癌性疼痛中醫內治法研究探析

宋 鑫，黃佩茹，凌婉雯，曾德寶，曹 勇

(暨南大學 中醫學院，廣東 廣州 510632)

癌痛見于各種惡性腫瘤，約50%患者會有不同程度的癌痛，約75%的晚期癌癥患者有癌痛[1]。對癌痛進行積極治療是世界衛生組織 (WHO) 關于癌癥綜合規劃中的4項重點之一[2]。針對癌性疼痛現代醫學常采用三階梯止痛方案治療，仍有約40%的患者癌痛不能有效控制[3]。長期使用鎮痛劑會產生耐藥性、依賴性和毒副作用。臨床研究表明中醫藥對癌癥不但有較好的止痛作用，而且毒副作用較輕，還可改善癌癥患者臨床癥狀，提高患者生存質量，延長患者生存期。為了總結中醫藥治療癌痛的有效方藥且更好地應用于臨床，發揮中醫藥治療癌痛的優勢，本文將近年中醫藥內治法治療癌性疼痛綜述如下。

1 癌性疼痛的病因病機

現代醫學認為癌痛病因主要是癌癥疾病本身或在治療過程中引起的疼痛。腫瘤浸潤骨組織，骨組織破壞導致前列腺素釋放；或侵襲內臟，血管痙攣、閉塞，甚至最終導致內臟壞死；或壓迫外周神經、神經根、脊髓等；術后或放化療后并發癥等；患者自身精神緊張、心理壓力大等均能引起疼痛障礙。

中醫無癌痛病名，但根據不同部位癌癥的疼痛可歸屬于相應部位的痛證，如腦瘤、鼻咽癌及癌癥腦轉移引起的疼痛歸屬為“頭痛”，食管癌及肺癌引起的疼痛可歸屬為“胸痛”，胃癌引起的疼痛歸屬為“胃痛”，肝癌引起的疼痛歸屬為“脅痛”，胰腺癌、結直腸癌引起的疼痛歸屬為“腹痛”，骨癌及癌癥骨轉移引起的疼痛歸屬為“痹證”或“骨痹”。

癌痛病因可分為外邪、七情和體虛。張元素提出：“壯人無積，虛人則有之脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，說明癌癥與人體臟腑虛弱、氣血不足并感受邪氣密切相關。

外邪侵襲：以寒邪為主。《素問》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《靈樞·百病始生篇》云：“積之始生，得寒乃生。”癌癥與外邪有關尤其是寒邪，因寒主收引、凝滯，易導致寒凝血瘀、氣血不暢，不通則痛。

情志內傷：中醫認為癌痛患者多憂思、驚恐、悲郁。七情太過，傷及五臟。“怒傷肝、思傷脾、悲傷肺……百病皆生于氣。”氣機不暢、氣滯血瘀，不通則痛。情志致病與現代醫學心理因素致病相似。文菊等[4]將癌癥患者心理變化分為五期：拒絕期、憤怒期、妥協期、抑郁期、接受期，應告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。

正氣虧虛：素體虛弱或久病體虛，氣血陰陽不足，癌毒易侵犯人體，久居不去。李中梓論述“積”癥病因：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。張景岳也指出：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。正氣不足，臟腑虧虛，易導致病理產物，氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，從而形成癌瘤。中醫認為癌痛有虛實之分，分“實痛”和“虛痛”，實者不通則痛，虛者不榮則痛。癌癥日久，癌毒內侵，阻塞經絡，氣血壅滯，不通則痛。正氣不足，氣血虧虛，臟腑經絡失于濡養，不榮則痛。

2 癌痛的辨證分型

目前癌痛的辨證分型多按病因、病機、癥狀分型。李航森根據癌痛病理因素為氣滯、瘀血、痰濕，將癌痛分為氣滯血瘀、痰凝濕聚、氣血虧虛三型[5]。李會波[6]將癌痛辨證分為風寒襲絡型、寒凝氣滯血瘀型、陽虛寒凝痰阻型、氣血虛弱型。車勇等[7]根據100例癌痛患者臨床癥狀，通過應用因子分析等統計學方法，辨證分為氣血虧虛、肺氣虧虛、陰虛內熱、脾腎陽虛、瘀血內阻、肝氣郁滯、胃陰虧虛、痰濕阻滯八大證型，其中最常見為氣血虧虛型。吳登斌等[8]將60例癌痛患者分為正虛瘀結、氣機郁滯、瘀血阻滯、痰濕凝聚、毒熱蘊結、氣血虧虛六大證型，根據相關癥狀頻數規律等發現正虛瘀結證最多見，其次氣血虧虛證。

3 癌痛的中醫內治法

內治法即癌癥患者通過口服中藥達到緩解癌痛，并根據癌痛的病因病機采取不同治法和組方用藥。

3.1 散寒通絡止痛法

內經云“寒氣入經而稽遲，泣而不行”，臨床癌痛多為寒凝血瘀證。痛有定處，多為刺痛，疼痛劇烈，得溫痛減，舌質暗淡，苔白潤，舌下絡脈青紫，脈澀或緊，治以散寒通絡止痛。中醫各醫家善用附子、肉桂、烏頭等溫經散寒之品。崔號[9]將40例符合寒凝血瘀證型的癌痛患者隨機分為兩組，對照組予阿片類藥物，觀察組加用元胡止痛方(延胡索、冰片、川烏、乳香、沒藥、肉桂、紫草、川芎)，比較治療前后疼痛強度評分、疼痛緩解率等，得出元胡止痛方鎮痛效果明顯，與阿片類具有協同增效作用。黃立中等[10]認為骨轉移癌痛表現為骨痛晝輕夜重，陰雨天加重，多屬陰寒凝滯、痰瘀互結，歸為“陰疽”，以陽和湯為基本方，治療總有效率達84.1%，可顯著控制骨轉移癌痛。

3.2 溫陽散寒止痛法

癌癥晚期陽氣虧損，寒從中生，機體失于溫養，表現為陽虛寒凝證。疼痛多為冷痛，喜溫喜按，疲倦乏力，納呆食少，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈細弱，治以溫陽散寒止痛。郭慶偉等[11]認為癌痛后期脾胃虧虛，中焦寒甚，多陽虛為本、寒凝為標，方用大建中湯加減溫中健脾、散寒止痛。李艷萍等[12]認為晚期癌痛患者多陽氣衰微，陰寒內盛，當以“加味烏頭湯”大辛大溫之品達到溫經散寒、通絡止痛目的。

3.3 溫陽化瘀止痛法

陽氣具有溫煦機體和推動血液運行作用，陽虛運血不暢，癌痛表現為寒挾瘀證。疼痛多刺痛，得溫痛減，神疲乏力，舌紫暗，苔薄白，脈遲澀。張英認為癌癥患者初期偏虛或偏實，病程日久，疾病演變，加上手術、放化療等影響，人體氣血虧虛，痰毒瘀互結，虛實夾雜，最終導致陽虛瘀滯，以溫陽化瘀為治療大法效果顯著[13]。

3.4 祛痰化濁止痛法

“百病多由痰作祟。”痰隨氣機升降無處不到，癌痛患者病久臟腑虛損，脾虛失運，痰濁內生，導致氣機升降失常，清陽不生，濁氣不降。表現為疼痛悶脹，伴有惡心嘔吐，痰涎壅盛，頭暈，疲倦乏力，體形肥胖，身困重，嗜睡，大便不成形，舌體胖大有齒痕，舌質暗淡，苔白滑，脈滑或沉，治以祛痰化濁止痛立法。張立平等[14]運用溫膽湯治療痰濕中阻型重度癌痛，可以減少患者服用鎮痛劑后并發惡心嘔吐等不良反應。劉偉勝教授認為痰濕蘊結型多見于肺癌、腸癌、甲狀腺等，常用四君子湯加味，腹脹加砂仁、大腹皮；納呆加炒谷芽、炒麥芽[15]。

3.5 通陽化痰止痛法

“病痰飲者，當以溫藥和之。”陽虛不能氣化行水，水飲內停，聚飲成痰，痰凝氣阻，不通則癌痛。陽氣足，痰化飲，飲化水氣，痰消而痛止。癌痛患者證屬陽虛痰凝型，疼痛多窒悶，伴有胸悶嘔惡，神疲乏力，舌質淡白而胖嫩，苔白滑或膩，脈沉細，治以通陽化痰止痛。向菊花等[16]將72例陽虛痰凝型癌痛患者隨機分為觀察組和對照組，通過比較兩組患者治療前后疼痛緩解程度、生活質量評分等，得出附子粳米湯加減治療陽虛痰凝型癌性疼痛患者療效確切。

3.6 行氣化瘀止痛法

腫瘤患者，情緒低落，肝氣郁結，氣血不暢，脈絡瘀阻，不通則痛。《醫學正脈全書·醫學發明》曰：“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當通其經絡則疼痛去矣。”各醫家治療氣滯血瘀證型癌痛，常采用柴胡疏肝湯、桃紅四物湯、抵當陷胸湯、逐瘀湯等為基本方靈活加減。氣滯血瘀證見或脹或痛(氣分多脹痛，血分多刺痛)，疼痛拒按，面色晦暗或黎黑，胸脅脹痛，善太息，舌紫暗或有瘀斑瘀點，舌下絡脈粗張，脈弦或澀。周仲瑛教授治肺癌癌痛首次提出“癌毒治病”理論，強調“審證求機”，將病機歸為痰、瘀、郁、毒、虛。肺癌癌痛早期多“氣滯”，晚期多“血瘀”，以“通”為法，方用桃紅四物湯合失笑散加減，治以行氣活血、散結止痛，同時善用特殊中藥如雞血藤、姜黃、制南星、冬凌草[17]。鄭虹[18]將60例氣滯血瘀型肺癌疼痛患者隨機分為兩組，對照組予美施康定片，治療組加用加味逐瘀湯，連續觀察2個療程(4周)，治療組總有效率(93.33%)高于對照組(90.00%)。阿依寶塔·努臘勒木[19]將50例為原發性肝癌中度癌痛(肝郁氣滯型)的患者隨機分為兩組，治療組三階梯藥物治療加柴胡疏肝散加味，對照組單純三階梯藥物治療，通過比較NRS評分(兩組無差異)、BPI評分(差異有統計學意義)、中醫癥狀評分(差異有統計學意義)，得出結論：柴胡疏肝散加味可作為協同作用輔助治療原發性肝癌肝郁氣滯型中度癌痛。羅凌燕[20]在觀察手拈散合四逆散治療氣滯血瘀型中度癌性疼痛的臨床研究中，將72例患者隨機分為兩組，對照組為原發病基礎治療+內服洛芬待因片，治療組在對照組基礎上加用手拈散合四逆散，結論該中藥制劑明顯降低了患者NRS評分，有效改善其中醫證候，具有安全性。張沁園等[21]在抵當陷胸湯治療癌痛的實驗研究中，將小鼠隨機分成5組：空白對照組、中藥(小中大劑量共3組)、治療對照組(鹽酸曲馬多緩釋片)，通過測定小鼠熱板致痛、醋酸扭體反應、小鼠腹腔沖洗液PGE2含量等指標，發現抵當陷胸湯具有較強的鎮痛作用且與曲馬多相當；同時可明顯降低小鼠腹腔沖洗液中PGE2含量，二者均與中藥劑量有關。李應宏等[22]將120例氣滯血瘀型癌痛患者隨機分為 兩組，A組予以硫酸嗎啡緩釋片，B組加用膈下逐瘀湯，經過28 d治療后B組疼痛治療總有效率(96.7%)高于A組(78.3%)。蔣梅等[23]運用化瘀湯(桃仁15 g、大黃10 g、桂枝10 g、當歸10 g、甘草6 g)聯合外治法、中醫注射劑，可有效減少血瘀證癌痛患者阿片類藥物的維持劑量。

3.7 補氣化瘀止痛法

癌痛日久正氣不足，氣虛則血運無力，血行不暢，則易壅塞脈道，導致氣虛血瘀。證見多為刺痛，痛處固定，伴有全身疲倦，少氣懶言，舌淡暗，苔薄白，脈弱或澀。吳文卓等[24]對原發性肝癌癌痛患者在口服美施康定的基礎上運用補氣化瘀方(黃芪40 g，黨參、柴胡、升麻、三棱、莪術各20 g，川芎、全蝎各15 g，紅花、桃仁、炒白術各30 g，蜈蚣1條)，治療14 d后，通過對數字疼痛分級法、生存質量調查量表評定，發現補氣化瘀方能顯著改善癌痛及患者生存質量。鄭少翰等[25]認為癌痛患者病性多虛、多瘀、多熱，將32例癌痛患者按照疼痛分級分為兩組，預防組以益氣化瘀解毒方(基本方)為主，止痛組為基本方加延胡索、乳香、沒藥，或加用新癀片。結論：預防組總有效率(95.0%)高于止痛組(66.7%)，且疼痛程度越重療效越差。灑榮桂等[26]將38例中重度氣虛血瘀型癌痛患者隨機分為對照組(美施康定)、治療組(加用益氣化瘀方：黃芪30 g、黨參15 g、白術10 g、茯苓10 g、丹參10 g、莪術10 g、三七10 g、川芎10 g、赤芍10 g、當歸10 g、白花蛇舌草30 g、仙鶴草30 g、延胡索10 g、焦谷芽15 g、焦麥芽15 g、甘草5 g)，通過比較兩組疼痛有效率、體力及生活質量方面等指標，發現益氣化瘀方緩解癌痛效果與美施康定相當，且對患者改善體力及生活質量方面等優于美施康定。

3.8 補氣養血止痛法

癌痛患者晚期出現惡病質，因癌痛日久，脾胃虛損，氣血生化無源，肌肉不充，臟腑功能衰弱。證見癌痛綿綿作痛，伴有頭暈，面色白，身體瘦弱，氣短乏力，納差，大便努責，眠差，舌淡苔白，脈細弱。《醫宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛。”歐陽學農等[27]認為大劑量白芍、炙甘草止痛效果明顯，將85例癌痛患者隨機分為對照組(曲馬多膠囊)和治療組(加用芍藥甘草湯：白芍80 g，炙甘草30 g)，治療組止痛率95.2%明顯高于對照組76.7%，表明芍藥甘草湯可協同曲馬多聯合治療中重度癌性疼痛。孫靜等[28]認為晚期癌痛乃是氣血不足、機體失養，用十全大補湯溫補氣血止痛。

3.9 益氣養陰止痛法

癌痛患者晚期肝腎虧虛，經絡失和，證見疼痛隱隱，伴有口燥咽干，體質消瘦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，大便干，舌質紅，少苔，脈細弱或細數，治以益氣養陰止痛。宋德明[29]研究六味地黃丸治療腎陰虛型乳腺癌骨轉移的臨床觀察中，將60例患者隨機分為兩組：對照組(唑來膦酸)，治療組(加服六味地黃丸)，比較兩組患者中醫癥狀等，發現治療組患者骨痛明顯較對照組減輕(P<0.05)。查紅群[30]在沙參麥冬湯治療晚期肺癌的價值研究中，將70例晚期肺癌患者隨機分為兩組，對照組應用GP方案治療，研究組加用沙參麥冬湯加減治療。通過比較兩組疼痛評分、生活質量 (P<0.05)，表明沙參麥冬湯加減治療可緩解晚期肺癌癌痛。

3.10 抗癌解毒止痛法

癌癥本由氣滯、血瘀、痰凝、毒聚所致，氣血瘀阻，不通則痛。楊向東教授認為癌痛根本原因是“瘤毒”，治癌痛不可離解毒、化毒、排毒。解毒并非一昧攻下，更應該“顧目”[31]。在治療大腸癌癌痛時強調固本解毒，以濟川鑿巖散(川貝母、酒黃連、穿山甲、紅花、炮姜、肉桂、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草、當歸、酒川芎、熟地黃、白芍、半枝蓮、白花蛇舌草)為主。蔡林等[32]針對晚期肝癌患者病性特點，自擬白花蛇舌草解毒健脾方(白花蛇舌草15 g，白術20 g，黨參20 g，淮山藥15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，谷芽10 g，甘草10 g)，比較治療前后患者疼痛評分VAS(P<0.05)，提示該方可有效緩解晚期肝癌癌痛。

此外，各醫家針對癌癥患者病性特點，善用一些經驗藥、特色藥等治療癌痛，并取得較好療效。李時珍《本草綱目》云延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。李航森[9]善用內服基本方延胡索加赤白芍治療癌痛。延胡索配合赤芍清熱止痛，白芍柔肝止痛。此外亦有醫家善用蟲類藥治療癌痛。《五十二病方》是最早記載蟲類藥的著作。《神農本草經》是我國最早的中草藥學專著，包括水蛭、僵蠶、地龍等蟲類藥28種。蟲類藥物，搜剔走竄，破積消癥，藥性峻猛，運用時宜選合適時機合適劑量。正如《素問·六正紀元大論篇》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”楊向東教授常配伍使用地龍、蜈蚣、全蝎、斑蝥等蟲類藥物效果顯著[31]。羅秀麗教授根據癌痛部位選取蟲類藥：骨痛善用蜈蚣配合全蝎，蜈蚣走竄之力最速，全蝎可穿筋透骨，二者合用，內透筋骨，外達經絡，共奏止痛之功；頭面部疼痛，善用僵蠶，輕浮而升；胃脘部疼痛、脅痛善用九香蟲主治膈脘滯氣；食管癌等吞咽疼痛善用鱉甲軟堅散結；術后疼痛善用土鱉蟲補損傷；癌痛合并痰飲善用水蛭化瘀的同時可利水消腫[33]。郭志雄用全蝎(3～6 g)取其“熄風鎮痙，通絡止痛”之功效治療痙攣痛及神經痛；蜈蚣(2～4 g)治療梗阻痛；土鱉蟲(6～10 g)治骨痛；地龍(6～10 g)治四肢痹痛；僵蠶治偏頭痛、掣痛；屎殼郎(6～10 g)治療癌痛伴有熱秘；壁虎(煎湯服2～5 g；研末吞服1～1.5 g)治療胸脘痛[34]。王洪娟[35]在郭子光教授創制的通絡方(全蝎、地龍、僵蠶)基礎上自制“芪蝎龍蠶湯”治療中重度氣虛兼痰瘀互結癌痛患者，發現此方可與鹽酸羥考酮緩釋片合用，減少西藥日劑量，減輕不良反應。

4 結語

綜上所述，腫瘤患者合并癌痛大多已是中晚期，根據不同病因、病機、臨床表現和證型，采用不同的治療方法。治療時不可單純見痛止痛，伴隨生物-心理- 社會醫學模式的建立，應結合癌痛患者個人體質、疾病發展期、心理素質、情緒等，根據機體邪正情況，“先攻后補”或“先補后攻”或“攻補兼施”，使得祛邪勿忘固本，扶正不可斂邪。李中梓《醫宗必讀·積聚》提出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”抓住合適時機，祛痰瘀癌毒，調氣血陰陽，暢通氣機升降，達到“治病勿忘本”，緩解病人痛苦，改善生存質量。