潘麗貞教授治療不孕癥經驗

張煒霖 潘麗貞 曾維軻

摘要：總結潘麗貞教授治療不孕癥經驗。潘教授認為不孕癥治療當重視病因，找準找全，才能有的放矢，避免 “單因”治療或盲目治療耽誤時間;宮、腹腔術后可利用中醫外治綜合療法，積極防治術后黏連;備孕調理階段當根據月經周期，分期論治，藥食同調。

關鍵詞：不孕癥;經驗;潘麗貞

中圖分類號：R271.14 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0001-05

隨著社會的發展，人們精神壓力的增大、生育年齡的普遍推遲、生活方式的改變、環境污染等多方面因素的影響，不孕不育人數日益增多，據估計全球范圍內的不孕癥夫婦人口已經達到了1.86億人次[1]。不孕癥是指夫妻雙方正常性生活，未避孕1年及以上，未獲得臨床妊娠[2]。潘麗貞，主任醫師，教授，第二批全國中醫臨床優秀人才、福建省第三批老中醫藥專家學術經驗繼承指導教授、享受國務院津貼專家、福建省名中醫，其從醫近四十載，善于運用中西醫結合方法治療各類不孕癥，潘教授治療不孕癥經驗在臨床取得很好療效，現予淺析，以饗同道。

1 重視病因，善用檢查，求全不漏

潘教授認為不孕癥治療的首要任務是篩查男女雙方不孕的原因。雖然目前公認女性不孕的三大因素是輸卵管因素、子宮因素和卵巢因素，但女性不孕的病因紛繁復雜。因為女性妊娠需要生殖、內分泌、免疫等多個系統的共同參與，并在時間、空間上相互協作，配合默契方能成功。有研究表明[3]，超過70%的不孕癥患者為多因性不孕。重視病因，找準找全病因，才能使治療有的放矢，較大程度地縮短不孕癥患者的治療時間。由于現代婚育年齡的普遍延后，女性最佳生育年齡的限制，再加上許多不孕患者，數年如一日地求醫問藥，長期承受著沉重的心理負擔，盡快找全病因并進行治療顯得十分重要。

1.1 詳細詢問病史 進行全面的不孕癥病因篩查，首先需要對男女雙方情況進行詳細問診。針對女性的病史詢問，需包括下述7個方面：（1）基本情況：結婚年齡、不孕年限、性生活情況（頻度、時間、有無障礙及有無性欲異常）。由于工作、生活等因素而分隔兩地的“周末夫妻”、“假日夫妻”并不少見，對此類患者進行規律監測排卵，指導同房，能較快實現妊娠。（2）現病史：對于盆、腹腔痛，痛經嚴重的患者，要懷疑是否患有子宮內膜異位等相關疾病。低熱、畏寒、白帶異常、盆腔炎、附件炎及既往有盆腹腔手術史者，當懷疑是否有盆腔炎性疾病引起的不孕癥。此外還需要詢問患者是否有節食、過度運動、體重改變史。臨床上發現，由于過度節食、運動，過度減重導致月經延遲、經量減少、閉經、卵巢功能減退，甚至引起的不孕的患者日益增多。（3）生育史：孕產史及有無并發癥，注意是否存在不良生育史，流產后或產后是否經量減少，避孕方法及時間。（4）月經史。（5）既往史。（6）個人史。（7）家族史。只有當7個方面都詳細詢問，才能全面了解患者病情。

1.2 生殖道病原微生物感染篩查 生殖道病原微生物的上行感染可引起宮頸炎、子宮內膜炎、輸卵管炎等，最終導致女性不孕，以及異位妊娠、反復流產、胎膜早破等不良妊娠結局[4-5]。因此需要對生殖道病原微生物感染進行全面篩查，包括支原體、衣原體、滴蟲、霉菌、假絲酵母菌、淋球菌、HPV病毒等。一旦查出有生殖道微生物感染必須積極進行抗感染治療，直至復查感染轉陰性時方可受孕。值得注意的是，生殖道支原體感染、衣原體感染、滴蟲陰道炎、淋球菌感染患者的性伴侶需同時接受檢查及治療。治療期間為了避免交叉感染，若進行性生活需工具避孕。

1.3 自身免疫性不孕的篩查 免疫性不孕約占不孕總數的9%～12%[6]。目前發現與不孕相關的自身抗體包括非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。非器官特異性抗體有抗心磷脂抗體、抗核抗體等，較常見的器官特異性自身抗體包括抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體等。關于免疫性不孕產生的機制尚未闡明，目前認為人類生殖細胞具有抗原性，它們通過各種原因進入人體血液系統，產生抗體從而引起免疫性不孕。相關研究發現抗精子抗體產生的危險因素包括未保護性交時，女性陰道黏膜存在損傷，或因肛交、口交等不安全性交行為使精子沉積于消化系統導致[7];男性產生抗精子抗體的危險因素包括血液-睪丸屏障的破壞、外科手術創傷、感染、前列腺炎、睪丸炎、睪丸癌、精索靜脈曲張和不安全的性行為等。治療免疫性不孕需要積極防治原發病，避免危險因素，常規使用免疫抑制劑治療。對于抗心磷脂抗體陽性者，目前公認的治療方案是使用免疫抑制劑聯合抗凝劑治療;對于抗精子抗體陽性者則需免疫抑制劑配合工具避孕，避孕時長需達3個月，因為工具避孕可減少精子抗原對生殖道的刺激，以減少新抗體的產生。

1.4 宮腹腔鏡聯合檢查 宮腹腔鏡可以集檢查和治療于一體。利用宮腔鏡可以觀察患者是否存在宮腔黏連、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等。若存在則可在鏡下行宮腔黏連分解術、子宮縱隔切除術、子宮內膜息肉切除術等祛除病灶，還可通過宮腔鏡下行輸卵管間質部插管通液術檢查并治療輸卵管的近端堵塞。利用腹腔鏡檢查可以觀察患者是否存在盆腔黏連、子宮內膜異位癥、子宮肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、卵巢囊腫、以及輸卵管是否僵硬、水腫、折返，輸卵管傘端是否形態正常等。發現異常即可在鏡下進行盆腔黏連分離術、輸卵管傘端造口術、子官內膜異位病灶清除術、卵巢囊腫剝除術等。

在進行輸卵管整形造口時，潘教授選用改良的聚丙烯縫線代替傳統薇喬線進行縫合。聚丙烯縫線以全同立構聚丙烯為原料，不易被組織降解，具有很好的韌性，可長期維持其張力和強度，避免輸卵管傘端再閉鎖，顯著降低輸卵管積水的復發率[8];在進行卵巢囊腫切除等卵巢相關手術時，要盡可能保護卵巢，盡量用縫合止血法代替電凝止血，潘教授認為電凝止血不僅會增加組織液滲出增加術后組織黏連風險，還會燒傷破壞卵巢組織導致卵巢功能減退，因此有必要在術前及術后對患者的卵巢功能進行檢測。臨床上發現部分卵巢囊腫剝除術后的患者，其術后1個月AMH及性激素六項水平均有改善，潘教授認為這可能與囊腫壓迫卵巢髓質使患者出現卵巢功能減退有關，一旦壓迫解除，卵巢功能可有所恢復。

2 重視外治，中西結合，預防黏連

宮、腹腔鏡手術對于機體來說是一種損傷，術后易再發黏連，有研究發現宮、腹腔鏡術后再發黏連的發生率可高達62%[9]，如何改變術后易發黏連的問題是臨床的重難點。潘教授預防性運用抗菌藥配合中醫外治綜合療法預防術后黏連，針對不同疾病、不同程度選用不同的療程，療效顯著;外治綜合療法具體如下。

2.1 “天宮穴”穴位注射法 穴位注射既能發揮穴位刺激的作用，又能發揮較為持久的藥物化學作用，兩者相得益彰。“天宮穴”為潘教授治療不孕癥的經驗穴，位于“任脈之尾，督脈之首”即陰道側穹窿宮頸5點或7點旁開0.5cm，左右各1處。于該穴行丹參注射液的穴位注射治療，一則可激發盆底氣血、經絡，使得氣至病所;二則使清熱解毒、活血化瘀藥直接作用于炎癥部位，解決盆腔深部藥物難以到達的問題[10]。盆腔黏連的形成，本質是纖維沉積與纖維溶解失衡，纖溶系統的失衡與組織損傷導致的缺血、炎癥和各種生長因子及細胞因子的參與有關，特別是轉化生長因子β、腫瘤壞死因子α[11]。而現代藥理學研究表明丹參的有效成分能夠促進纖維蛋白降解、激活纖溶系統并能擴張動脈血管、抗血小板聚集，改善微循環從而減少盆腔黏連的形成[12]。

2.2 中藥灌腸治療法 中藥灌腸可以使藥物通過直腸黏膜吸收進入人體，避免肝臟對藥物的代謝影響。直腸解剖位置靠近盆腔，可以使藥物直達病所，避免盆腔因其解剖位置偏于深部，藥物難以到達的弊端。婦科灌腸所用藥是潘教授的經驗方“婦科灌腸方”，包括血竭30 g，延胡索30 g，紅藤30 g，赤芍20 g，白花蛇舌草30 g，王不留行30 g，皂刺30 g，枳殼30 g。方中血竭、延胡索活血散瘀、生肌斂瘡、行氣止痛共為君藥;紅藤、赤芍、白花蛇舌草、皂角刺清熱解毒，活血止痛共為臣藥;王不留行活血通經，枳殼理氣寬中共為佐藥;全方共奏理氣活血、袪瘀止痛的作用。現代藥理研究發現血竭可通過降低纖維蛋白原，延長凝血酶原時間，抑制血小板聚集起到抗血栓，改善局部血液循環;還可通過促進血管內皮生長因子的表達，調節血管通透性，加速血管內皮細胞遷移，促進血管形成，提高組織供氧[13]。相關研究表明，血竭、紅藤具有抗氧化、抗炎殺菌，抗血栓作用[14-15];實驗研究表明白花蛇舌草總黃酮提取物有顯著抗炎作用[16];王不留行通過抑制血清中的 MDA、TNF-a和NO的產生強大的抗炎作用[17]。皂角刺的有效成分具有很強的抑菌殺菌、抗炎、抗病毒、免疫調節及抗凝血的作用[18]。這些藥物通過腸黏膜直接吸收，直達盆腔深部病灶，起到抗炎、改善術后盆腔缺血，促進血液循環，改善氧供來維持盆腔內環境的穩態，抑制成纖維組織沉積，起到預防術后黏連的作用。

2.3 中藥熏蒸法 藥物熏蒸一方面通過溫熱效應促進血液循環，改善術后盆腔局部血運，另一方面通過藥物吸收達到抗炎、抑制組織增生的作用，起到防治宮腔黏連的作用。熏蒸藥物為潘教授的經驗方——“盆腔黏連松解方”，包括赤芍30 g，木香20 g，香附20 g，萊菔子20 g，大黃30 g，川楝子30 g，方中大黃涼血解毒，逐瘀通經為君;赤芍助大黃清熱瀉火，涼血解毒，散瘀止痛為臣;木香、香附、川楝子、萊菔子行氣止痛為佐;全方共奏清熱解毒涼血、散瘀止痛之效。現代藥理研究表明：大黃煎劑對炎癥過程具有抑制作用，還能改善微循環及增加局部血流供應[19]。赤芍中的化學成分棕櫚酸乙酯、亞油酸乙酯等能夠發揮很好的抗炎作用[20]。木香中的有效成分菜薊苦素，可通過抑制炎癥介質產生和淋巴細胞增殖參與炎癥反應[21]。 “盆腔黏連松解方”中的諸藥通過抗炎，改善局部微循環的作用抑制宮腹腔鏡術后再發黏連。

3 調周促孕，分期而治，藥食同調

潘教授認為，“瘀”與“腎虛”是女性不孕癥的兩個重要因素。糾正不孕癥病因后，可辨患者體質進行用藥，輔以補腎活血序貫法，進行促孕治療。正如《本草綱目》所言：“女子陰類也，……，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符”。女性的月經周期包括行經期、經后期、經間期和經前期，不同時期具有不同的生理特點。根據生理特點進行用藥，分期施治體現了中醫注重“天人相應”的思想。行經期的生理特點是重陽必陰，胞宮氣血由滿而溢，血室正開，經血瀉而不藏，以“瀉”為順。潘教授囑患者于月經期第1 d開始服用院內制劑“調養包”（干姜3 g，肉桂9 g，當歸9 g，川芎9 g），連續服用3。此方具有溫經調胞，活血祛瘀之效，可促使宮內陳舊內膜剝脫干凈，為新生內膜提供一個好的生長環境;又能因勢利導，利用月經期生理“下瀉”之勢，祛除患者體內瘀血。經后期（月經干凈初期），此期血海空虛，子宮內膜脫落后亟待生新。潘教授于此期囑患者服用院內制劑“養膜助孕包”（桑葚15 g，黑枸杞15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，女貞子10 g，熟地黃10 g），采用中藥食療法，囑患者將中藥合鮑魚燉湯，吃肉喝湯。鮑魚為血肉有情之品可助黑枸杞、桑葚、菟絲子等藥，更好地發揮補腎填精，助長內膜的功效。經間期，此期重陰轉陽，陰盛而陽，陽氣內動，推動卵子排出。此時以滋補肝腎藥中加入疏肝通經活絡之藥，例如：路路通、蘇木、月季花、玫瑰花等，協助機體陰陽轉化，促進卵子排出，但用藥上應避免使用破血之品，防止出血。經前期（黃體期），此期重陰必陽，陽氣開始生發。潘教授囑患者服用經驗方“益腎養血調膜湯”（熟地黃 20 g，枸杞子 20 g，菟絲子 15 g，肉蓯蓉 10 g，當歸 10 g，阿膠 5 g，桑葚 10 g，黨參12 g，白術 10 g，茯苓 10 g，枳殼 10 g，覆盆子 10 g），方中菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、熟地黃益腎填精為君;阿膠、桑葚補血滋陰、枸杞子補腎益肝為臣;當歸、枳殼、柴胡疏肝理氣，養血活血，氣行則血行不留瘀滯，黨參、白術、茯苓健脾祛濕為佐;甘草調和諸藥。此方一則可以改善患者腎虛血瘀之癥，二則益精填髓為胚胎著床生長提供必要的準備。

4 典型病案

劉某，女，28歲，公司職員，初診時間：2019年11月29日。主訴：反復下腹脹痛伴不孕4年余，性生活后出血2 a。反復下腹脹痛，痛處固定，婚久不孕，伴腰骶脹痛，帶下量多，色白質稠，性生活后陰道出血，納寐可，二便調，舌質暗，苔白膩，脈弦滑。既往體健。月經史：14歲，5～7/30 d，量少，色暗紅，痛經（+），末次月經時間：2019年11月17日。婚育史：已婚，育0-0-0-0。過敏史：無。體格檢查：婦檢：外陰：已婚未產式;陰道：暢，可見中量白色分泌物，無異味;宮頸：常大，輕觸血;宮體：后位，常大，質中，活動稍欠佳，輕壓痛;雙附件：右附件區未及包塊及增厚，左附件區增厚感，輕壓痛。輔助檢查：彩超示：子宮內膜回聲不均，考慮：內膜息肉樣病變不能排除;左附件區無回聲區，考慮左輸卵管積液不能排除。陰道微生態檢查（-）;生殖道支原體（-）;生殖道衣原體（-）;抗精子抗體（-）;抗子宮內膜抗體（-）;抗心磷脂抗體（-）。初步診斷：盆腔炎性疾病后遺癥、原發性不孕;中醫診斷：盆腔炎性疾病（濕瘀互結型）不孕癥（濕瘀互結型）。

11月20日住院行宮腹腔鏡檢查術，術中發現盆腔黏連，左側輸卵管遠端積水，子宮內膜息肉1個，予行盆腔黏連松解、左輸卵管整形造口、右輸卵管介入術、宮腔息肉摘除、宮腔灌注、輸卵管插管通液術。術中診斷為：盆腔炎性疾病后遺癥（左輸卵管積水），子宮內膜息肉，原發性不孕。術后予以常規抗感染，營養補液治療。11月22日陰道出血止后予以中醫外治盆腔綜合治療：“天宮穴”穴位注射+婦科灌腸液保留灌腸+中藥熏蒸3療程。期間口服中藥“子宮內膜炎方”（萆薢10 g，豬苓10 g，茯苓10 g 仙鶴草 30 g，香附10 g，黃芪15 g，黨參15 g，炒白術10 g，連翹10 g，甘草 3 g，三七粉 3 g）健脾滲濕、化瘀通絡治療。2020年3月5日于本院行輸卵管介入術：提示雙側輸卵管通暢。2020年3月5日，根據患者體質予以補腎活血序貫法調周備孕治療。2020年9月電話隨訪，患者孕12周，B超宮內妊娠，見胎心搏動。

按：此患者多年未孕，經多方診治無效，借助宮腹腔鏡對其進行病因篩查。術中在腔鏡直視下已盡可能祛除病灶，如行盆腔黏連松解、左輸卵管整形造口、右輸卵管介入術、宮腔息肉摘除、宮腔灌注、插管通液術。術后予以中藥外治綜合療法治療。針對盆腔炎性疾病后遺癥者，采用丹參注射液 “天宮穴”穴位注射+婦科灌腸液保留灌腸+中藥熏蒸治療，以促進盆腔炎癥的吸收，改善盆腔微循環。在中藥內服方面：潘教授首先針對輸卵管積水及盆腔炎癥進行治療;患者婚久不孕屬肝郁氣滯致瘀血內阻，瘀積日久，津液布散失司而致痰濕內生，瘀阻水停，濕瘀互結，胞絡阻塞，無以攝精成孕，故本病多為濕瘀膠結所致。潘教授運用“子宮內膜炎方”治療，方中豬苓、茯苓、萆薢健脾滲濕為君，黨參、黃芪、白術健脾益氣，助君藥化濕，紫草、仙鶴草、三七粉活血化瘀;白及收斂止血。連翹清化散瘀，香附行氣止痛共為佐藥，甘草健脾調和諸藥，共奏健脾滲濕，化瘀止痛之效。患者治療3個周期后行輸卵管通暢度檢查提示雙側輸卵管通暢后，開始進行補腎活血序貫法促孕治療，經過分期治療，運用藥食同治的方法調理3個月后成功受孕。

參考文獻：

[1]Inhorn M C，Pasquale P.Infertility around the globe：new thinking on gender，reproductive technologies and global movements in the 21st century[J].Human Reproduction Update，2015（4）：411.

[2]Zegers-Hochschild F，Adamson G D，Mouzon J D，et al.The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology（ICMART）and the World Health Organization（WHO）Revised Glossary on ART Terminology，2009[J].Fertility & Sterility，2009，92（5）：1520-1524.

[3]Tantengco O，Silva M，Velayo C L.The Role of genital Mycoplasma Infection in female infertility：A systematic Review and meta-analysis[J].American Journal of Reproductive Immunology，2019，20（3）：156-160.

[4]Smolarczyk K，Mlynarczyk-Bonikowska B，Rudnicka E，et all.The Impact of Selected Bacterial Sexually Transmitted Diseases on Pregnancy and Female Fertility[J].Int J Mol Sci，2021，22（4）：2170.

[5]Restrepo B，Cardona-Maya W.Antisperm antibodies and fertility association[J].Actas Urológicas Espaolas，2013，37（9）：571-578.

[6]A S V，Dhama K，Chakraborty S，et all.Role of Antisperm Antibodies in Infertility，Pregnancy，and Potential for Contraceptive and Antifertility Vaccine Designs：Research Progress and Pioneering Vision[J].Vaccines（Basel）.2019，7（3）：116.

[7]Jensen C，Ostergren P，Dupree J M，et al.Varicocele and male infertility[J].Nat Rev Urol，2017，14：523-533.

[8]潘麗貞，王英，陳弦.輸卵管積水性不孕腹腔鏡下輸卵管造口術采用不同縫合線的對照研究[J].中國計劃生育和婦產科，2016，10（8）：38-40.

[9]J Bosteels，S Weyers，T M DHooghe，et al.Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility[J].Cochrane Database Syst Rev，2015（11）：CD011110.

[10]劉艷玲，潘麗貞，王英.熱敏灸聯合穴位注射對輸卵管積水性不孕癥宮腹腔鏡術后患者子宮內膜容受性的影響[J].中國針灸，2018，38（1）：22-26.

[11]Buureanu S，Buureanu T.Pathophysiology of adhesions[J].Chirurgia，2014，109（3）：293.

[12]張慧杰，任曉亮，孫立麗，等.丹參注射液研究進展[J].中南藥學，2016，14（11）：1168-1173.

[13]Qian-Hui，Yang，Yan，et al.Protective effects of a novel drug RC28-E blocking both VEGF and FGF2 on early diabetic rat retina[J].International journal of ophthalmology，2018，11（6）：935-944.

[14]Li C，Zhang Y，Wang Q，et all.Dragons Blood exerts cardio-protection against myocardial injury through PI3K-AKT-mTOR signaling pathway in acute myocardial infarction mice model[J].J Ethnopharmacol.2018，227：279-289.

[15]肖藝，丁青，趙棟.紅藤的研究進展[J].中醫藥導報，2009，15（5）：105-107.

[16]李曼，張露蓉.中藥白花蛇舌草抗炎作用研究進展[J/OL].遼寧中醫藥大學報，1-7[2021-04-21]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1543.R.20210416.1544.043. html.

[17]洪奎，花慧，謝鳳珊，等.王不留行中總黃酮和總皂苷的分離及活性研究[J].華西藥學雜志，2014，29（5）：515-517.

[18]劉敏，彭桂原.皂角刺的有效成分分離及藥理作用研究進展[A].中華中醫藥學會、世界中醫藥學會聯合會.中華中醫藥學會耳鼻喉科分會第二十五次學術年會暨世界中聯耳鼻喉口腔科專業委員會第十一次學術年會論文集[C].中華中醫藥學會、世界中醫藥學會聯合會：中華中醫藥學會耳鼻喉科分會，2019：1.

[19]金麗霞，金麗軍，欒仲秋，等.大黃的化學成分和藥理研究進展[J].中醫藥信息，2020，37（1）：121-126.

[20]張石凱，曹永兵.赤芍的藥理作用研究進展[J].藥學實踐雜志，2021，39（2）：97-101.

[21]王陽，范瀟曉，楊軍，等.木香的萜類成分與藥理作用研究進展[J].中國中藥雜志，2020，45（24）：5917-5928.

（收稿日期：2021-05-26）