肖泓教授基于“陽化氣，陰成形”理論診治肺結(jié)節(jié)的思路

盧珊 楊春艷 劉冰冰 羅樹培 肖泓

摘要：隨著高分辨率CT的普及，肺結(jié)節(jié)檢出率成上升趨勢(shì)，逐漸成為呼吸科常見病，西醫(yī)目前尚未闡明本病的病因和發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為陰陽是萬事萬物的本源，陰陽動(dòng)態(tài)互化，陰平陽密，則邪不可擾;陰陽失調(diào)，則百病侵襲。導(dǎo)師肖泓教授基于“陽化氣，陰成形”觀點(diǎn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)乃陽化氣不足，陰成形太過，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病;故治療上提出以溫陽益氣、活血通絡(luò)為大法，達(dá)到“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”之效。

關(guān)鍵詞：陽化氣;陰成形;肺結(jié)節(jié)

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0005-03

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指影像學(xué)下表現(xiàn)為密度增高、直徑小于或等于3 cm多發(fā)或單發(fā)的不規(guī)則形或類圓形的肺內(nèi)陰影[1]。根據(jù)PN密度、大小的不同，其惡性程度、治療方法、隨訪策略亦不相同。隨著環(huán)境污染、人們健康意識(shí)的提高、高分辨率CT的普及PN患病率不斷提高[2]，部分肺結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘┣盃顟B(tài)，對(duì)此國(guó)內(nèi)外指南推薦評(píng)估結(jié)節(jié)大小和惡性風(fēng)險(xiǎn)后經(jīng)行CT隨訪或手術(shù)治療。PN患者有不同程度的抑郁、焦慮情緒[3]，而各大指南未明確予以藥物治療。中醫(yī)辨證治療PN療效顯著[4]。導(dǎo)師肖泓教授是云南省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病，肖老師基于“陽化氣，陰成形”理論，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)實(shí)乃陰盛陽虛，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病，治療上尤重益陽益氣、活血通絡(luò)。因此筆者基于“陽化氣，陰成形”理論淺析、總結(jié)導(dǎo)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的形成及治療思路，以期為臨床治療PN提供新思路。

1 “陽化氣，陰成形”理論探討

陰陽理論濫觴于中國(guó)古代哲學(xué)，后世醫(yī)家用陰陽理論指導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展及治療。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”明確指出陰陽是萬物始源，生命之本。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形。”陽化氣，氣機(jī)升降出入，推動(dòng)生命繁衍不息;陰成形，孕育胎兒，成形為人，同時(shí)化生津液、血液隨氣而行滋養(yǎng)周身，陰陽動(dòng)態(tài)互化，達(dá)陰平陽密。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陽勝則熱，陰勝則寒。”陰陽對(duì)立制約，一方太過則對(duì)方弱而不及，故《素問·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”平衡寒熱的治則，寒藥清熱去邪，熱藥溫里散寒，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，生生不息。

2 陰成形—肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制

2.1 陰盛陽弱，成形太過 《內(nèi)經(jīng)博議》言：“以陰而成質(zhì)，質(zhì)處有形，凡六合有形成質(zhì)之陰陽，皆本于地氣。”陰氣具有涼潤(rùn)、收斂等成形功能，可聚無形之物為有形之體。水飲、血液等陰邪因寒而凝，遇體內(nèi)陰氣旺盛，二者相加，亢則害，成形太過，變生痰濁、瘀血等蓄積體內(nèi)。《性命圭旨》言：“蓋人之一身徹上徹下，凡屬有形者，無非陰邪渣濁之物。”濁邪積聚，陰勝陽病，陽氣驅(qū)動(dòng)無力，聚而不散。衍生結(jié)節(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“清陽為天，濁陰為地。” 陽化陰氣，并隨陽氣升降出入，陰邪太過，升降乖戾，濁陰不降反升，上聚于膈，阻肺宣降，蘊(yùn)結(jié)成形。

2.2 陽虛內(nèi)寒，化氣不足 《類經(jīng)》云：“陽動(dòng)而散，故化氣。”陽氣具有推動(dòng)、溫煦的氣化功能，可化有形為無形。《難經(jīng)》曰：“積者，五臟所生……積者，陰氣也。”腎為元陽，內(nèi)藏龍火，《景岳全書》言：“五臟陽氣，非此不能發(fā)。” 腎主水，為胃之關(guān)，腎陽溫煦氣化水飲，使其從小便而出，同時(shí)推動(dòng)臟腑功能，使機(jī)能旺盛，調(diào)控機(jī)體代謝。腎陽虛一則開闔失司，聚水泛溢成痰，二則體內(nèi)陽氣虛弱，臟腑功能減弱，氣化無力，濁邪內(nèi)生。脾為后天之本，氣血、津液化生之源，氣機(jī)升降樞紐，脾虛樞機(jī)不利為留飲，脾虛升濁于肺，肺虛布散不能。陽虛內(nèi)寒，濁邪在上肺虛宣降失常，在中脾弱清濁升降失調(diào)，在下腎虛不能溫煦氣化，三焦不運(yùn)，氣化失司，留滯體內(nèi)，水津不行，氣血不調(diào)，變生痰濁、水濕、瘀血等陰邪積聚。

2.3 肺虛寒凝，瘀阻肺絡(luò) 肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣于周身，邪不可干。而肺臟嬌嫩，六淫隨四季所主之氣，兼夾乘襲肺臟，加之體內(nèi)陽虛，兩虛相得，客于肺臟，久則肺氣虧虛。肺主治節(jié)，宣降肺氣，布散津液氣血至全身，以達(dá)水精四布、霧露之態(tài)。肺氣虧虛，驅(qū)動(dòng)無力，津液氣血阻塞肺絡(luò)，肺絡(luò)不通，霧露不散，積聚肺臟。百脈交匯于肺，肺輔心行血，濡養(yǎng)周身，陽氣為助。肺虛氣壅，血行不暢，加之肺絡(luò)縱橫密布、細(xì)小迂曲，濁邪易痹阻肺絡(luò)，積聚肺中。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”痰濁、瘀血等陰翳之邪日久膠結(jié)互化，阻滯肺絡(luò)，由病理產(chǎn)物進(jìn)一步化生成致病因素，日久循環(huán)往復(fù)漸成癥瘕、積聚于肺部。痰濕、瘀血等不同病理產(chǎn)物積聚肺部，亦如在CT上肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)的不同密度的結(jié)節(jié)。

3 陽化氣—肺結(jié)節(jié)的治療

3.1 益火制陰，平衡陰陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“益火之源，以消陰翳。” 陰陽對(duì)立制約，治寒以熱，益火扶陽，陽氣化生有源，機(jī)體功能恢復(fù)，少火生氣，體內(nèi)陽氣漸旺抑制陰邪滋生。逆者正治，溫陽化氣，承乃制，陽旺氣化體內(nèi)過盛濁陰污穢，使體內(nèi)已有陰邪有路可除。溫陽截過盛陰氣，化氣消已成陰翳，去菀陳莝，水液通調(diào)，氣血暢行，以達(dá)陰陽平和。

3.2 扶陽益氣，破陰消翳 《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。” 陽氣溫煦普照萬物，在生命繁衍生息中占主導(dǎo)地位。《瘟疫論補(bǔ)注》言：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”陰氣內(nèi)結(jié)，痰濕、瘀血等陰濁之邪盤踞于肺，同時(shí)陰邪日久不消，氣機(jī)不運(yùn)，日久暗耗陽氣，循環(huán)往復(fù)。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。”氣虛不能行血攝津，致痰結(jié)血瘀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“治病必求于本。”陰陽為人體之本，陰盛陽耗，則扶陽破陰，平衡陰陽。陽氣主動(dòng)，扶腎陽氣得復(fù)，臟腑機(jī)能恢復(fù)，蒸騰氣化津液，釜底抽薪，使陰翳則無從化生。陽氣具有推動(dòng)功能，溫陽益氣可行津運(yùn)血，彌散全身，不另行其道而致病。陽氣主升，陽氣得復(fù)，氣機(jī)升降相宜，清氣得升，濁陰得降，無上泛之濁邪。陽氣主散，普照上焦，破結(jié)散聚，消散郁結(jié)于肺的頑痰、瘀血，陰翳盡消。

3.3 溫陽通絡(luò)，活血散結(jié) 《臨證指南醫(yī)案》：“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣。絡(luò)主血。”肺絡(luò)迂曲纖細(xì)，易于阻滯。《雜病源流犀燭》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”痰、血膠著互化，初則肺氣宣降失常瘀阻不行，久則蘊(yùn)結(jié)成形留滯肺絡(luò)。《臨證指南醫(yī)案》指出：“絡(luò)以通為用。” 溫清消補(bǔ)皆可通絡(luò)，結(jié)節(jié)乃陰暗污濁之邪凝結(jié)，堅(jiān)硬不消，故當(dāng)以溫通為主，佐以消結(jié)通絡(luò)。《類證治裁》言：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運(yùn)，布息展舒。”溫陽通絡(luò)，樞機(jī)暢調(diào)，肺氣轉(zhuǎn)輸，氣機(jī)升降出入布散周身。《血證論》言“血積既久，亦能化為痰水。”痰血膠著，肺絡(luò)瘀滯不暢。《局方發(fā)揮》提出“治痰要活血，血活則痰化。”活血化痰，結(jié)聚自散，經(jīng)隧通利，氣行無阻，結(jié)節(jié)自散。

4 典型病案

患者孫某，女，50歲，2020年8月10日至某職工醫(yī)院體檢后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（左肺下葉背段見直徑約1.0cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影）。建議患者定期隨訪，患者恐其癌變，2020年9月11日來診，刻下癥見：形體肥胖，偶咯少量白痰，神疲乏力，畏寒肢冷，遇風(fēng)明顯，無咳嗽、喘促不適，納差喜熱飲，眠可小便正常，大便溏。舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。辨病：肺積，證屬陽虛內(nèi)寒，痰結(jié)血瘀，以溫陽散寒，化痰祛瘀為治則，方選附子理中湯合三子養(yǎng)親湯加減，具體藥物如下：制附子配方顆粒4袋（15 g/袋），干姜15 g，炒白術(shù)15 g，公丁香20 g，細(xì)辛6 g，紫蘇子20 g，白芥子15 g，萊菔子15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，絲瓜絡(luò)15 g，蜚蠊10 g，炮山甲粉10 g（兌服），石菖蒲10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。

2020年10月14日2診：患者訴已無咯痰，勞累后神疲乏力，遇風(fēng)畏寒，納一般，眠可，小便正常，大便成形。舌暗，苔薄白稍膩，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈細(xì)。患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，守方繼服20劑。

2020年11月17日3診：患者訴偶有神疲乏力、畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌稍暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈細(xì)。辨證為陽氣虧虛，血行不暢。方選補(bǔ)中益氣湯加減：制附子配方顆粒2袋（15 g/袋），黃芪30 g，炙升麻10 g，炒柴胡15 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝15 g，絲瓜絡(luò)15 g，玄參20 g，丹參20 g，蜚蠊10 g，炮山甲10 g（兌服），石菖蒲10 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。2020年12月15日患者至某職工醫(yī)院行肺CT檢查示：左肺下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)影較前縮小。（左肺下葉背段見直徑約0.2cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影）

按：患者平素體弱，年近七七，陽氣暗耗，沖任受損，臟腑衰退，氣血、津液代謝失調(diào)，故可見痰濁、蓄血凝結(jié)肺臟，致結(jié)節(jié)生成。機(jī)內(nèi)陽虛為本，痰濕、瘀血實(shí)邪膠著于肺為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛則斂邪不化，助邪增長(zhǎng)，攻邪則正虛不耐攻伐。故初診予以附子理中湯溫陽散寒治本，三子養(yǎng)親湯除濕化痰，佐以絲瓜絡(luò)、蜚蠊、穿山甲粉活血通絡(luò)治標(biāo)。《臨證指南醫(yī)案》云“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨。”辛甘發(fā)散為陽，溫陽辛散行氣，走竄通絡(luò)，搜絡(luò)消痰，散寒活血，調(diào)暢氣血。附子辛熱，走竄無蹤，除臟腑沉寒。干姜長(zhǎng)于固守中陽，姜附同用，一攻一守，相輔相成。2診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，效不更方。3診患者寒象、痰濕之癥較前大減，正氣尚未全復(fù)，血瘀之癥仍存，氣為血之母，以補(bǔ)中益氣湯益氣行血，佐以蜚蠊、炮山甲消積散結(jié)，丹參、玄參、絲瓜絡(luò)增強(qiáng)活血通絡(luò)之效。

5 小結(jié)

部分肺結(jié)節(jié)早期可無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展或可發(fā)展為肺癌。中醫(yī)認(rèn)為陰陽是生命的本源，陰陽失調(diào)乃生百病。故導(dǎo)師認(rèn)為陽化氣不足、陰成形太過是結(jié)節(jié)的基本病機(jī)，治療當(dāng)從陰陽而論，提出燮理陰陽，活血通絡(luò)，達(dá)“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”療效，從而能夠使肺結(jié)節(jié)不致為沉疴頑疾。

參考文獻(xiàn)：

[1]周清華，范亞光，王穎，等.中國(guó)肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）[J].中國(guó)肺癌雜志，2016，19（12）：793-798.

[2]Martini K，Eberhard M，F(xiàn)rauenfelder T[Pulmonary nodules-an overview][J].Therapeutische Umschau.Revue therapeutique，2020，77（2）：75-80.

[3]王麗娜，韋媛媛，胡華青，等.肺結(jié)節(jié)患者焦慮抑郁與Th17/Treg和炎癥水平改變的相關(guān)性研究[J].中國(guó)肺癌雜志，2020，23（7）：554-560.

[4]劉偉，李曉丹，孫增濤，等.肺結(jié)節(jié)中醫(yī)認(rèn)識(shí)和中醫(yī)藥治療概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2020，32（7）：1228-1231.

（收稿日期：2021-06-15）