Gitelman綜合征診療中國專家共識 (2021版)

中國研究型醫院學會罕見病分會，中國罕見病聯盟，北京罕見病診療與保障學會，Gitelman綜合征中國專家組

Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)是一種罕見的遺傳性腎小管疾病，其臨床特點主要為低鉀血癥、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低鈣尿癥[1-2]。GS的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，由編碼位于腎遠曲小管的噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共轉運蛋白(sodium-chloride cotransporter，NCC)基因SLC12A3發生變異所致。GS的患病率約為(1～10)/4萬，亞洲人群可能更高[1-2]。2017年，改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制定了首個GS爭議共識和指導意見[1]；同年9月，中國GS診治專家共識協作組發布了中國《Gitelman綜合征診治專家共識》[2]。2018年，國家衛生健康委員會、科技部、工信部、國家藥品監督管理局、國家中醫藥管理局等五部委聯合制定的《第一批罕見病目錄》將GS納入其中。2019年，受國家衛生健康委員會委托，國家衛生健康委罕見病診療與保障專家委員會辦公室牽頭制定了我國首部《罕見病診療指南(2019版)》，涵蓋GS在內的121種罕見病。這些共識和指南對于規范GS的診治發揮了巨大推動作用，國內GS臨床研究也取得了長足進步，關于中國人群GS新的臨床表型、分型、改良功能試驗、生物標志物和特殊人群管理的經驗相繼在國內外期刊被報道。為進一步明確GS的臨床表現，規范診斷、治療和管理策略，中國研究型醫院學會罕見病分會、中國罕見病聯盟、北京罕見病診療與保障學會聯合相關領域專家，以循證醫學為基礎，制訂了本共識，旨在幫助臨床醫師制訂規范化的GS診療策略。

1 共識制訂方法

2020年7月20日，“Gitelman綜合征診療專家共識研討會”召開，多學科專家討論了共識的總體框架，并進行具體任務分工；基于標準的疾病模式(臨床表現、診斷、疾病分級與分型、治療)，并結合GS研究最新進展，確定了共識擬解決的問題；組建了共識制訂工作組，包括專家組、秘書組和編寫組，其中專家組成員來自腎內科、心內科、兒科、內分泌科、產科、麻醉科、檢驗科、遺傳學和臨床流行病學等領域。

共識編寫組以“Gitelman syndrome”“Gitelman綜合征”“吉特曼綜合征”為主題詞檢索了PubMed、Embase、Cochrane Library、ClinicalTrials、中國知網、萬方數據知識服務平臺和中文維普數據庫，檢索時間為建庫至2020年7月10日，經去重處理后共獲得相關文獻1634篇，閱讀文獻摘要和/或全文，最終納入符合本共識主題的文獻76篇。依據牛津循證醫學中心證據分級方法并參考國內外共識制訂的方法學文獻[3-4]，將納入的研究證據分為6個證據等級(1a、1b、2a、2b、3、4)(表1)，并根據證據等級將推薦強度分為A(強)、B(中)、C(弱)3級(表2)，以代表共識制訂專家組的建議。2021年5月初，編寫組完成了共識意見初稿；5月15日，于北京舉行了共識專家組會議；7月5日，專家組進行線上交流、溝通，逐條討論、修改和完善共識意見；7月23日，所有條款均經專家組 無記名投票，贊成人數在85%以上被認為專家意見達成共識[5]，最終形成共識終稿。

表1 本共識的證據等級定義

表2 本共識的推薦強度定義

2 臨床表現與診斷

2.1 臨床表現

GS常見臨床癥狀為低血鉀、低血鎂在全身多系統的表現，常累及骨骼肌、腎臟、胃腸道、心血管和神經系統，來自中國人群的報告數據見表3[6]。兒童GS患者常見就診原因為手麻、肌無力、生長發育遲緩、手足抽搐等。大樣本量病例報告顯示70% 的GS患者同時存在至少3個系統的臨床癥狀[7]。GS患者還可出現蛋白尿和腎功能損害，腎臟病理除球旁器增生外，還可表現為慢性腎小管間質損傷[1]，少數病例合并有其他腎小球疾病。GS合并腎小球損害的病例包括局灶節段性腎小球硬化[8]、C1q腎病[9-10]、微小病變腎病[11]等，但目前尚不能在二者之間建立因果關系。

表3 中國人群Gitelman綜合征患者的臨床表現

2.2 臨床診斷、基因診斷與功能診斷

推薦意見：

(1)對于青少年或成年發病，表現為代謝性堿中毒、血壓正常的低鉀血癥、低鎂血癥或低鈣尿癥患者，應排查GS(證據等級：3；推薦強度：B)。

(2)氫氯噻嗪試驗是輔助診斷GS的一種重要臨床功能試驗，有助于鑒別腎小管損傷部位，反映腎臟NCC功能狀態(證據等級：3；推薦強度：B)。

(3)建議臨床診斷為GS的患者行基因檢測確認，GS高頻突變可能存在種族差異(證據等級：3；推薦強度：B)。

(4)最常用的基因檢測方法為SLC12A3基因直接測序法，二代測序技術、多重連接探針擴增技術(multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA)也逐漸用于GS診斷(證據等級：3；推薦強度：B)。

(5)根據ACMG基因變異致病性解讀指南對變異進行分類，必要時可開展體內或體外功能試驗，為確定致病性提供證據(證據等級：3；推薦強度：B)。

2.2.1 臨床診斷

(1)根據患者病史排除消化道鉀攝入不足或腹瀉、使用利尿劑、細胞內外鉀分布異常等情況。

(2)存在腎性失鉀及低鉀血癥相關臨床表現，可伴有低鎂血癥或低鈣尿癥。腎性失鉀：血鉀<3.0 mmol/L時，尿鉀排泄量>20 mmol/24 h；或血鉀<3.5 mmol/L時，尿鉀排泄量>25 mmol/24 h。

(3)血壓正常或偏低。

(4)代謝性堿中毒。

2.2.2 與Bartter綜合征鑒別診斷

經典的Bartter綜合征(Bartter綜合征Ⅲ型)由編碼氯離子通道ClC-Kb的CLCNKB基因突變所致[12]，患者發病相對較早(多在3歲前)，更易出現生長發育遲緩，血鎂水平多正常，尿鈣水平正常或偏高。行氯離子清除試驗，若患者對氫氯噻嗪試驗有反應而對呋塞米試驗無反應，將有助于臨床診斷Bartter綜合征，基因檢測可進一步鑒別。Gitelman綜合征具體診療流程見圖1。

圖1 Gitelman綜合征診療流程圖RTA：腎小管酸中毒；RAS：腎素-血管緊張素系統；COX：環氧化酶；ACEI/ARB：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑

2.2.3 基因診斷

2.2.3.1 高頻突變

目前已知的SLC12A3基因突變超過500個(人類基因突變數據庫：http：//www.hgmd.org)。中國人群突變頻率較高的2種基因突變為p.T60M和p.D486N[7，13-19]，歐洲人群突變頻率較高的7種基因突變為p.A313V、c.1180+1G>T、p.G741R、p.L859P、p.R861C、c.2883+1G>T和p.C994Y[20]。兩組人群的高頻突變無重疊，提示GS的基因突變分布可能存在種族差異。

2.2.3.2 基因檢測策略

針對SLC12A3基因的直接測序仍是目前使用最廣泛的檢測方法，但約8%～30%的患者僅可檢測到單雜合突變[7，19-22]，需進一步對內含子突變[23-25]及基因大片段缺失和重復[18]進行分析。二代測序技術、MLPA和微陣列比較基因組雜交技術(array-based comparative genomic hybridization，aCGH)逐漸用于診斷GS[20，24，26-29]。對一代測序僅有SLC12A3單雜合突變的患者，建議進一步行MLPA、全外顯子組或全基因組二代測序尋找其他可能的變異位點，如條件允許可直接采用二代測序技術進行基因診斷。

2.2.3.3 基因診斷解讀

SLC12A3純合突變或復合雜合突變可確診GS，單雜合突變的患者需結合臨床情況進行分析。發現基因變異后，可在1000 Genomes、GnomAD等數據庫中查詢該變異在正常人群中出現的頻率，在人類基因突變數據庫查閱或檢索文獻明確是否為已報道變異，并根據ACMG基因變異致病性解讀指南對其進行分類[30]。必要時可開展體內外功能試驗，為確定變異致病性提供證據。爪蟾卵母細胞表達體系是目前國際公認的驗證錯義變異對NCC功能影響的最好體外模式細胞方法[21，31-34]，氫氯噻嗪試驗也有助于評估患者體內的NCC功能水平。

2.2.4 功能診斷

氯離子清除試驗在GS鑒別診斷中具有重要意義。應用小劑量可直接抑制NCC和Na-K-2Cl共轉運蛋白功能的藥物——氫氯噻嗪和呋塞米，進行氯離子清除試驗(臨床生理功能試驗)，有助于鑒別GS和Bartter綜合征[35]。

2.2.4.1 原理與方法

通過小劑量氫氯噻嗪(成人50 mg，7～17歲1 mg/kg)直接阻斷NCC，觀察服藥前后氯離子排泄分數(fractional excretion，FE)的變化程度以評估NCC功能。由于NCC功能缺陷，GS患者氫氯噻嗪試驗結果通常表現為反應性降低，其降低程度可間接反映NCC功能損傷的嚴重程度。國內應用較多的氫氯噻嗪試驗流程共需4 h(圖2),試驗前患者需停止補鉀、補鎂治療1 d，且保證試驗前血鉀水平不低于3 mmol/L，試驗過程中需定時飲水、留取尿標本、采集血液標本。氯離子排泄分數計算方法為：FECl=100×(UCl/SCl)×(SCR/UCR)(FECl為氯離子排泄分數，UCl為尿氯離子濃度，SCl為血氯離子濃度，SCR為血肌酐濃度，UCR為尿肌酐濃度)。

圖2 改良的氯離子清除試驗流程圖

2.2.4.2 診斷價值及安全性

氫氯噻嗪試驗對于GS診斷的臨床價值已在不同人種中得以證實[22，35-37]。北京協和醫院腎內科首次將改良的氯離子清除試驗方法應用于中國GS患者，并確定了氫氯噻嗪試驗診斷GS的界值(△FECl≤2.86%)[36]。以基因診斷為金標準，氫氯噻嗪試驗診斷GS的靈敏度和特異度分別為93.1%和100%，優于低血鎂和低尿鈣等傳統診斷方法[22]。氫氯噻嗪試驗是相對安全的診斷方法，目前尚無相關低血壓、嚴重低鉀血癥等不良事件報道[22，35-37]，可用于兒童患者[35，37-38]，但試驗過程中應注意觀察血壓、血鉀水平。與基因檢測相比，氫氯噻嗪試驗具有簡便易行、價格低廉等特點，適用于各級醫院，特別是基層醫院在鑒別失鹽性腎病腎小管受累部位及程度方面。

2.3 臨床分級與分型

推薦意見：

(6)GS臨床表現多樣，臨床癥狀嚴重程度與低鉀、低鎂血癥程度相關，但個體間存在差異(證據等級：3；推薦強度：B)。

(7)部分GS患者血鎂正常，正常血鎂較低血鎂患者臨床表現輕，可將血鎂作為臨床分型的依據之一(證據等級：3；推薦強度：B)。

(8)GS患者的尿前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)代謝產物水平可升高，且與臨床表現嚴重程度相關，可將其作為臨床分型指導治療的依據之一(證據等級：3；推薦強度：B)。

2.3.1 根據臨床表現嚴重程度分級

2016年KDIGO根據WHO不良事件分級，將低鉀血癥和低鎂血癥分為4級，用以評價GS因電解質紊亂所帶來的臨床風險(https://kdigo.org/conferences/gitelman/)，見表4。

表4 Gitelman綜合征患者低鉀血癥、低鎂血癥嚴重程度分級

實際工作中，在相同血鉀/血鎂水平下，因患者對低血鉀/低血鎂的耐受程度不同，可出現不同的臨床表現。參照美國國立衛生研究院2017年發布的常見不良事件評價標準(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)5.0版本(https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm#ctc_60)，結合臨床實際情況，根據GS臨床表現嚴重程度將疾病分為4級(表5)。分級的主要依據為：一般癥狀、泌尿系統癥狀、神經-肌肉系統癥狀、消化系統癥狀、血電解質水平、血氣分析結果和心電圖QT間期等。

表5 Gitelman綜合征臨床表現分級建議

2.3.2 根據性別分型

多數研究認為,男性GS患者較女性臨床表型更重[6-7，31，39-41]。研究顯示，男性患者18歲前發病的比例較女性更高，血鉀更低、尿鈉及尿氯排泄更多，多尿癥狀更為突出[6]。Tseng等[7]的隊列研究顯示，男性患者的低血鉀程度更重、血漿醛固酮水平更低。但國外亦有研究發現女性患者的尿鉀排泄率更高、補鉀量更大[42]，另有研究未觀察到癥狀和生活質量的性別差異[43]。

2.3.3 根據血鎂水平分型

根據國內文獻報道，正常血鎂的GS患者比率約為8%～22%[7，16-18]，部分正常血鎂的患者可進展為低鎂血癥[44]。研究指出正常血鎂GS患者的電解質紊亂程度、NCC功能損害程度均較低血鎂GS患者輕[45]。在腎臟組織觀察到遠端小管鎂離子轉運蛋白(transient receptor potential channel melastatin subtype 6，TRPM6)與NCC共表達，正常血鎂患者的TRPM6表達與健康人接近，而低血鎂患者的TRPM6表達顯著降低，從而為正常血鎂亞型的確立提供了病理生理學基礎[45]。目前認為血鎂水平有助于判斷GS患者的病情嚴重程度，可將血鎂作為臨床分型的依據之一。

2.3.4 根據尿前列腺素代謝產物分型

研究顯示，環氧化酶(cyclooxygenase,COX)抑制劑可改善GS頑固性低鉀、低鎂血癥及相關臨床癥狀[46-49]。此外，有研究觀察到GS患者的血漿和尿液前列腺素E2代謝產物(prostaglandin E2 metabolites，PGEM)水平均較健康人群升高，高尿PGEM組患者出現夜尿增多和呼吸困難的比率更高，代謝性堿中毒更嚴重、尿鉀和尿氯排泄量更高，對氫氯噻嗪的反應比低尿PGEM組差[50]。因此，尿PGEM水平可作為GS的分型依據，有助于識別GS高危患者和篩選COX抑制劑治療的適宜人群。目前，臨床上可采用PGEM EIA試劑盒測定尿PGEM含量。

3 治療策略

推薦意見：

(9)GS患者可通過飲食和藥物補充鉀和鎂。補鉀建議采用氯化鉀，補鎂建議采用有機酸鹽制劑；嚴重低鉀血癥或低鎂血癥者可予靜脈補充(證據等級：3；推薦強度：B)。

(10)當GS患者存在頑固性電解質紊亂及相關臨床癥狀，或依賴大劑量和/或靜脈補鉀補鎂治療，或補鉀補鎂不耐受時，推薦聯合使用保鉀利尿劑(如螺內酯、依普利酮和阿米洛利)、COX抑制劑(如吲哚美辛)(證據等級：1b；推薦強度：A)，也可聯合使用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)類藥物，但需監測血壓(證據等級：3；推薦強度：B)。

GS的主要治療目標為改善患者癥狀并提高生活質量。治療方法主要包括終身電解質替代治療和基于發病機制的治療，需長期規律隨訪和監測。

3.1 電解質替代治療

3.1.1 飲食調整

首先建議飲食補充。多食用富含鉀、鎂的食物，如谷物、薯類、牛奶、蔬菜、堅果、黑巧克力等。如未合并高血壓，鼓勵多進食含鹽飲食。

3.1.2 藥物替代治療

3.1.2.1 補鉀藥物

建議補充氯化鉀，在補鉀的同時補充尿液中丟失的氯離子，不加重代謝性堿中毒。當患者無法耐受口服補鉀或有嚴重低鉀血癥時(如出現心律失常、軟癱、呼吸衰竭、橫紋肌溶解等并發癥)，可予靜脈補鉀治療。通常認為GS患者的血鉀糾正目標為3.0 mmol/L以上[1]。

3.1.2.2 補鎂藥物

合并低鎂血癥時，應優先補鎂治療，可減少尿鉀排泄，有助于低鉀血癥的糾正[51-52]。同時有助于改善患者神經肌肉癥狀和抑郁狀態[53]，減輕生長發育遲滯及鈣質沉積等[1，54]。補鎂藥物劑型方面，可口服有機酸鹽制劑(如門冬氨酸鹽、枸櫞酸鹽、乳酸鹽等)，生物利用度更高，分次隨餐服用可減輕消化道癥狀。當出現嚴重低鎂血癥伴手足抽搐或心律失常時，可靜脈補鎂治療。通常認為GS患者合適的血鎂水平為0.6 mmol/L以上[1]。

3.2 基于發病機制的治療

當GS患者存在頑固性電解質紊亂及相關臨床癥狀，或依賴大劑量和/或靜脈補鉀補鎂治療，或補鉀補鎂治療不耐受時，可聯合用藥以改善電解質紊亂、減少替代治療藥物劑量。聯合用藥主要包括3類：保鉀利尿劑、COX抑制劑、ACEI/ARB。目前，關于GS聯合用藥的文獻僅包含1項隨機病例交叉研究[49]和1項回顧性病例對照研究[16]，其余多為病例報道。

3.2.1 保鉀利尿劑

主要包括醛固酮拮抗劑類藥物(如螺內酯、依普利酮)和非醛固酮拮抗劑類藥物(如阿米洛利)。醛固酮拮抗劑類藥物通過拮抗醛固酮對遠曲小管和集合管多種離子通道的作用，降低尿鉀排泄，提高血鉀水平。其中螺內酯具有抗雄激素活性，可出現男性乳房發育等副作用；而依普利酮為選擇性醛固酮受體拮抗劑，對雄激素和孕激素受體親和力極低，無螺內酯的抗雄激素相關副作用。非醛固酮拮抗劑類藥物通過直接拮抗上皮鈉通道，減少鉀的排泄。Blanchard等[49]的研究發現，采用依普利酮150 mg/d、阿米洛利20 mg/d可使GS患者的血鉀水平分別提高0.15 mmol/L、0.19 mmol/L。目前，尚無研究比較螺內酯與依普利酮的療效差別，從性激素相關副作用考慮，依普利酮因副作用較小而更具優勢。

3.2.2 COX抑制劑

鑒于部分GS患者尿PGE2及PGEM水平增高[46，50]，且尿PGEM水平高的患者臨床表現更重[50]，COX抑制劑(如吲哚美辛)有助于部分GS患者改善低鉀血癥及相關癥狀，通過測定尿PGEM水平有助于篩選此類患者。Blanchard等[49]的隨機病例交叉研究顯示，使用吲哚美辛75 mg/d可使GS患者的血鉀水平升高0.38 mmol/L。但需注意藥物副作用，特別是腎小球濾過率降低和消化性潰瘍等。

3.2.3 ACEI/ARB

ACEI/ARB主要通過抑制GS患者激活的腎素-血管緊張素系統(renin angiotensin system，RAS)發揮作用，用藥時需注意監測血壓和腎功能水平[1-2]。

3.3 隨訪監測和預后

GS患者的管理強調個體化。患者應每3～6個月至腎內科和內分泌科隨診1次，評估相關癥狀、腎功能和電解質水平、并發癥情況(心律失常、糖和骨代謝異常等)、心理情緒狀態、藥物副作用等，調整藥物治療方案和劑量，疏導可能發生的情緒障礙。如GS患者合并其他疾病，用藥時應慎用易誘發血鉀或血鎂降低的藥物，如β2受體激動劑[55]、質子泵抑制劑[56]、高劑量胰島素和葡萄糖、非保鉀利尿劑、瀉藥等。多數GS患者預后良好，但亦有引起嚴重表型、甚至危及生命的個案報道，因此早期診斷、規范化治療和管理對改善預后具有積極意義。

4 慢性并發癥及合并癥的管理

推薦意見：

糖代謝異常

(11)GS患者可出現糖代謝異常，包括空腹血糖受損、糖耐量減低和2型糖尿病，應定期監測葡萄糖耐量和血糖水平(證據等級：3；推薦強度：B)。

(12)補鉀補鎂及螺內酯治療可改善GS患者的糖代謝異常(證據等級：3；推薦強度：B)。

骨關節改變

(13)兒童起病的GS患者可出現身材矮小，補鉀補鎂治療可改善部分患者的身高增長速度；如常規治療后患者身高增長不理想，可行生長激素刺激試驗，對于生長激素缺乏者可予生長激素治療(證據等級：3；推薦強度：B)。

(14)補鎂治療可預防或減少焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD)；發作性關節腫痛急性期可予非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)或小劑量秋水仙堿對癥治療(證據等級：3；推薦強度：B)。

4.1 糖代謝

研究顯示，14%～60% 的GS患者可出現糖代謝異常[17，57-59]。Yuan等[57]研究發現，53.6%的GS患者存在糖代謝異常，包括空腹血糖受損(3.6%)、糖耐量減低(28.6%)和2型糖尿病(21.4%)，且存在胰島素抵抗。其發生機制為長期的低鉀血癥導致胰島素分泌減少，低鎂血癥損害胰島素信號傳導途徑、降低胰島素對葡萄糖的敏感性[57，60]，以及繼發性醛固酮增多引起的胰島素抵抗。定期監測葡萄糖耐量和血糖有助于早期診斷，補鉀補鎂及螺內酯治療可改善葡萄糖代謝受損[7]。

4.2 生長發育與骨關節改變

兒童時期發病的GS患者可出現身材矮小、生長發育遲緩[61]。補鉀補鎂治療可改善部分患兒的生長情況[31]，如常規治療后身高增長不理想，絕對身高在同年齡、同性別正常兒童身高均值-2SD以下，生理年齡≥2歲且≤14歲，女孩骨齡≤10歲或男孩骨齡≤11歲，青春發育期前兒童(Tanner Ⅰ期)，可行生長激素刺激試驗，對于生長激素缺乏者可予生長激素治療。GS患者通常骨密度增加[62-63]，因NCC失活可直接促使成骨細胞分化和骨礦鹽沉積增加。此外，GS患者可出現CPPD，多在50歲之前，但很少出現慢性變形性關節炎[64-65]，低鎂血癥是其重要原因[65-66]。補充鎂劑、維持正常血鎂水平可預防或減少CPPD，發作性關節腫痛急性期可采用NSAIDs或小劑量秋水仙堿對癥治療[65]。

4.3 其他腎小管疾病

GS患者可出現近端小管磷酸鹽重吸收減少[67]，還可合并不完全性Fanconi綜合征，經補鉀治療后，代謝性酸中毒、低鈉血癥和低磷血癥均可改善，提示其近端小管功能障礙可繼發于嚴重的低鉀血癥[68]。

4.4 合并高血壓

世界各國均有GS患者合并高血壓的報道，高血壓患者占比為5%～44%[16，42，69]。因人群高血壓的發病率高，GS患者出現高血壓考慮為臨床合并的可能性較大，但也不除外與GS患者的RAS持續激活、存在胰島素抵抗有關[42，69]。因此，高血壓不應作為排除GS診斷的必要條件。

4.5 合并其他疾病

GS患者最常合并的疾病為甲狀腺疾病，包括Grave’s病、橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺功能異常等，原因尚不明確[70]。此外，GS還可合并原發性醛固酮增多癥[71]、干燥綜合征[72]等可導致低鉀血癥的疾病，臨床上需注意鑒別。

5 特殊情況管理

推薦意見：

合并妊娠

(15)妊娠可加重低鉀、低鎂血癥，特別是妊娠早期，應嚴格監測血電解質水平，并增加鉀和鎂的補充；分娩后血鉀、血鎂水平可改善(證據等級：3；推薦強度：B)。

(16)可根據患者情況采用剖宮產或陰道分娩，圍產期應多學科協作，進行密切監測(證據等級：3；推薦強度：B)。

圍術期管理

(17)因GS患者存在電解質、酸堿平衡紊亂，以及QT間期延長甚至惡性心律失常的風險，圍術期應充分評估，強調多學科協作，制訂個體化管理方案(證據等級：3；推薦強度：B)。

5.1 合并妊娠

GS患者總體妊娠結局良好。妊娠相關并發癥包括羊水過少、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、HELLP綜合征、胎盤早剝、胎兒死亡、自然流產、早產和宮內生長遲緩等[6]。妊娠期低鉀血癥的嚴重并發癥表現為室性心律失常、進行性肌無力、呼吸肌麻痹，甚至母嬰死亡[73-74]。目前文獻多為個案報道，尚無法比較GS患者與健康人群妊娠相關并發癥發生率的差異。

妊娠可加重低鉀、低鎂血癥，主要發生于妊娠早期，因此應嚴格監測電解質水平，并增加鉀和鎂的補充；同時，需考慮妊娠期血容量增加產生的影響，酌情調整藥物劑量；分娩后血鉀、血鎂水平可逐漸改善。由于ACEI/ARB類藥物存在致畸風險，妊娠期禁用[1-2]。盡管有妊娠期使用螺內酯未致新生兒性發育異常的報道，但普遍認為妊娠期應禁用[75-76]。避免長期使用NSAIDs，其有導致胎兒動脈導管過早關閉的風險[75-76]。GS患者的分娩方式視具體情況而定，文獻報道剖宮產的比率約為50%[6]。圍產期多學科協作和密切監測病情非常重要，建議腎內科、營養科、產科、麻醉科和兒科醫生共同參與患者的管理。

5.2 圍術期管理

已報道的GS患者手術分級涵蓋一至四級，麻醉方式多為全身麻醉，剖宮產采用椎管內麻醉，總體麻醉及手術過程順利。術前應評估患者的電解質及酸堿平衡紊亂程度、心律失常等嚴重并發癥的發生風險，密切監測血鉀、血鎂、心電圖等指標，強調多學科協作、制訂個體化管理方案。目前，關于GS患者圍術期安全的血鉀、血鎂水平尚不明確，根據英國國家健康與臨床卓越研究所的指南推薦，血鉀應不低于3.0 mmol/L，血鎂應不低于0.5 mmol/L[1，2，77]。麻醉期間需注意低鉀、低鎂血癥對麻醉藥物藥效的影響，以及麻醉藥物對腎臟損傷的潛在風險。

6 小結

GS是一種遺傳性腎小管疾病，隨著對疾病認識的深入，越來越多的證據顯示GS并非簡單的良性腎小管間質疾病，除電解質紊亂外，還可出現室性心律失常、橫紋肌溶解、腎功能衰竭、生長發育遲緩等嚴重情況。近年來，國內GS相關研究取得長足發展，制訂新的GS共識勢在必行。因此，本文基于最新循證醫學證據，從GS的臨床表現與分型到規范化診斷、治療和管理等方面達成了共識，有助于臨床醫師制訂合理、準確的診療策略。未來，隨著更多GS高質量臨床研究證據的出現，共識將不斷更新和完善。

作者貢獻：張抒揚牽頭制訂共識框架，組建共識制訂工作組，并審閱定稿；陳麗萌帶領工作組復習文獻，起草共識初稿，組織全國多學科專家討論、修改初稿，并最后定稿；所有成員參與討論并形成修訂意見；魏珉、劉曉清、劉雅萍、夏維波、劉俊濤、李雪梅對共識內容進行修訂和審校。

利益沖突：共識制訂工作組所有參與人員均聲明不存在利益沖突

專家組成員(按姓氏首字母排序)：

陳麗萌(北京協和醫院腎內科)，陳崴(中山大學附屬第一醫院腎內科)，程虹(首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科)，韓飛(浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心)，郝傳明(復旦大學附屬華山醫院腎內科)，胡穎(浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科)，李明喜(北京協和醫院腎內科)，李雪梅(北京協和醫院腎內科)，李月紅(北京清華長庚醫院腎內科)，劉俊濤(北京協和醫院婦產科)，劉小榮(首都醫科大學附屬北京兒童醫院腎內科)，劉曉清(北京協和醫院感染內科 臨床流行病學教研室)，劉雅萍(中國醫學科學院基礎醫學研究所 醫學遺傳學系)，陸晨(新疆維吾爾自治區人民醫院腎內科)，毛永輝(北京醫院腎內科)，梅長林(上海長征醫院腎內科)，秦巖(北京協和醫院腎內科)，邱玲(北京協和醫院檢驗科)，任紅(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎內科)，童安莉(北京協和醫院內分泌科)，王悅(北京大學第三醫院腎內科)，魏珉(北京協和醫院兒科)，夏維波(北京協和醫院內分泌科)，楊瓊瓊(中山大學附屬第一醫院腎內科)，姚麗(中國醫科大學附屬第一醫院腎內科)，易杰(北京協和醫院麻醉科)，張宏(北京大學第一醫院腎內科)，張抒揚(北京協和醫院心內科 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室)，鄭智華(中山大學附屬第一醫院腎內科)

秘書組成員：張磊(北京協和醫院腎內科)，簡珊(北京協和醫院兒科)，牟利軍(浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科)，袁濤(北京協和醫院內分泌科)

執筆者：陳麗萌(北京協和醫院腎內科)，張磊(北京協和醫院腎內科)，簡珊(北京協和醫院兒科)，牟利軍(浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科)，袁濤(北京協和醫院內分泌科)，彭曉艷(首都兒科研究所附屬兒童醫院腎內科)，蔣蘭萍(中山大學附屬第一醫院腎內科)，趙冰彬(北京協和醫院腎內科)，馬亦昕(北京協和醫院腎內科)，施瀟瀟(北京協和醫院腎內科)，紀培麗(北京協和醫院腎內科)