術前睡眠質量對初次接受全髖關節置換術患者術后早期康復影響

欒海龍， 孫豪君， 王 寧， 王 錚， 劉 斌， 韓文鋒

1.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生規陪基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016

骨關節炎是一種老年人群多發的滑膜關節性疾病，我國60歲以上人群患病率約50%，75歲以上人群患病率可達80%[1]。髖關節骨關節炎累及關節內及關節周圍組織，病情持續惡化會嚴重影響患者生活質量[2]。股骨頭壞死是由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞和骨髓成分死亡及再生，繼而導致股骨頭結構改變及髖關節功能障礙的疾病，主要表現為患側髖關節疼痛及活動受限。全髖關節置換術(total hip replacement，THR)是治療晚期髖關節骨關節炎和股骨頭壞死的標準術式，改善關節功能、緩解疼痛的效果明顯[3]。疼痛是影響睡眠質量的重要因素[4]，而睡眠質量可影響THR預后[5-6]。本研究旨在探討術前睡眠質量對初次接受THR患者術后早期康復的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2018年1月至2020年1月收治的初次接受THR的329例患者為研究對象。納入標準：髖關節疼痛且有單側THR必要；年齡55～80歲；體質量指數18.5～30.0 kg/m2；入院及術前無睡眠障礙(夜間睡眠時長<5 h或睡眠中出現異常行為)；具有一定認知能力，依從性好，可順利完成術前和術后各種評分量表。排除標準：明確拒絕參與本研究；患有不能控制或病情重于骨科疾病的慢性內科疾病(肝、腎、肺及心腦血管功能較差)；非初次THR，雙側均明顯疼痛而只做單側；存在焦慮、抑郁等影響睡眠的精神疾病；疼痛及身體其他不適影響睡眠[視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≤7分]；術前健康狀態美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級>Ⅲ級。根據匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]對患者進行術前睡眠質量評分，評分<7分者納入高睡眠質量組(HSQG組，n=122)，評分≥7分者納入低睡眠質量組(LSQG組，n=207)。HSQG組中，男性41例，女性81例；年齡(65.47±6.51)歲；左側手術67例，右側手術55例；體質量指數(25.01±3.11)kg/m2；術前Harris髖關節評分(Harris hip score，HHS)(52.98±3.91)分；術前VAS評分(5.42±1.03)分。LSQG組中，男性73例，女性134例；年齡(65.19±6.91)歲；左側手術108例，右側手術99例；體質量指數(25.05±3.71)kg/m2；術前HHS(53.01±4.15)分；術前VAS評分(5.45±0.92)分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 THR手術過程及圍術期疼痛管理均由相同的兩名主任醫師共同完成，且圍術期護理也由同一組醫護人員進行。所有病房均在每晚10點熄燈，熄燈后維持病房噪音≤35分貝。患者由骨科關節病區醫師作詳細問診，行常規入院檢查。入院后，評估患者身體和心理素質，必要時進行心理疏導，增加患者及其家屬對手術治療的信心。根據患者髖關節情況選用適宜假體，術前3 d開始常規靜脈滴注氟比洛芬酯注射液超前鎮痛，術前0.5 h常規靜脈滴注抗生素預防感染。

1.2.2 手術過程 全身麻醉滿意后，患者取左/右側臥位，常規消毒、鋪巾。取髖關節后外側入路，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切口上段鈍性分離闊筋膜張肌及臀中、小肌。切開髂脛束至小粗隆下方約2.0 cm，向后牽開臀大、中肌，向前牽引闊筋膜張肌、臀小肌。后伸、內旋下肢后，沿外旋肌群股骨止點處剝離外旋肌群至髖關節囊完全顯露，切除部分關節囊后適當松解髖臼后上側，改變體位使髖關節脫位，以擺鋸截取股骨頭(保留0.5 cm股骨距)。分別于髖臼5點、7點、10點鐘方向置入3枚骨撬輔助顯露髖臼。以髖臼銼打磨髖臼至松質骨面新鮮血液滲出，大小合適后試模；以髓腔挫逐次擴大髓腔至合適大小后安裝試模，復位髖關節檢查關節穩定性。取出試模，沖洗后安裝假體，復位后再次檢查關節穩定性及屈伸活動度，滿意后常規留置引流管1根，逐層縫合皮膚，縫合結束后經引流管逆向注入100 ml氨甲環酸注射液，夾閉引流管2 h后恢復負壓引流。所有患者均由2名經驗豐富的主治醫師配合相同的兩位主任醫師完成。

1.2.3 術后處理 所有患者術后均安返病房。術后第1天復查血常規及電解質，對癥處理，觀察術區引流量，指導患者行術后康復訓練，完善患者術后24 h安靜狀態下VAS評分。術后第2～3天復查血常規及電解質，對癥處理，換藥并觀察術區引流量(引流量<50 ml時拔出引流管)，根據患者訓練情況，對康復訓練進行適當調整，復查術后髖關節正側位X線，確定假體位置是否滿意，指導患者完善術后48、72 h安靜狀態下VAS評分。術后4～7 d，患者可在保護下扶雙拐行走。術后1周，綜合患者康復訓練情況及全身狀態給予修改計劃或出院。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組的術后VAS評分、HHS、90項癥狀清單(symptom self-rating scale-90，SCL-90)評分、住院滿意度評分及住院天數。VAS評分[8]：測量疼痛強度，從“0”到“10”表示痛感依次增強，0～1分為無痛，2～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為劇痛。SCL-90評分[9]：評估患者精神狀態，每組患者均由專業人員協助完成量表填寫。HHS[10]：評估患髖關節術后疼痛及功能恢復情況，主要由疼痛、功能、畸形、活動度4項因素構成，總分為100分，低于70分為差，70～90分為尚可，80～90分為較好，超過90分為優良。住院滿意度評分：采用李克特量表進行評估，有非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意5項，分別記5、4、3、2、1分。住院天數：術后當日起至出院日期止的天數，出院標準為患者生命體征平穩，無術后并發癥或術后并發癥治愈，手術切口愈合良好且無感染跡象，患側髖關節屈曲、外展、內旋、外旋、后伸肌力≥Ⅳ級，扶雙拐可行走50 m以上且無疼痛或明顯不適。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較 HSQG組術后24、48、72 h安靜狀態下VAS評分均低于LSQG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后24、48、72 h安靜狀態下VAS評分比較分)

2.2 兩組術后住院天數和住院滿意度評分比較 HSQG組住院天數為(9.53±2.01)d，短于LSQG組的(10.70±1.97)d，差異有統計學意義(t=2.404，P<0.05)。 HSQG組住院滿意度評分為(3.96±0.71)分，高于LSQG組的(3.66±0.83)分，差異有統計學意義(t=2.965，P<0.05)。

2.3 兩組術后HHS和SCL-90評分比較 HSQG組術后3 d SCL-90恐怖、焦慮、抑郁評分均低于LSQG組，HHS高于LSQG組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后HHS和SCL-90評分比較分)

3 討論

多項研究報道，患者在關節置換術及骨科其他多種手術前的睡眠質量均較差[11-13]。分析其原因：(1)疼痛。行THR的患者多患有髖關節骨關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等。髖關節骨關節炎、股骨頭壞死多病程較長，且存在明顯夜間痛，對患者睡眠質量，尤其是夜間睡眠質量的影響可達數年；股骨頸骨折雖病程較短，但骨折產生的劇烈疼痛卻常常重于髖關節骨關節炎和股骨頭壞死。Brendon等[14]研究表明，VAS評分每增加1個單位，患者發生嚴重睡眠障礙的風險將提高1.43倍。(2)精神、心理。本研究納入患者所處生活環境和受教育程度的不同使其術前對疾病的認知、相關醫學常識的了解程度也不同；同時，患者均為初次THR，對入院花費、手術效果、術后康復等較為在意；此外，家屬對患者的支持及醫患關系和諧程度等也存在差異。這些都會影響患者術前睡眠質量。(3)基礎疾病。本研究已排除了部分基礎疾病患者，但鑒于患者普遍高齡，常會合并無癥狀性心腦血管疾病、輕度慢性阻塞性肺疾病、類風濕、藥物可控的Ⅱ型糖尿病、病情平穩的冠心病、輕微泌尿系統感染等。(4)噪音、光線。夜間低于35分貝的病房噪音可視為對患者術前睡眠質量無影響[15]，但實際上，病房患者及陪護較多，監護儀和醫師查房等也會不可避免地產生噪音，干擾患者睡眠。光線，尤其是夜間燈光對患者的睡眠質量影響也較大，本研究納入的部分患者反映住院期間夜間燈光會影響其睡眠。因此，在臨床工作中，應當根據實際情況，因人、因時、因地個體化處理相關因素，提高患者術前睡眠質量。

疼痛是臨床上最常見的癥狀之一，是一種復雜的生理心理疾病。術前疼痛會影響患者睡眠質量，而較差的睡眠又會使患者對疼痛的敏感性增加，形成惡性循環。世界衛生組織將疼痛分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，疼痛≥Ⅱ度(VAS評分≥2分)時就會影響睡眠。Ishii等[16]研究指出，睡眠對術后疼痛具有調節作用。劉利雙[17]研究報道，前列腺素E2、5-羥色胺等活化可增加患者自發性疼痛，從而影響睡眠質量。Long等[18]研究發現，改善術后睡眠質量可明顯提高全膝關節置換術后患者早期康復的速度。Roehrs等[19]在3～4 d的術前觀察中發現，相較于對照組，長睡眠組患者每日疼痛更輕、嗎啡攝入量更少。本研究結果顯示：HSQG組術后24、48、72 h安靜狀態下VAS評分及術后3 d SCL-90恐怖、焦慮、抑郁評分均低于LSQG組，HHS和住院滿意度評分均高于LSQG組，住院天數短于LSQG組，差異有統計學意義(P<0.05)。即術前睡眠質量較好的患者在THR后疼痛更輕、住院天數更少、住院滿意度更高、患髖功能恢復更好、心態更平穩。

本研究存在以下不足：(1)患者術前根據PSQI進行睡眠質量評分，其標準較為主觀，雖然評估患者的睡眠質量更接近于自己的真實感受，但所測結果因人而異，缺乏客觀的量化指標，致使結果存在偏倚；(2)納入對象均為初次THR患者，病種及人群較為局限，結果對翻修及單、雙側其他類型骨科疾病的推廣借鑒有待商榷；(3)研究為單中心研究，且樣本量較小，尚需多中心、大樣本研究提高結果的可信度；(4)患者住院時間較短，難以形成長期甚至遠期的隨訪觀察，需要增加隨訪時間以保證術后康復指標記錄的完整性。

綜上所述，與術前睡眠質量較差的患者比較，術前睡眠質量較好的患者在THR后疼痛更輕、住院天數更少、住院滿意度更高、患髖功能恢復更好、心態更平穩。因此，在初次THR時，臨床醫師應提高患者術前睡眠質量，對睡眠質量差者給予及時干預，促進患者早期康復。