糖尿病患者使用胰島素依從性的敘事醫學實踐初探*

晏 英

根據中華醫學會糖尿病學分會的流行病學調查數據顯示,在20歲以上的成人中，糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病前期的患病率高達15.5%，主要以2型糖尿病為主；2007年～2017年，我國糖尿病前期以及糖尿病的患病率逐步上升，并且未診斷率較高，均在55%以上。此外，我國糖尿病的治療率和控制率均不理想[1]。如何提高患者的依從性是當務之急，本文擬采用敘事醫學的方法進行嘗試。

1 資料來源

選取2021年6月1日～8月30日于廣東省某醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者143例，篩選依從性較差且注射胰島素的患者94例為研究對象。本研究經醫院倫理委員會審核批準，研究對象均有完整的病史資料并簽署知情同意書。

依從性是指患者的行為與醫囑的一致性。在本研究中，將未遵醫囑監測血糖和定期復查，自行停藥，未按醫囑規定的時間、次數、劑量注射視為依從性差的表現，但不包括忘記注射以及未按要求正確儲存胰島素等行為。根據依從性差的表現，大致可以將這94例患者分為三大類，其中不明原因拒測、拒診的患者21例，占22.3%；始終放不下患病心結的患者36例，占38.3%；認識不到病情惡化的嚴重后果，我行我素的患者37例，占39.4%。

2 初期研究

從上述三類樣本中每類隨機抽取了4例，一共12例參與初期研究。為了獲知受試者依從性差的原因，采用問卷調查，由主管醫生針對受試者在問卷調查表中勾選的問題進行面談溝通，以期提高受試者的遵醫行為。所有調查問卷均要求受試者獨立填寫，不受周圍人群影響。

該問卷調查表一共包括30個問題：(1)手續太繁瑣；(2)害怕打針；(3)看見針狀的東西就害怕；(4)因為要打就必須打一輩子；(5)一天要打好幾次針，很麻煩；(6)害怕出現低血糖；(7)邊打針邊移動非常麻煩；(8)討厭監測血糖值；(9)因為需要請家人幫助打針，所以不想給家人添麻煩；(10)聽別人說過“要盡量避免注射胰島素”；(11)注射胰島素只是最后的治療手段，不到萬不得已不能用；(12)注射胰島素意味著病情已經很嚴重了，如果早早用上了，害怕將來病情嚴重時無計可施；(13)注射胰島素就表明糖尿病已經不能治療了；(14)聽說打胰島素就是意味著沒有好好治療；(15)因為打了胰島素，胰腺就不能正常工作了；(16)如果注射胰島素，糖尿病病情就會惡化；(17)胰島素對身體有壞處；(18)打胰島素讓人覺得很悲哀；(19)打胰島素會形成對胰島素的依賴；(20)親朋好友對我說“千萬不要打胰島素”；(21)我不想讓其他人知道我有糖尿病；(22)注射胰島素生活受限，活動范圍就窄了；(23)在別人面前打胰島素很難為情；(24)外出時也要注射，很不方便；(25)與朋友交往會變得很困難；(26)一想到不依賴胰島素就無法生存就覺得自己很可憐；(27)會讓自己感覺變成了毫無用處，和普通人不一樣的人；(28)為了盡量不打胰島素，我能努力控制病情；(29)打胰島素費用高；(30)其他。

經過主管醫生面談溝通后，12例中有5例依從性有明顯改善。這5例患者，在上述三大類中，分別為不明原因拒測、拒診患者1例；認識不到病情惡化的嚴重后果，我行我素的患者4例。初期的研究表明，有針對性地進行溝通與宣教，對認識不到病情惡化的嚴重后果，我行我素的患者改善效果明顯。針對這類人群，使用通俗易懂的語言和圖片或實例，通過耐心細致地講解，并讓患者對教育內容簡單復述，對提高其依從性有顯著作用。但是，對于需要深究其背后原因的“不明原因拒測、拒診患者”以及“始終放不下患病心結的患者”的改善效果不佳。

3 敘事醫學實踐

接下來，將依從性仍未見改善的7例患者轉入利用敘事醫學的方法進行研究。

在本研究中，由主管醫生、科室護士、實習醫生以及敘事醫學的理論指導者組成治療小組，主管醫生負責親自實施既定的研究步驟；科室護士負責監測與反饋實施的效果，并為患者參與研究提供支持；實習醫生負責事務聯絡，資料的收集與整理；理論指導者負責指導研究計劃、實施步驟的制定，組織協調各個研究步驟以及全面評估研究成效。治療小組通過引入敘事醫學，讓患方認識到糖尿病既是一種慢性病，也是一種生活方式，充分理解患者的心理需求，尊重患者的個體化差異，讓患者宣泄心中的郁悶，消除其顧慮或自卑感，提高自信心。

3.1 在接診談話的開場陳述中引入敘事醫學實踐

在本研究中，醫生并沒有向患者理論性地解說什么是敘事醫學，而是直接將敘事醫學方法介入到日常性的診療談話中。

醫生閱讀患者的診療記錄后，把患者約到診療室，花二三分鐘與患者交談，想象患者的背景，構筑與患者相適應的開場會話。這個過程類似于結構式家庭治療中的“介入”技巧，像心理工作者進入治療對象的家庭那樣，重在建立關系[2]。治療者成功進行“介入”的關鍵，不在于“如何正確地傳達醫學信息”，而在于使患者認識到“我(醫療者)是你的理解者，是你的協助者”。

醫生應該努力做到根據患者的不同身份靈活多變地進行開場陳述。通過醫生的這些努力，最初露出戒備心的患者也會逐漸敞開心扉。以下是本研究使用的開場陳述范文。

糖尿病的表現每個人都不一樣。主要分為胰腺的胰島素分泌低下為主，即胰島素絕對不足的1型糖尿病，以及肝臟和肌肉等器官對胰島素的作用的敏感性降低，也叫胰島素抵抗的胰島素相對不足的2型糖尿病兩種情況。

首先必須明確的一點是，類型不同其用藥和營養治療的要點也都各不相同。選擇對您的病情最有效的藥物當然也很重要。但是，事實上，比起使用什么藥物更為重要的問題是，您的治療態度、您的生活方式以及社會和家庭對您治病的支援程度等，以上都將大大左右治療效果。進一步說，糖尿病這個病，更是一個患者自我管理的病。對于自己的健康，您把它放在人生的什么位置？您的信念將影響著能否制定出最適合您的治療計劃。我說的這些，您能明白嗎？

糖尿病的治療有五大基本原則，又稱為“五駕馬車”，這就是營養治療、運動治療、藥物治療、血糖監測和健康教育。它是涉及您的整個生活方式的比較大的工程，這樣疾病才能得到理想的控制。有的患者一再承諾“我要從明天開始戒酒”“我要每天步行一萬步”，但遲遲沒有付諸行動，作為醫生，我們也不會放棄。

我們不會放棄任何一位患者，讓我們一起共同面對這個困難，醫生不是旁觀者。我們希望提出符合患者切身利益的治療目標和治療計劃，幫助每一個患者實現帶病的理想人生。所以，請不要客氣，把您的希望、想法盡管說出來。只有這樣做，才能提出適合您的治療方案。現在，請您把您的情況詳細介紹給我聽吧。

3.2 病歷記錄中的敘事醫學實踐

3.2.1 通過采集病歷聽出“故事”

既往史、現病史，不過是患者過去的記錄。但是，在這個過程中仔細聆聽的語言，可以編織出患者的人生故事。每名患者的背后，都有一個觸動心靈的故事。作為醫護工作者，應該去了解、去傾聽。

也許有些醫護人員會認為“我們沒有時間聽得那么詳細”。但是，如果熟悉了這一過程，絕對是不需要很長時間的。而且，通過細心地跟蹤患者的故事，也能夠構筑與患者之間的深厚情誼。重要的是，作為聽眾的我們，不僅僅把焦點放在患者的疾病上，而要經常保持“這個患者現在過著一種怎樣的人生”的好奇心。并且，針對患者的談話坦率地發表感想，進一步促進與患者的深入交談。

3.2.2 置身患者的生活世界

在對糖尿病患者的接診中，盡可能圍繞下列問題引出患者日常生活：(1)這位患者生活在怎樣的家庭氛圍中？從事什么樣的工作？喜歡的食物有哪些？認為生活中什么才是最重要的？(2)這位患者到現在為止走過怎樣的人生？(3)他(她)現在在多大程度上感到幸福？

這樣的信息，乍一看似乎與糖尿病的治療沒有多大關系，但其實是很重要的。在第一次的面談中，了解了患者的生存環境的基本情況后，要實現“以患者為中心”的診療就變得容易了。總之，在采集糖尿病患者的故事時，一邊把自己置身于患者的生活世界，一邊考慮著患者的治療計劃，這是最為緊要的。

3.2.3 病歷書寫的要訣

現在，電子病歷已經相當普及了。本研究提倡醫生最大限度地利用了電子病歷便于記載的特性。在電子病歷的患者記錄頁面，開頭通常有記載“問題清單”“既往史”“家族史”“職業”“嗜好”“家庭成員構成”“日常生活”“現病史”“眼科治療經歷”“上一位醫生的處方內容”“低血糖的有無”等欄目，盡可能將這些信息以敘述方式來記載。特別是在“職業”“家庭成員構成”“日常生活”等欄目中，盡可能詳細地記述患者的生活。此外，關于對患者人生產生巨大影響的事件，設置了“生活中的事件”這一欄目，按時間順序進行追記。

在接診患者前，先瀏覽一下這些信息，把患者理解為“一個全人(全人視野)”之后才開始診療。像這樣，經常性地在患者的整個人生旅途中加入帶糖尿病生活的視野，就能夠不被生物醫學模型所束縛，保持著生活與治病的平衡。對待患者的全人視野(即“生物心理社會醫學模式”)在糖尿病臨床中是非常重要的。

3.3 診療中的敘事醫學實踐

本部分的敘事醫學設計主要參考了Greenhalgh等[3]所著的《基于敘事的醫療保健：多專業故事分享手冊》。

3.3.1 患者的分享性敘事

在治療小組的鼓勵和引導下，邀請患者填寫“患者分享性敘事表”，該表一共列有以下10個問題：(1)給您與糖尿病相遇的故事起個特別的名字吧？(如“過早的糖尿病”“真不愧是晴天霹靂”“心里很清楚內心卻無法接受的事實”等)。(2)您認為您患糖尿病的原因是什么？(3)您認為您的糖尿病是因為什么、怎么樣、從什么時候開始的？(4)當您知道您患的是糖尿病的時候，您是怎么想的？(5)對于現在的您來說，糖尿病意味著一種什么樣的疾病？(6)因為患了糖尿病，您認為對您今后的生活會產生怎樣的影響以及造成哪些問題？(7)您現在最擔心、最害怕的事情是什么？(8)想詢問一下您與您的家人、同事、朋友的交往情況。您的家人會配合您的糖尿病治療嗎？您與同事、朋友交往會有困難嗎？(9)您覺得今后您的糖尿病治療會很困難嗎？您覺得會有哪些困難？(10)其他，您在管理糖尿病方面有擔心的事情嗎？不管是什么都請寫下來。

其目的是通過分享患者的糖尿病故事，表達同理心，進入患者的生活世界，從而拉近與患者之間的心理距離，建立良好的信賴關系。

3.3.2 治療小組的敘事分析

治療小組每人填寫一份“患者糖尿病敘事分析表”，并以此作為共同研究的基礎。在以該敘事分析為題材進行團隊會議時，參會者往往會發表多種令人意想不到的解釋。例如，圍繞同一個患者的發言，有的認為“很了解患者的心情”，有的認為“患者的決定是任性的，醫護人員應該更多地站在患者家屬的立場來考慮問題”，等等。總之，參會者表達了各種各樣的看法。這樣的患者故事，與習慣了只是基于病歷記錄進行的團隊會議不同，明顯地給團隊帶來了不同的沖擊。

該表的內容如下：(1)這是關于誰的故事(如姓名、年齡、職業等)？(2)患者為什么選擇了這個故事呢？故事的主人公是怎樣反應的？(3)結局怎么樣了？(4)幸好我那樣做了(引導出了更好的結果)，有過這樣的想法嗎？請寫下來。(5)如果有的話，那該怎么辦才更好呢？(6)這個故事所提出的疑問和問題是什么？(7)對這個故事的學習重點是什么？(8)其他，諸如感想、意見，請寫下來。

其目的是：第一，通過對患者敘事的分析與討論來檢驗在患者的糖尿病治療方面，治療小組能做些什么。第二，通過治療小組這樣的努力來檢驗醫患關系發生了哪些變化，糖尿病治療團隊今后將受到怎樣的影響。

3.3.3 對患者敘事的改寫

在經過上述一系列的敘事醫學實踐后，本研究在設定將來邀請患者閱讀為前提的情況下，治療小組全員一起進行了一次改寫患者糖尿病故事的嘗試，稱之為“敘事改寫表”。內容如下：(1)對故事主人公進行簡介。(2)故事主人公對糖尿病的情感如何？(3)故事主人公的糖尿病是怎么發病的？(4)故事的主人公有怎樣的感覺?是怎樣反應的?(5)結果是怎么樣了？(6)對故事主人公印象最深的事件、話語是什么？(7)醫護人員對故事主人公的期待是什么？(8)請寫下聽了這個故事后的感想。(9)請寫下對治療小組的建議。

其目的是：通過集體討論對患者敘事的改寫，檢驗在患者的糖尿病治療方面治療小組還能做些什么。

3.4 敘事醫學實踐成果

依從性差的7例患者，在經過上述一系列敘事醫學實踐后，除不明原因拒測、拒診患者1例外，其余6例依從性都有明顯改善。研究結果表明，敘事醫學實踐對于打開患者心結，消除患者疑慮，構建醫患治療同盟有著特殊的貢獻。

4 個案考察

為了詳細展現敘事醫學實踐的研究過程及其對提高患者依從性的作用，現圍繞一典型案例進行考察。

4.1 案例簡介

一位60多歲的女性，她從20多歲就開始患有2型糖尿病。她父母，包括她在內的四兄妹都患有糖尿病，是糖尿病家族。雖然已經有30多年的病史，但迄今為止對糖尿病治療并不熱心，藥物的內服也是時斷時續，病情一直控制不佳。由于糖化血紅蛋白持續大于13%，安排其入院并進行宣教。

4.2 初期研究

該患者在填寫初期研究問卷時，勾選的是：(4)因為要打就必須打一輩子；(13)注射胰島素就表明糖尿病已經不能治療了；(28)為了盡量不打胰島素，我能努力控制病情。以下是治療小組在住院病房首次與她的面對面對話。

醫生：從胰腺分泌的胰島素相當低下，需要進行胰島素治療。您不試試打胰島素嗎？

患者：絕對不打(流著眼淚)。弟弟和妹妹在打胰島素，弟弟也做透析。但是，我絕對不做這樣的治療。

醫生：打胰島素可以讓血糖值保持良好狀態，這樣胰腺就能恢復功能了，這樣的話，有些人后來就不再需要注射胰島素了。

患者：能停止胰島素注射的人很少，我不注射。

醫生：試著注射一個月，不適合您的話就不再打，怎么樣？

患者：(流著眼淚)我絕對不打，我已經在飲食和運動上很努力了。

治療小組考慮的是，首先想知道她為什么拒絕注射胰島素，因此，請她填寫初期研究問卷，對她拒絕注射胰島素的理由一一解釋說明。但是，她完全沒有接受胰島素治療的跡象。

治療團隊感覺到大而無當的道理并不能很好地幫助患方，直接的建議可能不能了解到患方的真實情況，而簡單的勸告會否定患方的個人情感，并妨礙患方的表達，批評和指責則是良好醫患關系的破壞力。在心理咨詢過程中也不難發現，一個人的感受越差，理性便會越強，講起道理來便總是一套一套的[4]。

4.3 敘事醫學實踐

該案例轉入敘事醫學研究后，經歷了如下實踐過程。卡倫將敘事醫學的三要素闡述為傾聽、再現與歸屬。它的基本過程是：“有技巧的傾聽，通過再現了解他人，以及由敘事接觸而產生的伙伴關系。”[5]3可以看出，本研究力求體現這一過程。

4.3.1 患者填寫敘事分享表

邀請患者填寫“患者分享性敘事表”，內容如下：

(1)給您與糖尿病相遇的故事起個特別的名字吧？

我的美好歲月都被糖尿病奪走了！

(2)您認為您患糖尿病的原因是什么？

不知道，可能家族遺傳吧……我弟弟妹妹也有。

(3)您認為您的糖尿病是因為什么、怎么樣、從什么時候開始的？

不知道因為什么，可能因為家族遺傳，可能我們家就是容易得糖尿病。我媽媽也有，我自己20多歲就得了。

(4)當您知道您患的是糖尿病的時候，您是怎么想的？

我覺得很絕望，作為女人的人生已經結束了。

(5)對于現在的您來說，糖尿病意味著一種什么樣的疾病？

得了糖尿病真的很可憐。

(6)因為患了糖尿病，您認為對您今后的生活會產生怎樣的影響以及造成哪些問題？

心里特別空虛，出行也不好出行，吃東西也不敢吃東西，提心吊膽的，還擔心以后會有糖尿病足啊，心血管疾病啊之類的。

(7)您現在最擔心、最害怕的事情是什么？

害怕自己出現家里人那樣的突發狀況。

(8)想詢問一下您與您的家人、同事、朋友的交往情況。您的家人會配合您的糖尿病治療嗎？您與同事、朋友交往會有困難嗎？

家里人也常常督促我，提醒我要注意。和同事、朋友交往變得越來越難，主要是在吃飯之類的事情上。

(9)您覺得今后您的糖尿病治療會很困難嗎？您覺得會有哪些困難？

我覺得挺困難的，現在我什么也不敢去想。

(10)其他，您在管理糖尿病方面有擔心的事情嗎？不管是什么都請寫下來。

我很害怕，害怕自己像媽媽一樣突然低血糖之類的就失去意識了，害怕糖尿病帶來的種種并發癥。

4.3.2 針對患者反饋，治療小組與患者進行長談

治療小組首先被這個出乎意料的獨特標題“我的美好歲月都被糖尿病奪走了”而吃了一驚。因為她的記述非常片斷，治療小組花了一個小時進行面談，以確認她的敘事含義。

醫生：您的題目“我的美好歲月都被糖尿病奪走了”讓我很吃驚，您能詳細說說嗎？

患者：在我還是小孩子的時候，媽媽就因為注射胰島素而導致低血糖暈倒。想到這些，我現在還很害怕。媽媽肚子上打針留下的疤痕至今也忘不了。其實，我婆婆(丈夫的媽媽)也因為糖尿病打了胰島素，在洗衣服時因為低血糖倒在水中被浸死了。反正，心中充滿了關于糖尿病的痛苦回憶。

就這樣，她談了與治療小組的提問意圖無直接關系的“有關糖尿病的令人不快的回憶”的這些敘事。治療小組后面接著提了以下問題。

長談的環節體現的是敘事醫學的第一個要素傾聽。傾聽就是要求聽者把自己作為“鍛造思想的容器”[5]199，接納并揭示講者所講，協助患者構建完整的、富有意義的故事。

4.3.3 治療小組成員的敘事分析

在患者填寫了“患者分享性敘事表”以及治療小組充分與患者進行面談的基礎上，擇日召集治療小組全體成員舉行敘事醫學病例討論會。討論會分為兩個階段，前一階段是治療小組成員各自陳述自己的敘事分析，后一階段在討論的基礎上以治療小組的名義進行敘事改寫。

治療小組成員基于與患者敘事分享的面談收獲，形成了各自的“患者糖尿病敘事分析表”。在回答“這是誰的故事”時，有回答是患者本人的故事，有回答是患者的媽媽和婆婆的故事，也有回答是糖尿病的故事。標準答案是什么不要緊，要緊的是患者的故事引起了治療小組的關注。

關于“患者為什么選擇這個故事”的回答，有位成員寫道，“患者小時候親眼見到媽媽注射胰島素后低血糖暈倒，家里當時沒有其他人，年少的患者嚇得一直哭，造成了很深的心靈創傷”；而更有意義的是，由此促進了成員對患者“抗阻”的理解，“患者因為身邊人的遭遇，不認可這樣的方法有效。這個疾病不僅奪取了她年少時的好時光，甚至對糖尿病的治療，也引起了患者的恐懼”。

在談到“幸好我那樣做了”時，“認真傾聽患者的故事和想法，了解患者的過往，對遭遇產生認同”，以及“幸好詢問了一下患者關于糖尿病的有關回憶，了解到了患者的糖尿病故事”，反映出成員們對敘事醫學在臨床實踐中的積極作用有了更為直觀的認識。

在“如果有的話，那該怎么辦才更好呢？”問題中所呈現的成員對自己今后工作的改進意見，“比起單純的灌輸疾病知識，認同患者的遭遇會更好一些，而不是急于讓患者接受治療方案”，“今后在遇到類似困境的時候，要去了解一些患者過去的故事”，這些都非常值得贊賞的。

敘事醫學讓醫患雙方在就醫的路途中結伴而行，不僅要與患者一起去訴說、去體驗，更要一起去面對。這在回答“這個故事所提出的疑問和問題是什么”以及“對這個故事的學習重點是什么”時有所表現：“患者為什么認為自己這輩子完了？糖尿病給他及其家人帶來了哪些困難和不便？有哪些是我們可以協助去解決的？”“患者的恐懼來自于家人的遭遇，她自身如何從疾病中解脫出來？誰能給予患者以鼓勵？”也有成員在擔心“她什么時候才能走出這一心理陰影？”呈現出小組成員盡最大努力去接近患者的處境，以自己的生命去貼近患者生命的景象。

在敘事醫學實踐中,醫護人員不再是以專家或指導者的身份自居,而只是一名合作伙伴,是一名幫助患者自由回憶并講述既往史的協調者,有助于情感層次的深入剖析,解構其消極情緒。

4.3.4 治療小組的敘事改寫

在后半階段，治療小組進行敘事改寫，主要目的是通過集體討論加深對敘事醫學實踐的認識。在小組進行“對主人公進行簡介”時，要求成員能夠按照5W1H(why、what、where、when、who、how)的敘事要點進行簡述。關于“故事主人公對糖尿病的情感如何？”對照反思各自的敘事分析，認識到患者的情感經歷了“驚恐—害怕—絕望”的過程。在改寫“主人公的糖尿病是怎么發病的”時，不僅僅是要注意到患者的家族遺傳因素，更要注意到患者對治病的依從性差是其重要原因。

改寫患者的疾病敘事的目的不是要去重述患者的故事，而是通過改寫認清今后治療的改進措施。在討論“醫護人員對主人公的期待是什么時”，成員們表示應該讓患者“充分了解胰島素注射后低血糖的處理方式”，“期待對胰島素故事的認識發生改變，從而改變其恐懼胰島素注射的想法，接受相應治療”。

在“寫下對治療小組的建議”時，“患者患病的背后隱藏著諸多各自獨特的故事，很多人生病不去看也是有原因的，這并不是一個簡單的疾病發生、面對的過程。可是，大多數醫生在接診過程中不愿意傾聽患者的訴說，這一就診模式在現在看來相對簡單，缺乏人性化”，“患者的恐懼來自小時候的陰影，可以給患者講述足夠的低血糖處理知識，讓其學會低血糖的正確處理方法”。

敘事醫學病例討論會環節，主要體現的是敘事醫學的第二個要素再現。再現的形式一般表現為書寫。事件在以某種方式再現之前，都處于未能成形、無法理解的狀態。通過再現，將患者所講述的信息重新整理，即使仍然混亂，但至少能夠得到理解。

4.3.5 本次敘事醫學治療的結果

治療小組在敘事醫學實踐過程中，把“從醫學的角度來看，她需要打胰島素”的想法暫時擱置一旁，一邊思考著“為什么她這么討厭打胰島素”，一邊傾聽她的談話“婆婆腹部的注射疤痕、接二連三的低血糖發作、婆婆的低血糖事故”等，用心體會她過去“有關糖尿病的恐怖、令人不快的經歷”。治療小組一邊聽著，一邊意識到：這才是她所獨有的“胰島素故事”。并且，從心里覺得：這些經歷讓她討厭打胰島素，是完全可以理解的，并把治療小組的這一感受告訴了她。

醫患在整體就醫環境中既是獨立的個體，又是有情感交流的利益共同體，是對抗疾病“同一戰壕里的戰友”。于是，又過了2天，她本人對治療小組說“可以打胰島素試試”。她曾經苦笑著對治療小組說：“那一天，你請我喝了一杯咖啡，就這樣我被你騙了。”(在面談中，治療小組曾經買過一杯咖啡給她喝。)

那么她為什么能接受胰島素注射呢？本研究想舉出以下兩個理由。第一，她通過講述自己過去對胰島素的體驗，發現自己作為糖尿病患者已經被這些負面的故事牢牢控制住了。第二，通過與醫護人員共享她固守的人生信念，她對“胰島素故事”的認知發生了改變，從而逐步接受了胰島素注射，開始了一個全新的人生。

本次敘事醫學治療的結果體現了敘事醫學的第三個要素歸屬。“歸屬是專注傾聽和完全再現產生的結果，把醫生和病人、教師和學生、自我和他人緊緊地聯系起來，使他們在共同經歷的過程當中相互支持、相互認識、共同行動。”[5]3隊友通過彼此間傾聽對臨床工作的書寫，強化了科室團隊成員之間的聯系，并引導跨專業團隊成員找到共同的基礎，醫患形成有效照護關系。

5 結語

醫學始終是人學，是與每一個具體的人緊密相關的事業[6]，因而有著各自完全不同的患病體驗與治療需求。加之，醫學充滿了復雜性與不確定性，所以從本質上來說，醫生在面對每一位患者時都是“新手”。故而，敘事醫學實踐便成了醫護人員透過患者視野，洞悉患者生命體驗[7]，為患者實現個體化治療方案的最強有力的必要途徑。

本研究通過案例考察，重新在糖尿病臨床上深刻地學習到了醫護人員共享患者故事的重要意義。通過運用敘事醫學方法，能夠讓醫護人員了解到胰島素這個詞匯所喚起的印象，在患者心目中各不相同，并且有些差異遠遠超出醫護人員的想象。醫護人員所擁有的觀念當然是正確的，但也不能把除此以外的觀點、看法就認為是錯誤的，因為患者故事都不同。

綜上所述，敘事醫學能力必將逐漸成為我國評價醫療從業者的一項重要指標。

(本文得到了江西省中醫院鄧運明教授、廣東省第二人民醫院劉玉瑩科長、張曉宇主任、李芊醫師等大力支持與幫助，在此謹致謝忱！)