導師治療2型糖尿病合并高尿酸血癥經驗

方圓 牛云飛 方朝暉

摘要：目前臨床上常用治療2型糖尿病合并高尿酸血癥的西藥均存在一定的安全性和停藥后易復發的問題。中醫藥在防治本病方面著重整體調節、辨證施治，具有安全性高，不易反復的獨特優勢。總結了牛云飛主任醫師治療本病的臨證經驗，牛老師認為治療本病應注重脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血;以自擬蒼苓消濁方加減化裁治療，標本同治，臨床療效明顯。

關鍵詞：2型糖尿病;高尿酸血癥;蒼苓消濁方;牛云飛

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0090-03

2型糖尿病（Type 2 diabetes melitus，T2DM）和高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）均為內分泌代謝異常疾病。隨著我國人民生活方式以及飲食結構的改變，除了導致糖尿病患病率顯著上升，也致使高尿酸血癥成為僅次糖尿病的第二大代謝性疾病。根據2017年國際糖尿病聯盟評估報告，我國糖尿病患病率為10.96%[1]。高尿酸血癥的患病率也是逐年升高，2017年已達13.3%[2]，但是由于HUA起病隱匿，因此往往被人們所忽視，直到引起嚴重的后果才被人們所重視。筆者門診跟師學習時，發現高尿酸血癥患者多是其他疾病復診偶然檢出，其中以2型糖尿病為甚，且男性居多。牛云飛主任師從國醫大師徐經世和國醫名師韓明向教授，為第四批全國名老中醫學術經驗繼承人，從事內分泌臨床、教學、科研三十余年，擅于運用中醫診治2型糖尿病合并高尿酸血癥，并取得了顯著的療效。筆者有幸跟師學習，現將其對2型糖尿病合并高尿酸血癥的臨證經驗進行整理歸納。

1 病因病機

回顧古今文獻，對2型糖尿病的文獻記載最初可追溯到戰國時期，起初命名“脾癉”，后歸屬于“消渴”。而高尿酸血癥在古文獻中多按尿酸升高引起的疾病臨床癥狀將其歸于 “痛風”、“歷節病”、“痹病”等范疇，現代主要依據實驗室對血尿酸、尿PH值進行測定，重新歸納為 “尿酸濁”、“濁瘀痹”、“血濁”等范疇。對糖尿病合并高尿酸血癥的病因病機的討論，醫家多認為飲食不節是誘因，脾胃損傷是根本，終致脾胃氣機升降失司。消渴病因主要有先天稟賦不足、飲食失節、情志內傷、勞欲過度等;高尿酸血癥的發病以飲食失節為始因，肝腎虧虛，脾失健運為病之本，痰濁瘀阻為病之標，受累臟腑重在肝脾腎。

導師認為該病的病因病機不外乎內因、外因兩方面，外因主要為稟賦不足，飲食失節，致中州失健，飲食停滯不化，郁而化熱，津液耗傷而發為消渴，或滯脾礙胃，濕濁、痰濁、痰濕內生，致使尿酸濁生，日久阻滯血脈、經脈關節，而發為痹病。而根本原因則為脾胃虛弱，濕熱內阻。脾主運化，脾胃虛弱，則中焦氣機升降失常，津液不能正常輸布，濕熱內生、痰濁內停，痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，日久則化為瘀血，痰濁瘀阻而致尿酸升高，發為高尿酸血癥。或痰濁阻絡，氣血運行受阻，不通則通，遂發為痛風。或郁久化熱，灼燒津液，加之中焦氣機失調，津液不布，因而會出現陰虛燥熱之證，發為消渴。

2 臨證經驗

牛主任注重對2型糖尿病合并高尿酸血癥的患者進行知識宣教，引起患者對本病的重視，了解運動和飲食干預是控制尿酸的良好措施，從而提高患者的依從性。牛主任根據上述對本病的病因病機分析，認為該病病位主要在脾胃，以濕熱為標，日久兼雜痰濁、瘀血，確立脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血的治則，自擬蒼苓消濁方加減治療本病，療效顯著。蒼苓消濁方源自古方經典方四妙丸合二陳湯的加減化裁而來。四妙丸源自古籍《成方便讀》，主治濕熱流注下焦所致的筋骨疼痛、兩足痿軟或足膝紅腫疼痛，方中黃柏性味苦寒，苦寒以燥濕制熱，其性沉降，擅祛下焦濕熱;蒼術健脾助運治生濕之本，又芳化苦燥除濕熱之標;薏苡仁健脾燥濕，清熱泄濁除痹，助濕熱從小便排出;牛膝導熱下行，引藥直達下焦，涼血以祛血中伏火，諸藥同用，以達清熱利濕健脾泄濁之功效。二陳始載于《太平惠民和劑局方》，主治濕痰證。方中半夏既能燥濕化痰，又能降逆和胃，兼以消痞除滿;橘皮理氣行滯，氣順則痰消，助半夏燥濕化痰之力;茯苓利水滲濕、健脾寧心，脾健則痰生無源。此方有健脾燥濕化痰，理氣和中之功效。導師牛云飛主任自擬蒼苓消濁方（半夏12 g，陳皮15 g，茯苓12 g，蒼術15 g，牛膝10 g，鹽黃柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威靈仙12 g，澤瀉12 g），取四妙丸合二陳湯的清熱健脾燥濕之功效，加澤瀉泄熱化濁降脂，使濕從小便而去，威靈仙以除濕通絡，虎杖以清熱利濕退黃。全方中蒼術、茯苓燥濕健脾利水為君藥;黃柏、半夏、陳皮、薏苡仁配伍以強化健脾利濕之功，斷濕熱之源，共同做為臣藥;牛膝、澤瀉引熱下行，導熱從小便而去，及虎杖、威靈仙活血通絡，共為佐藥。全方治療2型糖尿病合并高尿酸血癥的脾胃虛弱，濕熱內阻之證尤為適宜。另現代醫學研究也表明[3]，二陳湯有降血糖血脂、減輕脂肪肝對肝臟的損害、抗腫瘤、降尿酸及鎮咳化痰的作用。而四妙丸能夠減輕炎癥反應，降低血尿酸水平，有效治療痛風性關節炎[4]，澤瀉、威靈仙、虎杖均具有降糖降脂抗炎的作用[5]。

3 典型病案

王某，男，62歲，退休人員，2019年10月8日患者以 “發現血糖升高3年，口干口黏1月”為主訴就診，已于外院完善相關檢查，明確診斷為：1.2 型糖尿病;2.高尿酸血癥;3.肥胖癥。目前口服二甲雙胍腸溶膠囊1 g 口服 bid（早、中餐前）;阿卡波糖片（原研）50 mg 口服tid（三餐餐中嚼服）;高尿酸血癥患者拒服藥物，自訴飲食和運動控制。患者平時監測空腹血糖波動在6.0～7.0 mmol/L;餐后2h血糖在7～9 mmol/Ll范圍波動;糖基化血紅蛋白在7.2%左右;自訴血清尿酸最高516umol/L。1月前患者無明顯誘因下出現口干口黏，渴而不欲飲，倦怠乏力，大便不成形，2～3次/d，便后不爽，味臭穢，小便色黃，納差，嗜睡。舌紅，苔黃、中后部膩，脈滑數。就診當天門診查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2h血糖8.4 mmol/L，糖基化血紅蛋白 7.0%，血尿酸498umol/L，尿pH 5.4。患者形體肥胖，血糖控制可，血尿酸仍較高，患者拒服西藥，故以中藥治療高尿酸血癥為主。西醫診斷：1.高尿酸血癥 2.2型糖尿病 3.肥胖癥;中醫診斷：濁瘀痹（脾胃虛弱，濕熱內阻證）。治以燥濕健脾和胃、清熱利濕泄濁。組方：蒼苓消濁方（半夏12 g，陳皮15 g，茯苓12 g，蒼術15 g，牛膝10 g，鹽黃柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威靈仙12 g，澤瀉12 g）。14劑，每日1劑，水煎服，每次200～300 mL，早晚飯后半小時溫服，同時囑患者避風寒，調情志，慎起居，低嘌呤糖尿病飲食，適當運動。二診 2019年10月25日。患者口干口黏、倦怠乏力較前改善，大便基本成型，小便色稍黃，食欲好轉，嗜睡較前明顯改善。舌脈較前改善。療效初現，原方繼服7劑。三診 2019年11月2日。患者無口干口黏，倦怠乏力較前明顯改善，二便調，納寐可，舌紅，苔薄黃，脈滑。患者癥狀明顯緩解，此時應注意理氣健脾，清熱生津，防止燥濕太過反傷津液，原方減去蒼術、黃柏，加用麩炒白術12 g，枳殼9 g，玄參12 g，石斛10 g。再服 7劑。同時囑患者低嘌呤糖尿病飲食，積極鍛煉。隨診 2個月，患者再次復查空腹血糖6.0 mmol/L;餐后2h血糖7.8 mmol/L;糖基化血紅蛋白在6.8%，血尿酸416umol/L，尿pH 6.2。患者癥狀基本消失，血糖和尿酸水平也得到很好的控制。

按：牛主任指出2型糖尿病和高尿酸血癥從中醫的思路來診治屬于異病同治，二者病因均為稟賦不足，飲食失節，病位在脾胃，痰、濕、濁、瘀為主要病理因素。在治療上應注重脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血。本案為形體肥胖患者，“胖人多痰濕”，加上平素嗜食油膩葷腥之品，損傷脾胃，中焦失運則氣機升降不利，津液輸布失常，日久郁而化熱，濕熱內生，蘊結體內，津液不能上乘于口則口干不欲飲水;濕阻氣機，清氣壅扼于內不得上升頭面四肢則肢體倦怠乏力，嗜睡;脾虛濕蘊，飲食不化則口黏、納呆;濕邪留戀腸道，故而大便不成形，質黏臭穢;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均是濕熱表現于外的證候。四診合參辨病屬濁瘀痹，辨證為脾胃虛弱，濕熱內阻證，治則燥濕健脾和胃、清熱利濕泄濁，方用蒼苓消濁方加減，病初一派濕熱之象，應注重清熱健脾燥濕，后濕熱漸解，應防燥過傷津可適當增加生津益胃之石斛、玄參以清熱生津，改用性味緩和的白術益氣健脾利濕，同時不忘行氣，故而加用枳殼以行氣寬中，調暢氣機。

4 小結

2型糖尿病與高尿酸血癥早期往往癥狀不明顯因而容易被忽視，如果對于易患的高危人群提前預防、已患者及早診治，并通過嚴格控制飲食、適當運動，可以大大降低并發癥的發生率，提高人們的生活質量，減輕國家醫療機構的經濟負擔。而中醫藥在治療這方面有著顯著的療效且副作用小，因此這就要求我們要充分發揮中醫藥的優勢，治已病的同時也要不忘中醫“治未病”思想。

參考文獻：

[1]Kuo CF，GraingeMJ，ZhangW，et al.Global epidemiology of gout：prevalence，incidence and risk factors[J].Nat Rev Rheumatol，2015，11（11）：649-662.

[2]IDF Diabetes Atlas[M].8th ed.Brussels，Belgium：International Diabetes Federation，2017.[2018-10-15].http：//www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html.

[3]廖華軍.二陳湯的現代藥學研究[J].中醫藥學報，2012，40（5）：142-144.

[4]吳越，劉維.基于網絡藥理學探討四妙丸治療骨關節炎的作用機制[J].世界中醫藥，2020，15（23）：3604-3611+3616.

[5]褚夢真，張冰，林志健，等.祛濕類單味中藥對尿酸代謝的研究[J].中國中藥雜志，2019，44（7）：1485-1490.

（收稿日期：2021-06-01）