小兒日間手術術后管理進展

劉超群，朱 波，申 樂，黃宇光

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科，北京 100730

小兒普遍無基礎疾病，健康狀況良好，加之手術時間短、恢復快、并發癥少，故非常適合日間手術。日間手術可最大限度地減少患兒與父母的分離，緩解焦慮情緒，降低醫療成本[1]。小兒常見日間手術種類包括腹腔鏡腹股溝疝高位結扎術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡闌尾切除術、包皮環切術、內固定物取出術等。由于小兒特殊的解剖和生理學特點，麻醉術后易發生惡心嘔吐、低體溫、蘇醒延遲等并發癥。因此，加強小兒日間手術術后管理是提高醫療質量、保障醫療安全的重要環節。本文針對小兒日間手術術后常見并發癥及出院標準相關研究進展進行綜述。

1 日間手術的定義

英國小兒外科醫師Nichol最早提出“日間手術”的概念，將其定義為患者入院、手術、術后恢復和出院在1個工作日內完成的手術[2]。然而，由于各國醫療體系不同，因此日間手術的定義也略有差異。2003年，國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)將日間手術定義為患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，但不包括門診手術[3]。我國日間手術合作聯盟則將日間手術定義為患者在一日(24 h)內完成入院、出院的手術或操作(不含門診手術)，對于特殊病例因病情需要延期住院的患者，其住院最長時間不超過48 h。

2 小兒日間手術現況

自日間手術概念提出以來，經過60余年的發展，因其具有安全、高效和經濟等優勢在歐美國家得到廣泛認可。年齡是小兒日間手術選擇的重要標準之一。盡管不同醫療機構的年齡標準存在一定差異，但一般認為足月嬰兒(胎齡≥54周)即可實施日間手術[4]。2010年，美國日間手術患者中15歲以下的小兒占比為6%[5]。1966年，張金哲院士在國內率先開展了小兒疝修補術的日間手術[6]。近年來，雖然我國小兒日間手術取得了一定進步，但仍處于探索發展階段。眾所周知，小兒的器官功能尚處于生長發育階段，對于疾病、手術創傷及麻醉耐受能力較弱，因此日間手術安全隱患高于成人。為保障小兒日間手術的安全，醫院應結合自身實際情況，加強小兒日間手術的管理培訓，并制訂相關處理流程和標準。

3 常見術后并發癥及處理

3.1 術后疼痛

疼痛是日間手術患兒術后最常見的不良反應之一。研究表明，腺樣體切除術患兒術后第3天仍存在中、重度疼痛的比率大于50%[7]。術后鎮痛不全不僅降低患兒的生活質量，影響器官功能恢復，甚至可導致術后慢性疼痛的發生[8]。小兒日間手術術后鎮痛不足存在諸多因素，包括疼痛程度評估不準確、醫生經驗不足、擔心鎮痛藥物不良反應、缺乏小兒藥理學知識等[8-9]。

小兒術后疼痛管理的首要步驟是評估疼痛的嚴重程度。然而，由于小兒言語表達及認知能力不足，加之麻醉過程應用鎮靜、鎮痛藥物，因此準確評估小兒日間手術術后疼痛程度挑戰較大。除臨床表現和監測指標外，一系列評估工具，如行為學評分、面部表情評分、自評量表評分等可用于小兒日間手術術后疼痛程度的評估[10]。由于小兒難以從情緒反應中區分疼痛，所以采用上述工具評估疼痛程度顯然不夠精準[11]。近年來，研究人員探索了一些評估疼痛程度的新方法，如皮膚電傳導、鎮痛傷害感受指數及新生兒副交感神經評價指數等[12]，這些方法主要通過疼痛致植物神經系統功能失調引起的生理變化反映疼痛程度，但其在小兒術后疼痛評估中的應用價值尚需進一步研究證實。

小兒日間手術術后疼痛的治療應根據手術部位、大小、特點采取不同的鎮痛措施。對于患有持續性疼痛疾病的患兒，2012年世界衛生組織指南推薦采用二階梯治療措施，即根據患兒的疼痛程度采用不同種類的鎮痛藥物[13]。如術后疼痛可先給予非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚，不推薦常規使用阿片類藥物，當疼痛控制不佳或發生“爆發痛”時則可加用嗎啡鎮痛。為防止發展為中、重度疼痛，術后早期即使輕度疼痛也應給予鎮痛藥物。世界衛生組織推薦口服和靜脈給藥途徑，避免肌肉注射造成的額外疼痛。除應用鎮痛藥物外，外周神經阻滯也是一種有效的術后鎮痛方法，尤其隨著超聲引導外周神經阻滯技術在小兒日間手術中的廣泛應用，進一步提高了操作的安全性及鎮痛效果，并可顯著減少鎮痛藥物的不良反應[14]?？傊?，對于小兒日間手術術后疼痛的治療應根據其手術特點，采用多模式、個體化的鎮痛措施。

3.2 術后惡心嘔吐

小兒術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)常導致患兒日間手術出院后再次入院治療[15]。迄今為止，小兒術后惡心依舊很難診斷，因為患兒不清楚這種感覺，也無法清晰描述。巴克斯特嘔吐量表(Baxter retching faces scale)可定量評估6歲以上小兒的惡心情況，有助于惡心的早期診斷及治療，防止嘔吐的發生[16]。

小兒PONV的風險因素不同于成人。嬰幼兒很少見，并且與特定的手術密切相關。Gan等[17]的研究指出小兒PONV的風險因素包括以下4種：手術時間超過30 min，年齡≥3歲，斜視手術，個體或家族有PONV病史。合并風險因素越多，患兒發生PONV的概率越大，具有3個風險因素的小兒發生PONV的概率超過50%。

小兒日間手術期間，需靜脈輸注20～30 mL/kg平衡鹽溶液，以恢復正常血容量，降低抗利尿激素的分泌、減少低鈉血癥及PONV的發生風險。小兒日間手術PONV的治療與成人相似。存在2個及以上風險因素的患兒應預防性給予2種不同作用機制的藥物。大部分日間手術預防PONV的常用藥物為地塞米松和5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊。不考慮PONV風險因素的用藥只會增加藥物的不良反應，且并不能顯著降低PONV的發生率。此外，還應避免重復使用作用機制相同的藥物。對于嬰幼兒，應用抗膽堿類藥物時應注意其降心率效應。不同種類的麻醉藥物對患兒PONV的影響不相同，丙泊酚的PONV發生率明顯較低，而阿片類藥物誘發小兒PONV的風險亦顯著低于成人。

PONV呈家族性發生提示其具有基因敏感性。現已發現成人毒蕈堿型乙酰膽堿受體亞型M3的單核苷酸多態性可預測PONV的發生[18-19]。此外，單核苷酸多態性也可間接影響PONV的發生率。超快代謝型細胞色素P4502D6的單核苷酸多態性通過快速代謝5-羥色胺亞型3(5-hydroxytryptamine subtype 3，5-HT3)受體拮抗劑和快速清除腦內外源性物質三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)結合轉運蛋白亞家族B1(ATP-binding cassette sub-family B member-1，ABCB1)轉運體進而影響小兒PONV[20]。因此，明確CYP2D6和ABCB1單核苷酸多態性可指導昂丹司瓊用藥，避免其快速代謝或從效應部位移除致效果不佳。但帕洛諾司瓊通過改變受體結構發揮作用，是唯一不受CYP2D6單核苷酸多態性影響的5-HT3受體拮抗劑[21]。目前，雖有醫學中心通過測定患兒鐮狀細胞CYP2D6活性判斷其應用可待因的利弊，但此項技術仍未廣泛開展[22]。神經激肽-1(neurokinin-1，NK-1)受體拮抗劑是一類新型理想止吐藥，這類藥物包括阿瑞匹坦(口服)或磷酸阿瑞匹坦(靜脈注射)，其作用靶點為中樞神經內的P物質和NK-1受體。雖然NK-1受體拮抗劑在小兒中的應用研究較少，但其止吐作用可彌補5-HT3受體拮抗劑和地塞米松的不足，未來若聯合用藥則可能消除PONV[23]。

總之，PONV作為小兒日間手術最常見的并發癥之一，具備其特有的風險因素，隨著相關基因單核苷酸多態性檢測的廣泛開展及新型止吐藥的應用，消除小兒日間手術PONV指日可待。

3.3 全身麻醉蘇醒期譫妄

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞功能失調狀態。小兒全身麻醉蘇醒期譫妄(emergence delirium，ED)常發生于全身麻醉蘇醒早期，主要表現為患兒對周圍環境的認知和注意力發生紊亂，出現定向障礙及知覺改變，包括對刺激敏感和運動亢進的行為。發生蘇醒期譫妄的小兒通常對喜歡的玩具或電視節目不感興趣。雖然小兒全身麻醉ED的發病機制尚不明確，但其臨床表現與多種風險因素相關，如學齡前兒童、七氟烷或地氟烷麻醉、患兒術前焦慮及耳鼻喉科手術等[24]。日間手術患兒發生ED不僅占用醫療資源，且延遲患兒出院至少1 h[25]。

術前應用咪達唑侖是否為導致小兒日間手術全身麻醉ED的原因之一尚存在爭議，因此麻醉醫師應權衡其鎮靜、遺忘作用與潛在ED風險之間的利弊。據文獻報道，治療ED的藥物包括芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮、咪達唑侖和可樂定[24]。臨床上治療ED的有效措施為丙泊酚+右美托咪定聯合用藥，但應注意將右美托咪定的負荷劑量控制在0.5 μg/kg 以下，以避免其對血流動力學的抑制作用。Butz[25]采用0.25 μg/kg 右美托咪定聯合0.5 mg/kg丙泊酚靜脈注射，在維持患兒呼吸道通暢的情況下，鎮靜20～40 min后可恢復正常。

4 小兒日間手術離院標準

嚴格的離院評估是安全完成日間手術的保證，必要時終止日間手術轉入住院流程。然而，不同醫療機構的小兒日間手術出院標準存在一定差異，多數情況下，這些標準是根據經驗制訂。因此，為降低再次入院風險，以生理學為基礎的出院標準應取代基于經驗的標準。

患兒的出院時間個體間存在較大差異，幾項大規模臨床研究為患兒出院時間的預測提供了一些啟示。Moncel等[26]觀察了1600余例美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡在6 個月至16 歲的患兒，分別于術后1 h、2 h采用麻醉后出院評分系統(postanesthetic discharge scoring system，PADSS)對患兒進行評分，結果發現97% 以上的患兒術后 1 h 達到出院標準，99.8%的患兒術后 2 h 達到出院標準，PADSS項目包括血流動力學、平衡/行走、疼痛評分、PONV評分、呼吸狀態和手術出血情況，同時詢問患兒家長是否咨詢麻醉醫師相關問題，其中患兒呼吸狀態和是否咨詢麻醉醫師相關問題2項與出院延遲最相關。與對照組相比，此評分系統至少縮短出院時間 69 min，而意外入院率則不足1%。因此，該評分系統的應用有助于關注延遲出院的可能因素，并提供一個明確的觀察終點。Armstrong等[27]加拿大學者將PADSS和Aldrete評分相結合，發現與簡單的、基于時間的出院標準相比，基于生理學標準的出院評分系統顯著縮短了出院時間，約 75% 的患兒提前 15～45 min 出院?；谏韺W標準的出院評分系統類似于 Apgar 評分系統，若評分≥12 分則表示患兒可出院。該出院評分系統項目包括意識水平、呼吸狀態、氧合情況、血流動力學穩定性、術后疼痛、PONV和切口部位，任一項目零分者均不可出院，1個或2個項目為中間分值時可考慮出院，詳見表1。

表1 基于生理學標準的出院評分系統[27]

5 小結及展望

綜上所述，小兒日間手術的順利開展除需選擇合適的病例和受過良好培訓的醫療團隊外，術后并發癥風險因素的評估和防治也是重要環節。術后疼痛、PONV及ED等常見并發癥處理不當，可能導致患兒出院延遲，甚至危及生命。醫院應基于自身情況，根據必要的專業知識、可用的設施設備、工作人員的培訓和經驗、完善的規章制度等情況，制訂日間手術患兒術后并發癥的處理流程。隨著醫學新技術的開展及多種新型藥物的研發，對患兒術后并發癥實施個體化和精準化治療是未來發展方向。

作者貢獻：劉超群負責文獻檢索及初稿撰寫；朱波、申樂和黃宇光負責論文審核及修訂。

利益沖突：無