李家庚教授辨治女性痤瘡經驗

李 默，蔣躍文

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院 傷寒教研室，湖北 武漢 430061)

痤瘡(Acne vulgaris)是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于面部、胸、背等富含皮脂腺的部位，皮損表現為粉刺、丘疹、膿疤、結節、囊腫、瘢痕等，是皮膚科的常見病、多發病[1]。中醫稱本病為“肺風粉刺”“酒刺”“粉刺”“面皰”等[2]，俗稱“暗瘡”“青春痘”。中醫藥治療本病療效確切，不良反應少，具有獨特優勢。

李家庚教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，湖北省中醫名師，湖北中醫藥大學教授、博士生導師。李教授曾跟隨著名中醫學家李培生教授學習多年，重視對經典理論的臨床及實驗研究，從醫執教近40載，勤求古訓，技藝精誠，主攻《傷寒論》，旁涉溫病各家，擅于化裁經方，合以時方，依故創新，治療疑難雜病。筆者有幸跟師侍診，受益良多。

李教授認為，女性痤瘡雖發于皮膚表面，但與機體衛氣營血、經絡臟腑息息相關，不僅與火、熱、毒、瘀等病理因素有關，更與女性沖任失調有莫大關系。故李教授認為女性痤瘡的基本治療原則為實證以清熱解毒、涼血散瘀為主，虛證以調和肝脾、滋補腎陰為主，現具體分述于下。

1 清熱解毒，涼血散瘀

隋代巢元方在《諸病源候論》中云：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰。”李教授認為痤瘡多由于飲食不節、七情內傷導致氣血失調，化生熱瘀毒邪，熱毒血瘀內蘊日久，肝膽疏泄失常所致。《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“毒勢不盡，情寒壯熱仍作者，宜服五味消毒飲。”此方為治療瘡瘍疔毒的經典名方，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子組成，現代藥理學研究發現該方具有廣譜抗菌、抗炎和抗病毒作用[3]。李教授治療痤瘡多以五味消毒飲為基本方化裁，配以丹參、赤芍、丹皮、生地、玄參、苦參等滋陰涼血、活血散瘀藥，收效頗佳。

醫案舉隅：李某，女，38歲，2017年10月12日初診。患者訴面部痤瘡年余，1年前開始下頜處易發痤瘡，后于同濟醫院治療未果，痤瘡面積擴大，蔓延至頰、額及雙頸部，納寐可，小便正常，大便帶血1周，軟便，1～2日一行。13歲月經初潮，每次6～7天，周期40～50天。末次月經2017年9月21日，月經色正常夾血塊，行經時腰、少腹酸脹，雙乳脹，痤瘡加重，有痔瘡史，偶大便帶血；舌質偏暗，苔黃少，脈弦細。辨證：毒邪內郁、陰虛血熱，處方：夏枯草20 g、金銀花30 g、連翹15 g、蒲公英20 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g、紫背天葵10 g、生地黃15 g、丹皮10 g、丹參20 g、赤芍20 g、白芷15 g、玄參15 g、桑葉20 g、地榆炭15 g、槐花炭10 g、炒山楂15 g、白茅根20 g、威靈仙15 g、甘草10 g。6劑，水煎服。

2017年10月19日二診：上癥有減，舌質紅，苔薄黃，脈細弦。續上方加敗醬草20 g、桑白皮10 g。6劑，水煎服。

按：患者痤瘡發病日久，毒熱內瘀，上蒸于頭面，故痤瘡滿布于面頸，久不了了。且女性正常月經周期的維持以陰陽消長為基礎，患者經期痤瘡加重，說明經前期陽長，擾動肝陽，沖任失調，致使痤瘡加重；經后期熱隨血出，肝氣調達，沖任協調，痤瘡則減輕。月經周期長，有血塊，行經時腰、少腹酸脹，雙乳脹，舌質偏暗，苔黃少，脈細弦，說明肝郁內熱，氣滯血瘀；里熱迫血妄行則發痔瘡，大便帶血。初診以五味消毒飲合連翹、夏枯草、玄參清熱解毒；白芷、桑葉疏風散熱；生地、丹皮、丹參、赤芍、地榆炭和槐花炭涼血調經、散瘀止血；威靈仙、白茅根導濕熱下行；炒山楂、生甘草補脾健運。二診加桑白皮、敗醬草疏風排膿。諸藥共奏清熱解毒、涼血解郁之功效，患者二診后痤瘡明顯減輕，其后病情穩定，間斷來診。

2 疏肝和脾，調理沖任

李教授認為，現代女性要兼顧家庭與工作，生活壓力大，飲食、睡眠不規律，情緒波動明顯，易肝氣郁滯、疏泄失常，出現經帶產的一系列病癥。女子以血為先天，月經與生殖機能的異常與沖任密切相關。任脈主胞胎，行身前中線，為陰脈之海，總督人體一身之陰；沖脈行任脈兩側，為十二經脈之海，總領諸經氣血，與女子月經及孕育機能有關。二脈皆起于小腹而與肝腎、命門密切相關，故而女性痤瘡患者多為沖任不調證，臨床常表現為痤瘡與月經來潮密切相關，伴月經不調，經前乳房脹痛，皮損好發于額、眉間或兩頰。現代研究表明，月經前發生的痤瘡與體內激素水平周期性變化有關。女性體內的性激素隨排卵周期而發生變化，并伴隨皮脂分泌和皮膚敏感性的改變，從而導致痤瘡加重[4]。李教授治療女性肝氣郁結、沖任失調型痤瘡，多用四逆散和當歸芍藥散加減化裁。四逆散首見于《傷寒論》第318條，既有調理肝脾之功，又具調和氣血之用，是疏肝理氣、調理氣機的基本方[5]。當歸芍藥散見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，具有瀉肝補脾、養血和營、通利水濕的功效，當屬婦科疾病中肝脾不和、虛中挾實、水血并治之方[6]。

醫案舉隅：張某，女，30歲，2017年11月2日初診。患者訴口角、臉頰易生痤瘡，月經失調反復1年余。2016年8月30日查B超示：右側卵巢多囊性改變。月經約2月1次，量少。2017年1月23日小產1次，月經有血塊，輕度痛經，末次月經10月30日。手足冷，近1月腰痛，擬備孕，納寐可，大小便正常，舌質紅，苔黃，脈細。辨證為肝郁血虛、沖任不調，處方：炒枳殼10 g、制香附10 g、柴胡10 g、炒白術10 g、茯苓20 g、茯神20 g、生地15 g、丹皮10 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、益母草10 g、仙靈脾20 g、枸杞子15 g、白芷15 g、黃芪20 g、防風15 g、炒山楂15 g、甘草10 g，6劑，水煎服。2017年11月9日二診：一般可，舌質紅，苔薄黃，脈細弦。續上方加砂仁6 g，6劑，水煎服。

按：此例為多囊卵巢綜合征患者，體內雄性激素異常增高是導致其痤瘡反復發作、皮膚損害久治不愈的主因。近年臨床發現，女性在青春期甚至成年后痤瘡發病率逐年升高，查其激素水平多診斷為多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)高雄激素血癥[7]。李教授認為，沖任不暢是PCOS發生的重要病機，肝腎陰虛可致月經后期、月經過少。痛則不通，氣滯血瘀可致痛經；腎陰虧虛，水不涵木，肝陰滋源不足，則陰血無以化生以濡養胞胎，導致小產；小產后腎陰陽兩虛導致腰痛；產后體虛，易外感寒濕，形成寒積，陽氣被郁不得通達四肢，表現為手足冷；肝體陰而用陽，疏泄不及，致使肝郁化火，面發痤瘡，且皮疹多發于兩頰。初診方以四逆散合當歸芍藥散疏肝行氣，健脾養血；生地、丹皮、赤白芍、雞血藤、益母草、白芷、炒山楂活血調經止痛；仙靈脾、枸杞子滋養肝腎；黃芪、防風合白術寓玉屏風散之意，用以產后補虛固表；甘草調和諸藥。二診加砂仁以增強理氣之功，諸藥合用，疏肝養血，補腎固沖，患者諸癥明顯好轉。

3 滋補肝腎，清熱解毒

腎為先天之本，水火之臟，與痤瘡的發生關系密切。腎主水，與肺、脾共同調節水液。腎水不足，陰虛火旺，上炎燔酌可發為痤瘡；腎不主水，水停為濁，濕濁停聚在上，亦可發為痤瘡；腎陰虧虛，不能滋養其他臟腑，則可造成火熱上行而發為痤瘡。李教授治療女性陰虛火旺、沖任失調型痤瘡，多以六味地黃丸為基本方加減。六味地黃丸出自宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，乃錢乙根據醫圣張仲景所著《金匱要略》中的腎氣丸去桂枝、附子，將溫補腎陽之劑轉為滋補腎陰之劑而成。全方為三補三瀉，滋補而不留邪，降泄而不傷正，實乃滋陰補腎之名方[8]。

醫案舉隅：劉某，女，19歲，2017年8年17日初診：患者訴每次于經前面部起皮屑，口鼻處易發痤瘡，白發漸生3年余；飲食可，二便調，夜寐安；月經首日身軟。平素食辛辣較多。末次月經7月25日，舌紅苔薄黃，邊尖紅，略見齒痕，脈弦細滑數。辨證：肝腎虧虛、陰虛火旺，處方：金銀花20 g、連翹15 g、生地黃15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、菟絲子15 g、枸杞子20 g、五味子10 g、補骨脂10 g、太子參6 g、白芷15 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、炒山楂15 g、砂仁 6g，6劑，水煎服。

2017年8月24日二診：諸癥緩解，無特殊不適，舌質紅，苔薄黃，脈細弦。續上方加馬齒莧20 g、黃芪10 g，6劑，水煎服。后間斷來診，痤瘡基本未再發。

按：《素問·六節臟象論》云：“腎者……其華在發。”腎虛使精血不足，“發為血之余”，以致頭發缺少濡養，造成白發、脫發；肝腎不足，月經來潮驟失大量陰血，血海空虛，胞脈失養，致使月經首日身軟；陰虛無以制約陽亢，以致虛火上炎，加之平日喜食辛辣，脾虛胃熱，遂生濕熱于內，口鼻處發為痤瘡。可見患者先天不足，后天失養。初診方以金銀花、連翹清熱解毒治其標；以六味地黃丸為主方化裁，合菟絲子、枸杞子、五味子滋補肝腎之陰；赤白芍、川芎、白芷、炒山楂、砂仁行氣活血化瘀；太子參、補骨脂補肺脾腎三臟之虛，彌補先后天之不足。二診加馬齒莧、黃芪，分別加強清熱解毒與補虛之功效，諸藥配伍得當，患者訴痤瘡明顯減少，不適癥狀均有改善。

4 結語

目前西醫認為痤瘡的發病主要與雄激素水平異常、毛囊皮脂腺導管角化異常，微生物、炎癥損害及免疫、遺傳、環境、心理、日常生活習慣等有關，而飲食、睡眠不足、化妝品、物理刺激、藥物等因素也在痤瘡的發病中起到重要作用[9]。西醫治療痤瘡具有一定的效果，但易反復發作，且長期用藥容易出現副作用。相較于西醫，中醫藥治療不良反應少，預后相對較好。李家庚教授結合自身多年臨床經驗，治療女性痤瘡以衛氣營血、臟腑辨證為基礎，以疏肝滋陰為重，契合女性的生理特點。其臨證靈活運用經方，巧妙化裁，收效顯著，可謂“師古而不泥于古”。