斷療效標準》，腰痛診斷明確。中醫診斷：腰痛(風寒濕痹證)，藥用葛根30 g、桂枝20 g、白芍40 g、甘草6 g、伸筋草20 g、乳香12 g，7劑，每日1劑，沸水溶解飯后溫服。二診晨起、夜間腰背部疼痛減輕，久坐后加重，活動后減輕。舌淡暗，苔白膩，脈滑。守上方14劑，三診上述癥狀明顯緩解。

按：風寒之邪侵襲人體，體表受邪，侵襲機體腰骨，經氣不利，不通則痛，則見腰背部疼痛，久坐后加重，故在葛根湯祛風散寒、除痹止痛的基礎上，選用伸筋草舒筋止痛、乳香抗炎止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀明顯緩解。

醫案五：張某，女，55歲，就診日期：2019年6月6日，主訴：全身多處關節疼痛2年，雙手指麻硬1周。癥見：全身多處關節疼痛，雙手指麻木感，無口干口苦，二便正常。舌質紅，苔薄白，脈沉。中醫診斷：痹證(風寒濕痹)，治則：祛風散寒、除痹止痛，藥用葛根20 g、桂枝20 g、麻黃10 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g、白芍40 g、當歸20 g、白花蛇舌草30 g、徐長卿20 g，共7劑，每日1劑，沸水溶解飯后溫服。二診全身多處關節疼痛減輕，雙手指麻木感，無口干口苦，二便正常；舌質紅，苔薄白，脈沉。守上方7劑，服用后關節疼痛明顯緩解，手指稍麻木感。

按：風寒之邪侵襲人體，體表受邪，侵襲機體手指、關節，經氣不利，不通則痛，則見全身多處關節疼痛，久坐后加重，而風、寒之邪侵襲人體日久，易引起濕邪留滯，纏綿難愈，故在葛根湯祛風散寒、除痹止痛的基礎上，選用白花蛇舌草清熱利濕，徐長卿活血止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀明顯緩解。

4 結語

經方是指漢代以前經典醫藥著作中所記載的方劑，以張仲景的方劑為代表。談老師認為，經方不只是《傷寒論》和《金匱要略》等經典著作中的方劑[7]，也可以是經典方劑運用于臨床的經驗之方。痹證與太陽病關系密切[8]，談老師通過對痹證的病因病機進行分析，辨病與辨證相結合，運用葛根湯加減治療痹證，止痛效果顯著。當然，葛根湯不僅適用于《傷寒論》中太陽經證風寒之邪侵襲經脈不利之證，還可廣泛應用于其他疾病，屬于內外兼治的基礎方。談老師將葛根湯用于痹證的治療中，既符合中醫辨證理論，又體現異病同治的思想，對臨床具有借鑒意義。