中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎研究進(jìn)展

鄢 寧，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

兒童慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)屬于中醫(yī)鼻淵范疇，是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇的慢性炎癥，病程超過(guò)12周，常表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭面部悶脹感、嗅覺(jué)減退[1]，然而近一半的患兒沒(méi)有任何臨床癥狀[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率占兒童人群的20%～40%，若兒童平時(shí)感冒次數(shù)較多時(shí)，有0.5%～5.0%的概率遷延發(fā)展為兒童慢性鼻竇炎，且發(fā)病高峰年齡在3～8歲[3-4]。兒童慢性鼻竇炎常與其他呼吸道疾病癥狀交叉重疊，常因阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性濕性咳嗽、哮喘、腺樣體肥大等疾患首診，從而忽視鼻竇炎的原有癥狀[5-9]，且兒童患者不善于溝通表達(dá)，若醫(yī)生不仔細(xì)進(jìn)行體格檢查易誤治。

鼻腔是人體與外界接觸的第一道免疫防線，兒童鼻竇慢性病變可引起反復(fù)性分泌性中耳炎、反復(fù)上呼吸道感染、慢性頭痛、過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、哮喘、兒童上氣道咳嗽綜合征等疾病的發(fā)生[10-15]。兒童慢性鼻竇炎的致病因素與成人鼻竇炎的致病因素也存在差異，主要致病因素為反復(fù)上呼吸道感染、竇腔發(fā)育不成熟、鼻腔黏膜水腫、通氣引流障礙[12，16]，故兒童慢性鼻竇炎的治療方式與成人慢性鼻竇炎也有區(qū)別。兒童慢性鼻竇炎首選藥物保守治療，原則上盡量不進(jìn)行功能鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，鼻用激素和鼻腔沖洗成為兒童鼻竇炎的一線用藥，輔以黏液促排劑、減充血?jiǎng)┑萚5]，而抗生素的使用在兒童慢性鼻竇炎中存在爭(zhēng)議，現(xiàn)一般不推薦使用[17]。保守治療用藥時(shí)長(zhǎng)需數(shù)月，大部分患兒及家屬難以配合完成療程治療。若兒童慢性鼻竇炎經(jīng)規(guī)范用藥治療后癥狀仍未緩解，可考慮行腺樣體等離子消融手術(shù)消除鼻腔阻塞平面，改善鼻腔鼻竇微生物環(huán)境，促進(jìn)鼻腔分泌物的引流，可作為兒童慢性鼻竇炎的有效一線手術(shù)方案[9]，但患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)有一定的抵觸心理和擔(dān)憂，不愿意小孩行腺樣體消融手術(shù)治療。球囊擴(kuò)張術(shù)目前也運(yùn)用于治療慢性鼻竇炎，因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)安全等優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)生的青睞，但其材料成本昂貴，在臨床上廣泛開(kāi)展受到限制[18]。隨著中藥制劑的發(fā)展和工藝進(jìn)步，中藥服用劑型的多元化、口感的改良，中藥在兒童慢性鼻竇炎的治療使用率逐漸上升[19]，且目前治療兒童慢性鼻竇炎具有較好的臨床療效、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，且已廣泛被家屬和患兒接受。本文總結(jié)近年來(lái)中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎的文獻(xiàn)，為治療兒童慢性鼻竇炎提供理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 病因病機(jī)

鼻淵最先出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕不下止也”，闡述鼻淵與膽熱有密切關(guān)系。此后，眾多醫(yī)家對(duì)鼻淵的病因病機(jī)有諸多不同的觀點(diǎn)。明·《景岳全書(shū)·鼻證》中云：“鼻淵總由太陽(yáng)督脈之火……以致濕熱上熏津汁。”張景岳認(rèn)為鼻淵可因喜食肥甘厚膩而內(nèi)生濕熱或燥熱之物致濕熱上熏引起流涕不止。明·《外科正宗·腦漏》云：“其患鼻流濁涕，或流黃水，點(diǎn)點(diǎn)滴滴，長(zhǎng)濕無(wú)干，久則頭眩虛暈不已。”陳功實(shí)醫(yī)家提出鼻淵病久可致機(jī)體虛損。清·《醫(yī)醇剩義·腦漏》云：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也，寒也”，費(fèi)伯雄醫(yī)家認(rèn)為鼻淵與賊風(fēng)外侵、肝火上炎及寒邪入腦致鼻竅不通、時(shí)時(shí)流涕。清·《瘍科心得集·辨鼻淵鼻痔鼻衄論》云：“腎陰虛而不能納氣歸元，故火無(wú)所畏，上迫肺金，由是津液之氣不得降下，并于空竅，轉(zhuǎn)為濁涕，津液為之逆流矣”，該書(shū)闡述了腎陰虛可致濁涕。歷代醫(yī)家均根據(jù)自身豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)鼻淵有不同的理論見(jiàn)解。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)論治

熊霖等[20]總結(jié)文仲渝醫(yī)師治療小兒鼻淵經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病與肺、脾和肝膽臟腑相關(guān)，以疏風(fēng)宣肺通竅為基本治法，自擬疏風(fēng)宣肺通竅方為基礎(chǔ)方(具體藥物：麻黃、杏仁、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷花、銀花、連翹、桑葉、菊花、黃芩、蟬蛻、僵蠶、甘草)。孫浩等[21]將兒童鼻竇炎分為4型：外感風(fēng)邪、肝膽郁熱、脾胃濕熱、脾肺氣虛，治療上以宣降肺氣、通竅祛濁為基本方法，采用中藥內(nèi)服和熏蒸聯(lián)合治療，常用以黃芩5～10 g、香白芷8～12 g、郁金8～12 g、蒼耳子5～10 g、辛夷6～10 g、浙貝母8～15 g、膽南星6～10 g、藿香8～15 g為基本組成的內(nèi)服方藥；熏蒸藥物以辛為主，常用方藥為細(xì)辛10 g、生麻黃15 g、辛夷15 g、香白芷12 g、蔓荊子20 g、蒼耳子20 g、薄荷20 g，臨床視兒童年齡大小藥量增減，取得較好的臨床效果。葉龍[22]總結(jié)盛麗先教授治療兒童鼻竇炎，分為三期進(jìn)行辨證論證，急性發(fā)作期、反復(fù)發(fā)作期、慢性緩解期，分治以疏通宣解、扶正祛邪并舉、健脾益肺，急性發(fā)作期用蒼耳子散加減，反復(fù)發(fā)作期用玉屏風(fēng)散合小柴胡湯加減，慢性緩解期用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減。任雪坤等[23]總結(jié)其導(dǎo)師李霞的臨證經(jīng)驗(yàn)，兒童鼻竇炎多與肺熱、脾胃濕熱及肺脾不足有關(guān)，自擬辛夷通竅合劑顆粒(炒蒼耳子4～6 g、辛夷4～10 g、桔梗4～10 g、藁本4～10 g、金銀花4～10 g、石菖蒲4～10 g、前胡4～10 g、薄荷4～10 g、白芷4～10 g、麻黃4～10 g、炒苦杏仁4～10 g、甘草3～6 g、蜜款冬花4～10 g、百部4～10 g、廣藿香4～10 g)并配合隔藥灸法(吳茱萸、梔子貼敷涌泉穴)，臨床療效顯著。王平教授認(rèn)為慢鼻淵反復(fù)發(fā)作與機(jī)體元?dú)獠蛔恪①\風(fēng)外邪反復(fù)侵犯有關(guān)，故從培補(bǔ)元?dú)饨嵌戎委煟嗌倌暌云⑻摓橹鳎瑒t偏重補(bǔ)脾以養(yǎng)元?dú)獠⑤o以辛溫通竅之品，常用人參、 黃芪、白術(shù)、山藥、白芷、蒼耳子、薄荷、辛夷、細(xì)辛等藥物[24]。

2.2 辨證論治

錢(qián)丹等[25]研究60例肝膽濕熱證的兒童慢性鼻竇炎，可提高患兒竇口鼻道復(fù)合體處分泌物的SIg A水平。徐麗娜等[26]通過(guò)對(duì)30例肺氣虛寒型兒童慢性鼻竇炎的臨床觀察，總有效率達(dá)93.33%，可明顯改善臨床癥狀，療效確切。李果麗等[27]觀察70例益氣通竅湯治療肺脾氣虛型兒童慢性鼻竇炎，可降低鼻竇分泌中IL-1β、IL-8水平。歐憲等[28]觀察50例膽腑郁熱證兒童慢性鼻竇炎口服自擬處方鼻淵方(黃芩8 g、柴胡8 g、白芷8 g、川芎6 g、枳殼8 g、瓜蔞8 g、辛夷8 g、魚(yú)腥草12 g、神曲10 g、白術(shù)8 g、桔梗8 g、薄荷8 g)，總有效率達(dá)96.00%，臨床療效可。楊碩等[29]觀察40例苓甘五味姜辛湯治療寒飲內(nèi)停證兒童慢性鼻竇炎，可改善患兒鼻腔纖毛運(yùn)動(dòng)傳輸功能，降低血清IL-2、IL-6炎癥因子水平。

2.3 中成藥治療

通竅鼻炎顆粒[30]由玉屏風(fēng)散和蒼耳子散研制而成，具有抗炎抑菌、提高機(jī)體免疫力的功效，已形成共識(shí)可運(yùn)用于肺虛邪滯所致的兒童慢性鼻竇炎。趙曉艷[31]觀察48例口服鼻竇炎口服液的兒童鼻竇炎患者，可加快鼻腔黏膜纖毛的頻率，改善鼻腔內(nèi)環(huán)境，提高患兒生活質(zhì)量。劉靜等[32]觀察45例口服香菊膠囊治療兒童慢性鼻竇炎，臨床有效率達(dá)97.40%，鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺(jué)癥狀可緩解。鼻淵舒口服液具有疏風(fēng)、清熱、通竅的作用，可抑制鼻腔內(nèi)分泌物生成，減輕鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)[33]。清竇靈合劑(由辛夷、蒼耳子、白芷、黃芩、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、細(xì)辛、金銀花、薄荷、川芎等組成)具有益氣固表、宣肺通竅、散瘀止痛、清熱解毒的作用，可增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少慢性鼻竇炎的復(fù)發(fā)[34]。鼻炎舒合劑(廣藿香、連翹、防風(fēng)、白芷、蒼耳子、荊芥穗等)具有抗炎抑菌的功效，可改善鼻腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能，降低血清CPR、IL-6、IL-8炎性因子水平[35]。

2.4 中醫(yī)外治法治療

朱燁敬等[36]觀察50例慢性鼻竇炎患兒，選用維生素D2果糖酸鈣注射液行穴位注射(雙側(cè)迎香穴、印堂穴)及艾條懸灸治療(風(fēng)府、百會(huì)、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)足三里穴)，兩者相結(jié)合可更好地發(fā)揮溫陽(yáng)益氣、祛風(fēng)散寒的功效，減少鼻腔黏膜炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)肺脾腎三臟。0.9%生理鹽水500 mL加雙黃連凍干粉劑1.8 g現(xiàn)配的鼻腔沖洗液[37]，具有清熱解毒、抗炎消腫的功效，分泌物的快速排出可有效緩解鼻腔炎癥。在鼻竇置換的治療基礎(chǔ)上行中藥熏蒸鼻腔(薄荷、鵝不食草、蒼耳、辛夷、黃芪、黃芩、川芎、白芷、菊花等組方)治療[38]，可明顯緩解患兒癥狀，縮短住院療程，加速康復(fù)進(jìn)程。鼻淵湯(辛夷花9 g、蒼耳子9 g、石菖蒲9 g、魚(yú)腥草10 g、鵝不食草10 g、白芷10 g、茯苓10 g、黃芪10 g、澤瀉10 g)熬制成鼻腔沖洗液[39]，可降低鼻竇炎臨床癥狀的VAS評(píng)分，縮短病程，不易復(fù)發(fā)。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

孫嘉蔚等[40]觀察40例中西醫(yī)結(jié)合治療兒童慢性鼻竇炎，歐龍馬滴劑口服+輔舒良鼻噴霧劑噴鼻+煎服通竅方(白芷5 g、薄荷5 g、白術(shù)5 g、防風(fēng)5 g、蒼耳子3 g、辛夷3 g、黃芪10 g)，總有效率達(dá)92.50%，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。苓甘五味姜辛湯煎服、氯雷他定口服和糠酸莫米松噴鼻三聯(lián)治療[41]，能降低IL-2、IL-6的炎性因子水平，改善鼻腔黏膜環(huán)境。鼻淵湯煎服、阿莫西林膠囊口服和布地奈德鼻噴劑噴鼻[42]，可縮短病程，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。陳文明[42]的研究中，觀察組在參比組基礎(chǔ)上煎服鼻淵湯(木通8 g、蒼耳子15 g、辛夷花15 g、黃芩10 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、石菖蒲10 g、黃芪30 g、白術(shù)12 g、魚(yú)腥草12 g、甘草6 g)，觀察組有效率為94.74%，差異顯著(P<0.05)，且復(fù)發(fā)率小。侯琳琳[43]研究中藥方劑(蒼耳子12 g、魚(yú)腥草12 g、川芎9 g、白芷9 g、防風(fēng)6 g、辛夷6 g、柴胡6 g、甘草6 g、細(xì)辛2 g)與阿莫西林、曲安奈德鼻噴霧劑三聯(lián)治療，結(jié)果愈合時(shí)間縮短，可明顯改善患兒生活質(zhì)量，降低炎性因子C反應(yīng)蛋白。任應(yīng)化[44]用清淵湯(金銀花、黃芩、魚(yú)腥草、甘草、桔梗、白芷等組成)聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療(羅紅霉素分散片、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)，臨床有效率達(dá)94.51%。鄒桂年等[45]采用中西醫(yī)結(jié)合治療，具體治療方案為鼻淵通竅湯(黃芩、夏枯草、車(chē)前草、澤瀉、辛夷、蒼耳子、路路通、丹參以及蒲公英各10 g加減，龍膽草3 g)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及抗過(guò)敏藥物口服及內(nèi)舒拿噴鼻，總有效率達(dá)89.09%。

3 結(jié)語(yǔ)

兒童慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病種之一，病程長(zhǎng)，難以根治，易于復(fù)發(fā)[46]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎及中西醫(yī)結(jié)合治療兒童慢性鼻竇炎與單純西醫(yī)治療兒童慢性鼻竇炎相比較，療效切確，不良反應(yīng)少，臨床優(yōu)勢(shì)更明顯，治療手段得到廣泛肯定。中醫(yī)藥治療兒童鼻竇炎雖在臨床研究中取得了較好療效，但仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎存在不同醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)差異、學(xué)術(shù)思想源流差異，從而使兒童慢性鼻竇炎的辨證分型難以統(tǒng)一，中醫(yī)藥辨證論治需要有扎實(shí)的中醫(yī)知識(shí)作理論指導(dǎo)，還需靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備作為技術(shù)支撐。