簡單型Stanford B 型主動脈夾層的治療最佳時機分析

徐全輝，梁永才，杜振宗

（1.桂林醫學院研究生學院臨桂校區，廣西 桂林 541199；2.廣西壯族自治區南溪山醫院 心臟大血管外科，廣西 桂林 541002）

0 引言

傳統上，藥物治療是Stanford B 型主動脈夾層（Type B Aortic Dissection，TBAD）的主要治療方法，對于有臟器灌注不良或破裂證據的復雜TBAD患者，建議采用常規開放手術修復[1]。然而，自從1992 年胸主動脈內修復技術的治療隨著血管內技術的進一步發展而不斷發展。TEVAR 在非復雜性急性和慢性TBAD 中的確切作用尚不清楚，由于許多因素在全球實踐中存在很大差異[2]。因為就生存率和有利于主動脈重構而言，亞急性期有更好的主動脈重建效果，TEVAR 應在亞急性期進行。

1 臨床研究回顧

自從Dake MD 等在1994 年首次報道應用胸主動脈腔內修復術（TEVAR）以來，已成為TBAD 目前主要治療方式。而隨著來自歐洲的多中心、前瞻、非隨機的VIRTUE 臨床研究結果的公布和來自國際主動脈夾層登記中心（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）主動脈夾層數據庫的數據分析結果的發表[3]，急性、亞急性和慢性夾層的三分期劃分標準正逐漸被臨床醫生接受。美國Stanford 大學Daily PO 等專家將主動脈夾層分為Stanford A 型和B 型兩種。我國學者孫立忠采用孫氏分型法[4]將Stanford B 型主動脈夾層細化分型：①根據主動脈擴張的范圍分為3 個類型，B1型：胸降主動脈近段型，主動脈無擴張或僅有胸降主動脈近端擴張，中遠段無擴張或管徑接近正常；B2 型：全部胸降主動脈型，整個胸降主動脈擴張，腹主動脈無擴張或管徑接近正常；B3 型：全部胸降-腹主動脈型，整個胸降主動脈和腹主動脈均有擴張。

②根據左鎖骨下動脈和遠端主動脈弓部是否受夾層累及細化分型，C 型：復雜型（Complex Type）：夾層逆向累及左鎖骨下動脈開口或遠端的主動脈弓部；S 型：簡單型（Simple Type）：遠端主動脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動脈開口以遠。國內外關于簡單型Stanford B 型主動脈夾層，認為TEV R 治療可幫助延緩病情進展，但存在一定并發癥風險，若處理不當可能導致較嚴重后果。Thrumurthy等人1994～2011 年的臨床研究，共收入580 例Stanford B 型夾層患者。結果顯示：手術的成功率占87.65%，術后2 年內的生存率占63.92%；而患者出現的并發癥：其中夾層進展3 例，神經并發癥2 例，中風5 例。這些臨床研究缺乏相應的藥物治療結果數據，但這已經證明TEVAR 術后2 個月病死率的平均值為3.89%，顯著低于急性期主動脈夾層患者的死亡幾率[5]。有國外專家學者的研究試驗INSEAD 表明：TEVAR 術后2～4 年死亡幾率明顯低于未手術而選擇保守治療的患者，但是術后有并發癥的幾率增加，組間差異顯著，P＜0.05。國內專家學者對2007 年之后3 年內303 例病夾層患者進行分析發現：TEVAR術后的2 年存活率為84.37%，而并發癥發占7.54%[6]。從國內外研究數據不難看出，TEVAR 的治療優勢是低死亡幾率和控制病情進展，但是術后并發癥的風險依然存在，而且相對較高。復雜的TBAD 病人的死亡率在接受藥物或手術治療的病人之間沒有顯著差異。然而，在簡單的TBAD 中，接受TEVAR 手術治療的病人的死亡率比接受藥物治療的病人要低。

2 臨床應用TEVAR 適應證及并發癥

由于血管介入技術的顯著進步，與TEVAR 相比，TBAD 患者行開放性外科手術修復的發病率和死亡率高得令人生畏；TBAD 患者行開放性外科手術修復越來越少，它通常用于TEVAR 失敗或不適合TEVAR等一些特定的患者。患有遺傳性結締組織疾病的患者，如馬方綜合征、Ehlers-Danlos syndromes 和Loeys-Dietz syndromes 等，開放性外科手術修復仍然是這類患者的首選[7]。盡管簡單型TBAD 患者選擇TEVAR 治療可降低死亡幾率，但是相應并發癥的出現使各位專家學者陷入沉思，安全性仍存在一定爭議。TEVAR 術后多年形成新發的Stanford A 型主動脈夾層，其原因值得我們思考[8]。原發TBAD 行TEVAR，數年后又轉變為升主動脈瘤，主動脈炎可能也是主動脈夾層動脈瘤形成的原因之一[9]。Sievers 等[10]報道主動脈瓣病變也常合并升主動脈瘤，在其報道的304 例主動脈瓣手術患者中合并升主動脈瘤者達29.6%。還有研究表明TEVAR 手術后患者存在一定癱瘓風險，但這一并發癥可通過TEVAR 的新技術加以有效預防[11]。通過臨床研究認為，主動脈最寬部位直徑超過35mm，是導致TEVAR 術后發生動脈增寬的獨立危險因素之一。目前認為，主動脈夾層內血栓是簡單型TBAD 患者接受藥物保守治療的致死性危險因素，應首選TEVAR 手術治療[12-13]。

3 TEVAR 干預治療最佳治療時機

隨著TEVAR 手術在TBAD 的廣泛應用，一些學者將簡單型TBAD 分為3 個時期：急性期（＜14d）、亞急性期（14～90d）和慢性期（＞90d）。Kamman等[14]對慢性B 型主動脈夾層患者治療進行系統回顧發現：TEVAR 早期死亡率比開放性外科手術早期病死率低（0.0%～13.7% vs 5.6%～21.0%），而TEVAR 1 年和5 年的生存率為（82.9%～100.0% 和70.0%～88.9%），開放性外科手術1 年和5 年的生存率 為（72.0%～92.0% 和53.0%～86.7%）。而Desai等[15]對急性期Stanford B 型夾層患者依據手術時機進行分組：即：急性期早期（≤48h）、急性期晚期（48h 至14d）、亞急性期（＞14d），結果顯示三組患者的2 年內的存活幾率無顯著差異，但是無論在急性期的早期或者晚期接受TEVAR 治療的患者，其并發癥的發生幾率都比在亞急性期接受手術治療的患者高。但是，仍然沒有明確的數據闡述說明在干預簡單型TBAD 患者最佳治療的時機。2013 年，Booher[16]和同事根據IRAD 數據描述了一種更新的分類。根據TEVAR 治療類型對TBAD 患者進行分期，根據癥狀出現的時間間隔確定個體化拐點，定義4個不同的時間周期：超急性期（24h 內）、急性期（2～7d）、亞急性期（8～30d）和慢性期（30d）。在夾層出現癥狀后的30d 內生存率持續下降，之后生存率平穩進入慢性期，表明急性TBAD 患者的危險性比慢性高。這些結果確立了使用時間分類的預后意義，表明就生存率和有利于主動脈重構而言，亞急性期（8～30d）有更好的主動脈重建效果[17]。關于TEVAR 治療的最佳時機，有業內學者專家研究認為：對＜14d 的急性期Stanford B 型夾層患者給予TEVAR 手術治療，其死亡幾率和出現并發癥的風險幾率要遠高于在亞急性期行TEVAR 手術治療患者[18]。因此對于TEVAR 手術的時機很重要，不同時機預后不同。對于急性復雜型TBAD，TEVAR 已成為首選的治療方式；對于急性簡單型TBAD，越來越多的臨床證據表明，在藥物治療的基礎上盡早行TEVAR 可明顯改善患者的遠期預后，提高患者的長期生存率[19]。但是，驗證TEVAR 是急性簡單型Stanford B 型主動脈夾層的最佳治療選擇，仍需更多的臨床研究驗證。

綜上所述，針對簡單型TBAD 在亞急性期（8～30d）進行予以TEVAR 手術治療有確切的效果，能夠讓醫生選擇最佳時期為病患重塑主動脈，不僅可以防止因藥物治療而需要頻繁監測生命體征，而且避免由于慢性期患者的并發癥所帶來遠期不良的影響。TEVAR 對主動脈遠期形態結構具有保護作用，認為是無并發癥簡單型TBAD 一種確切的治療選擇。快速診斷并篩選出簡單型TBAD 患者，規劃和評估何時行TEVAR 的謹慎性和準確性，仍需進一步研究。