經方柴胡桂枝湯介入布病發熱期的應用體會

張靜，梁秀文，德恩金

（內蒙古呼倫貝爾市人民醫院（蘇州大學附屬呼倫貝爾醫院）蒙中醫布病科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

0 引言

布氏桿菌病簡稱布氏病，又稱波浪熱，是由布魯氏菌侵入機體引起的人畜共患慢性傳染病，布氏菌存在于病畜的體液及組織臟器中，人通過接觸病畜或其排泄物、或在飼養、擠奶、屠宰以及加工皮毛、肉等過程中沒有注意防護而感染，還可以通過呼吸道吸入氣溶膠或食用被病菌污染的食物，水、生乳以及未熟的生肉感染。布氏菌病的臨床表現復雜多樣，典型病例表現為長期發熱、多汗、疲乏無力、肌肉關節疼痛、淋巴結腫大、肝脾腫大，不典型病例以單一系統癥狀或以合并癥的表現為主，如表現為肝炎、心內膜炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、血液病等，病情輕重差異大，容易誤診[1]，給人體健康和畜牧業發展造成了極大的危害。骨關節的損害是較常見的并發癥，心內膜炎是少見但是最嚴重的并發癥[2]。而對于布病的治療，急性、亞急性期常用抗菌藥治療；慢性期治療較為復雜，應包括病原治療、菌苗治療及對癥治療[3]。我科為自治區布氏菌病重點學科，探索中西醫、蒙西醫結合治療布氏菌病的方法，臨床中取得一定療效。在布氏菌病發熱期的治療中，既往經驗采取西藥抗菌、解熱鎮痛，小劑量激素、補液支持對癥治療，短則5天，長則10 天患者發熱方能得到控制，且應用解熱鎮痛藥物對胃腸刺激較大，激素副作用等患者耐受性差，不易接受。我們在臨床中應用經方柴胡桂枝湯介入布病發熱期治療后，均是在未使用激素及解熱鎮痛藥物的情況下，患者發熱時間明顯縮短、急性期的肝損害等情況得到快速緩解，胃腸道不適癥狀及身體狀態迅速恢復，目前臨床沒有未發現應用中藥出現肝腎損害等其他副作用，療效肯定。本文收集病歷為2019 年1 月至12 月本人收治的入院患者，共20 人，并列舉典型病例如下。

1 病案1

洪龍，男，20 歲，學生，有流行病學接觸史（放假時接生羊羔感染）。

就診日期：2019 年3 月5 日

主訴：發熱伴肌肉疼痛5 天。

現病史：患者5 天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達40℃，伴有頭痛、鼻塞、咽痛、周身肌肉疼痛，發熱前寒戰，繼而高熱，誤認為感冒，在社區醫院靜點“消炎藥（具體藥物名稱不詳）”及口服退熱藥物均不能緩解，入我科住院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++；1:50+++；半胱氨酸：1:20+++；1:40+++；1:80++。

血培養：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：237U/L；AST：91U/L；GGT：176U/L；血常規：WBC：4.76×109/L；PLT：150×109/L。

刻下：發熱、以下午及夜間為多，發熱前寒戰、全身肌肉酸痛，同時伴有咽痛、鼻塞、大便3 日未行，小便黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。

常規治療：氧氟沙星聯合依替米星抗菌；護肝片保肝。

中藥處方：柴胡40g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參6g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，連翹30g，四劑，日三次服用。

飲食指導：藥后多喝熱粥，多飲熱水，注意保暖，忌食辛辣、生冷、刺激、油炸及不易消化食物。

病情記錄：入院第二天，體溫逐漸下降，維持在37.8-38℃之間，肌肉酸痛較前緩解，第三天體溫得到控制，未出現發熱，周身肌肉疼痛逐漸消退，全身乏力緩解。停用中藥，繼續抗菌治療。

2019年3月14日復查肝功：ALT：101U/L；AST：35U/L；GGT：125U/L；血常規正常。

2019年3月18日復查肝功：ALT：50U/L；AST：21U/L；GGT：89U/L。血常規正常。

2 案例2

馬小會，女，34 歲，飼養羊，有流行病學接觸史。

就診日期：2019 年6 月18 日

主訴：發熱伴肌肉、關節酸痛半個月。

現病史：患者半個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.5℃，在當地醫院靜點“抗菌藥物（具體藥物名稱不詳）”7 天后體溫恢復正常，停藥1 天后再次出現發熱至今，體溫最高達39.2℃，間斷服用退熱藥物，于2019 年6 月18 日就診我科收入院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++；1:50++；半胱氨酸：1:160++；1:20++。

血培養：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：100U/L；AST：96U/L；GGT：51U/L。

刻下：發熱、以夜間8 點至凌晨1 點為多，最高39.5℃，伴有肌肉、關節酸痛、乏力、神情疲倦、胃納不佳、大便2 日未行，舌質紅苔白膩，脈弦滑數。查體：咽部充血無紅腫，脅肋脹滿不適。

常規治療方案：氧氟沙星聯合依替米星抗菌，護肝片保肝。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參8g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，四劑，日三次服用。

飲食注指導：同上。

病情記錄：服用藥物第二天，體溫逐漸下降，仍有發熱，提問在37.8～38.2℃之間，三天后體溫恢復正常，無發熱，肌肉酸痛緩解，食欲好轉，二便正常，停用中藥。

2019 年6 月22 日（治療五天后）復查肝功：ALT：70U/L；AST：61U/L。該患者住院7 天后因家里有事自動出院，出院后復查肝功正常。

3 病案3

馬佳鑫，女，12 歲，養羊，有流行病學接觸史。

初診時間：2019 年6 月17 日

主訴：發熱、乏力伴關節疼痛20 天。

現病史：患者于2019 年5 月28 日無明顯誘因出現間斷發熱，以午后為重，體溫最高達38.5℃，誤以為感冒，口服“布洛芬口服液”后體溫逐漸降至正常，同時伴有雙肘關節、雙膝關節酸痛，因有牛羊接觸史，就診于當地疾控中心查布凝實驗提示，虎紅陽性，為進一步診治收入院治療。

布凝實驗：虎紅陽性，萊特：1:100++;1:50++。

血培養：可疑布氏桿菌。

肝功：ALT：53U/L；AST：39U/L。

刻下：發熱、體溫39℃，發熱無明顯規律，咽癢、干咳，無痰，食欲不振，腹脹，大便2 日未行，舌紅絳、薄苔，脈數。

常規治療：依替米星聯合阿莫西林克拉維酸鉀抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參8g，生甘草5g，生姜10g，大棗15g，桂枝15g，白芍30g，桔梗15g，四劑，日三次服用。

飲食指導：同上。

病情記錄：入院治療第三天，患者體溫下降至正常，乏力好轉，停用中藥治療。

2019年6月22日復查肝功：ALT：27U/L；AST：21U/L。

4 病案4

楊翠紅，女，50 歲，飼養羊，有流行病學接觸史。

就診時間：2019 年10 月20 日。

主訴：間斷發熱伴乏力、多汗1 個月。

現病史：患者于1 個月前無誘因出現發熱，體溫最高達37.9℃，以午后及夜間發熱為多，口服退熱藥物后體溫可降至正常，同時伴有乏力、多汗，出汗可浸透衣被，自行口服“土霉素3 天”后體溫恢復正常，于就診前3 天再次出現發熱，體溫在37.9-38℃之間，伴有全身關節痛，乏力、多汗，就診于我科門診查虎紅陽性，為進一步診治收入我科。

布凝試驗：虎紅陽性，萊特1:200++；1:100++。

血培養：陰性。

肝功：ALT：25U/L；AST：38U/L。

血常規：WBC：3.3×109/L；HGB：113g/L；CRP：6.4mg/L。

刻下癥狀：發熱、乏力、多汗、多關節疼痛，口苦口干，食欲不振，小便黃，便秘5 天一行，失眠多年。

常規治療：氧氟沙星聯合妥布霉素抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參15g，生甘草5g，生姜20g，大棗20g，桂枝15g，白芍30g，熟大黃3g，6 劑，日三次服用。

飲食指導：同上。

病情記錄：服藥后體溫逐漸下降，入院第三天體溫恢復正常，多汗逐漸緩解，五天后轉方調理失眠及體質。

5 病案5

韓建英，女，57 歲，養牛，有流行病學接觸史。

就診時間：2019 年11 月19 日。

主訴：發現布病6 年，加重伴間斷發熱1 個月。現病史：患者于2013 年6 月因發熱及髖關節疼痛不能行走發現布病，經多方治療后病情好轉，2018年6 月曾在我科住院，診斷為“布病性關節炎、雙側股骨頭壞死、低蛋白血癥”等，給與規范性抗菌治療后好轉出院。于2019 年10 月中旬再次出現發熱，體溫最高達38.3℃，以下午及夜間為多，同時伴有乏力、多汗、腰腿疼等癥狀，為系統診治入院治療。

布凝實驗：虎紅弱陽性，萊特1:100++；1:50++。

半胱氨酸：1:20++；1:40++。

肝功：GGT：59U/L；ALB：33.2g/L。

血常規：WBC：7.99×109/L；RBC：3×109/L；HGB：93g/L;HCT：28.8%。

結核桿菌檢查：陰性。

刻下：發熱，發熱前寒戰，怕冷、怕風，食欲不振，胃脘脹滿不適，乏力，多汗，后背及腰、髖關節疼痛，失眠，小便可，大便2 日一次略干，舌質淡紅偏暗，脈沉細。

常規治療：氧氟沙星聯合妥布霉素抗菌。

中藥處方：柴胡30g，黃芩10g，姜半夏10g，黨參15g，生甘草5g，生姜20g，大棗20g，桂枝15g，白芍30g，10 劑，日三次服用。

飲食指導：同上。

病情記錄：服用中藥后體溫逐漸下降，第七天體溫恢復正常，期間沒有服用解熱鎮痛藥物，同時患者食欲好轉，給予優質蛋白飲食，因患者長期貧血及低蛋白血癥未能糾正，失眠、多汗，乏力，體溫降至正常后改方柴加龍骨牡蠣湯加減，調整患者體質狀態。

2019年12月18日復查血常規：WBC：6.83×109/L；RBC：4.17×109/L；HGB：116g/L。肝功：GGT：15U/L；ALB：45g/L，貧血及低蛋白血癥均得到糾正，身體狀況明顯改善。該病例為慢性布病復發，長期的貧血及低蛋白，飲食差，身體免疫力低下，經常感冒，通過體質辯證調整身體狀態，讓患者食欲增強，體質狀態恢復以達到抗病的能力。

6 按語

6.1 柴胡桂枝湯理論基礎

柴胡桂枝湯是《傷寒論》中治療太陽少陽合病的經典方劑，此方的組成為：小柴胡湯原方取半煎，桂枝湯入復方全，陽中太少相因病，偏重柴胡作仔肩[4]，即小柴胡湯合桂枝湯各取半量而成。《傷寒論》第146 條論述：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之[5]。”《金匱要略》腹滿寒疝宿食病脈證治篇引《外臺秘要方》附方柴胡桂枝湯：治心腹卒中，痛者[6]。古方用于治療外感病六七日，太陽表證未解，邪氣內陷于半表半里，太陽少陽合并而引起的發熱惡寒、惡心嘔吐、肢體疼痛等癥。柴胡桂枝湯能和解少陽，通條三焦，調和營衛，滋陰和陽。隨著后世醫家的發揮應用和臨床研究的發展，柴胡桂枝湯已不僅僅局限于治療感冒，更拓展應用于多系統疾病的治療。柴胡桂枝湯的臨床運用機制 《劉渡舟傷寒論講稿》曰：“小柴胡湯基礎上加桂枝湯，加桂枝、芍藥，就是小柴胡和桂枝湯兩個方合在一起，這樣就能夠和解少陽，治微嘔，心下支結，同時也治支節煩疼發熱微惡寒的太陽病，這個方子就多少帶點發汗的意思[7]。

6.2 小柴胡湯的理論基礎

小柴胡湯出自《傷寒論》96 條：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。提示少陽病膽熱內郁，樞機不利，脾胃失和的病理特點，治療當和解少陽，暢達氣機，它是古代的退熱劑，是一張經典的和解方[8]，被清代柯韻伯譽為“少陽機樞之劑、和解表里之總方”，常用于治療發熱性疾病以及處在疾病遷延期。

6.3 小柴胡湯的組成

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草三兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃苓，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿；黃芩主治心煩；半夏、生姜主治喜嘔；黨參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。小柴胡湯有陣汗作用，隨著通身的汗出，病人發熱也隨之而退，身痛也隨之減輕。現代藥理學研究小柴胡湯具有解熱，抗炎癥，抗過敏，提高機休抗病能力等作用，有類似于西藥激素樣作用，可以看做天然的激素，這些作用是本方治療發熱性疾病的依據。

6.4 桂枝湯的理論基礎

桂枝湯首記載于張仲景所著之《傷寒論》中辨太陽病脈證并治上：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮著，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之[9]。《傷寒論》53 條：“病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不供榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”桂枝湯是《傷寒論》的第一首方，公認為天下第一方，祖方之首。不僅具有發汗解肌之用，更具調和陰陽之功。是古代的補益劑，體能的恢復方，病人服桂枝湯后的汗出，是機體各種調節功能恢復的標志，是營衛之氣和諧的結果，是體內陰陽平衡的結果。故桂枝湯的治療范圍不僅僅局限于傷寒中風所導致的表虛自汗，更是一首治療疑難雜病的良方。臨床中，發熱性疾病的患者多見桂枝湯證，無論是感染性發熱或是非感染性發熱，或是不明原因的發熱，只要有桂枝證均可使用。桂枝湯不僅有發汗的作用，還可以治療自汗、盜汗，布病患者常表現為多汗、乏力及關節痛，使用后效如桴鼓，同時服用后注意溫覆微汗，飲食忌口等。

6.5 桂枝湯的組成

桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）。上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。適寒溫，服一升。復已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身簀則微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。方中桂枝辛溫為君，功解肌發表，溫通經脈。《醫宗金鑒》關于桂枝湯方的方解為：名曰桂枝湯者，君以桂枝也，桂枝辛溫，辛能發散，溫通衛陽。芍藥酸寒，酸能收斂，寒走營陰。桂枝君芍藥，是于發汗中寓斂汗之旨。芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛之功。生姜之辛，佐桂枝以解表。大棗之甘，佐芍藥以和中。甘草甘平，有安內攘外之能，用以和中氣，調和表里及諸藥。以桂芍之相須，姜棗之相得，借甘草之調和，陽表陰里，氣衛血營，并行而不悖，是剛柔相濟，以相和也[10]。

綜上所述，我們在臨床中嘗試柴胡桂枝湯介入急性期、布病發熱期的治療，患者多數伴有肝損害、脾大或是骨關節及血液系統損害等并發癥，中藥治療能夠彌補西藥抗菌、解熱鎮痛及激素治療的不足，同時能夠減輕患者痛苦，縮短治療時間，避免轉入慢性期出現其他臟器等嚴重的并發癥甚至致殘，從而嚴重影響患者生活質量，同時能夠增強患者體質，提高患者抗病能力，為后期患者病情的恢復提供較好身體條件，以達到疾病康復的目的，臨床值得進一步擴大推廣、應用。