扎根于臨床實踐，突出醫學與哲學的結合——慶祝《醫學與哲學》雜志創刊40周年暨學術研討會，第五屆編委會第一次會議綜述

鄒明明

由《醫學與哲學》雜志主辦，慶祝《醫學與哲學》雜志創刊40周年暨“患者診療方案形成中的科學、文化、倫理與醫患雙方主體意識”的學術研討會、第五屆編委會第一次會議，于2020年12月20日在北京隆重召開。中國科學技術協會名譽主席、中國科學院院士、本刊顧問韓啟德院士，中國醫學科學院/北京協和醫學院院校長、中國工程院副院長、本刊顧問王辰院士，中國科學技術協會副主席、書記處書記孟慶海，中國自然辯證法研究會何鳴鴻理事長、劉孝廷副理事長，大連醫科大學校長、雜志編委會主任委員徐英輝教授，名譽主編杜治政教授、邱仁宗教授、胡大一教授，主編張大慶教授，常務主編趙明杰教授，副主編段志光教授、吳家睿教授，國內知名臨床專家、人文學者及一百多位編委出席會議。會議強調了哲學對于醫學的重要性，探討了醫學哲學當前和未來的主要課題，明確了雜志的定位和提高雜志質量面臨的任務，是一次承前啟后、繼往開來，具有里程碑意義的會議。

1 醫學哲學的重要意義

醫學與哲學從來都是緊密相連的。古代科學技術不發達，沒有什么器械和設備，醫生對疾病的認識，只能通過肉眼觀察，但這種觀察是很有限的，不得不借用哲學的思維進行推理。現代醫學快速發展，有了越來越多的醫學診斷方案、越來越高精尖的治療設備，在這種情況下的醫學還需要哲學嗎？專家一直認為，哲學對當代醫學仍是具有重要意義的。

韓啟德院士在會議的講話中指出，醫學與哲學緊密相連，最重要的原因在于醫學和哲學在生命上達到了交匯：醫學面對生命，而哲學的本質是對生命價值的認識。醫學人文從根本講是討論醫學的價值所在、生命的價值所在，而這正是哲學最根本的問題。現實的醫療實踐中的許多問題，如還原論是否還可以發揮作用，個性化醫學、精準醫學如何落地，患者權利的保護與醫患關系的維系，醫患之間如何溝通，等等，都需要哲學思想的指引，醫學哲學任重而道遠。王辰院士提到，哲學的思維方法是一種智慧的思維方法，可以指導醫學實踐，我們不能只用自然科學思維來框制住我們的思維，哲學的思維方法能夠幫助我們去認識世界，幫助我們大體上把握事物的共性，在總體上把握一些實際規律，哲學能夠幫助醫學界走向更加完美。

同時，醫學哲學有助于鍛煉和形成醫生的臨床思維，而臨床思維也是一種樸素的醫學哲學思維。醫生臨床思維的形成，對提高診斷和治療水平有重要意義，也是臨床醫生成熟的重要標志之一。魯重美教授在報告中回顧了其在北京協和醫院工作42年中形成臨床思維的體會。她說，協和醫學教育的基本特點就是注重素質教育，注重基礎能力培育和醫療整體觀，強調從實踐中學習，要把醫學院學到的知識轉化為為患者服務的能力，臨床教學形式多樣，并且貫穿終生，要培養醫生廣闊的視野，而不是管狀視野，同時要學會尊重和關愛患者。

吳家睿教授以精確醫學為例，論述了醫學哲學的重要作用。2015年美國總統奧巴馬倡導了這一醫學新觀點，不僅受到美國醫學界和科學界的高度關注，同樣在中國掀起精確醫學熱。為實現這一構想，美國建立了一個100萬志愿者參與的“精確醫學先導隊列項目”，精確醫學的快速發展對傳統的臨床指南發起了挑戰。精確醫學的個體化研究對傳統循證醫學堅持的隨機對照試驗是其挑戰之一，隨機對照試驗的本質，是要盡量消除個體化的差異，找到一個最大公約數，據此制定一個概率最大的治療方案，但它對每一個患者來說，精確度是不夠的，而精確醫學所采用的傘型試驗、籃型試驗、真實世界證據就不是按照傳統的隨機對照試驗進行的，針對不同患病個體特征，采用不同的治療方案，目前已有一些藥物通過這些方法批準上市，美國《21世紀治愈法案》增加一條修正條款：“利用真實世界證據”；2020年1月7日，我國藥品監督管理局組織制定了《真實世界證據支持藥物研發與審評的指導原則(試行)》。循證醫學風險對精確醫學風險是其挑戰之二，基于循證醫學制定的臨床指南，在臨床中類似醫生的“防彈衣”，按臨床指南制定的治療方案總體上是降低了醫生的風險，但臨床指南在應用到個體患者時，因為治療方案的采用醫生也具有主觀性，具有不同的價值判斷，同樣臨床效果也是具有不確定性的，所以還是存在一定的風險，而精確醫學通常采用針對個體化的診療方案，常是靶向用藥，甚至是非適應證用藥，這雖然在一定程度上彌補了循證醫學的缺陷，但也會給醫生行醫帶來高風險。對于如何處理精確醫學快速發展對基于循證醫學制定的臨床指南發起的挑戰，需要明確的是精確醫學不是否認循證醫學，而是二者相輔相成，說到底就是矛盾的普遍性和特殊性的關系。這是來自醫學哲學的啟示。

如何科學看待宮頸癌篩查，同樣需要從哲學角度思考。北京大學醫學人文學院唐文佩教授為本次會議撰寫的論文指出，全球范圍內宮頸癌的發病率和死亡率穩步下降，很大程度上有賴于宮頸癌篩查的廣泛開展，但圍繞宮頸癌篩查的爭議從未中斷，世界衛生組織為使篩查達到預期效果，提出了“有效篩查”的十項原則，但在一些國家和地區存在篩查過度，并導致最終的過度治療的現象，同時，宮頸癌疫苗的問世為篩查帶來了新的不確定性，在后疫苗時代，宮頸癌從篩查到治療后隨訪的整個預防規劃都將受到影響，而針對特定區域的資源和社會優先事項，如何將疫苗接種與篩查充分結合，建立起綜合的防治體系，對于決策制定者來說需要哲學的指引。

2 醫學哲學若干重要課題

此次研討會中，專家、學者提出了若干醫學哲學研究需要關注的課題和問題。一是有關科學范式的研究問題。生物醫學研究如果僅是遵循基因組的線路往下走，結果將是沿還原論越走越遠，離整體的、心身合一的人越來越遠，人被“碎片化”了。人是一個有生命的有機體，心身統一。無論多么精細的研究仍然是需要回到人的生命這個有機整體上來，需要回到解決疾病、健康的實際問題上來，科學革命以后的現代科學，完全按先前研究物質科學那一套是行不通的，必須有科學范式和科研思想的轉換，需要醫學哲學的開拓。二是醫學哲學的界面問題。界面(interface)即醫學與哲學的互動范圍，醫學哲學的界面形成是社會對醫學的要求，也是科學技術本身提出的要求，這一界面旨在探討新興科技時代醫學發展提出的或社會向醫學提出的哲學問題，知情同意、醫患共同決策都是這一界面關注的問題，而純粹的醫學問題、哲學問題并不在界面之內，而這一界面內的醫學哲學家的使命是要幫助醫生、研究者和公共衛生專業人士做出合適的決策，這應該是醫學哲學的定位。三是醫學哲學的本土化問題。我國醫學哲學學科經歷了從自然辯證法到醫學辯證法再到醫學哲學的道路，相對而言，盡管醫學哲學仍然是從本體論、認識論、價值論和方法論等角度審視和研究醫學問題，但是其研究的視野和深度相對于醫學辯證法都發生了變化，從而發生了醫學哲學的現代轉向，醫學本體論、醫學觀、醫學認識論、醫學方法論、醫學價值論、醫學倫理學的哲學問題，等等，這些都需要未來醫學哲學研究所關注，需要指出，我國的醫學哲學研究摒棄了庸俗做法和經驗主義，堅持從實際出發，為實踐服務的方針；注重吸收西方醫學哲學的成果，但并未照搬西方的醫學哲學；始終堅持客觀與主觀的統一；形成了醫學科學工作者、哲學工作者和衛生行政管理人員三者結合的隊伍。四是數字健康人文問題。它是一種新的研究方法，將人文問題研究與計算工具的使用相結合，探索與醫療衛生領域數字信息和通信技術相關問題。現代醫療保健技術的數字化已經在臨床領域，甚至是日常生活領域廣泛使用，而數字健康人文的價值就在于對其應用給予價值、倫理和危害的批判性洞察。五是醫患共同決策與醫患共同體建設問題。醫療決策經歷了從“醫生決策”到“患者自主決策”，再到“醫患共同決策”的發展歷程，醫患共同決策已成為醫務界共識，但不可否認醫患雙方在可以有效地相互溝通方式及行為、對醫學知識及診療信息的掌握、對疾病的個體經驗方面是存在認知差異的，這是醫患共同決策的前提障礙，而對于醫患雙方如何突破、跨越自身的前提障礙，是未來醫學哲學研究需要予以關注的，這對于建立醫患共同體將具有重要意義。

醫學哲學領域涌現的新課題需要引起進一步的關注。

3 資本、技術與醫學是當代醫學面臨的最大難題

研討會中，專家特別關注了資本、技術與醫學的關系問題，認為其是當代醫學面臨的最大難題。韓啟德院士指出，醫學技術的飛速發展，特別是從19世紀末到20世紀初開始，醫學技術發生了根本性的變化，這對減輕病痛，乃至拯救人的生命發揮了很大的作用。但是也造成了醫患距離的拉大，使溝通更加困難，對醫學更加不滿意。技術也越來越離不開資本，先進的設備、藥物的研發沒有資本是無法實現的。但資本總是要逐利的，資本的操作使醫學到了遠離老百姓能夠承受的程度，出現了社會不公平。怎樣合理分配醫療資源、怎樣實現醫療公平，將直接關系到醫學和社會關系，乃至群眾對醫學滿意與否。

杜治政教授談到，技術與資本是一把雙刃劍，對其無止境的欲望與追求也可能傷害醫學。目前，資本與技術已經形成結合，使技術產生了征服欲、資本產生擴張欲，極有可能將醫學引向謀利的發展方向，這種情況常常導致醫學界限的模糊，導致過度醫療，導致醫學的生活化，導致制造疾病和將正常生命現象視為疾病現象的出現，從而嚴重威脅醫學的宗旨和它的神圣使命，背離醫學的根本宗旨。他特別強調，一定要辨別醫學技術發展的方向及其倫理許可度，張揚醫學新技術的善和抑制可能帶來的惡，阻止和減輕資本對醫學的侵蝕。“術”是手段、是工具，“仁”是目的、是宗旨，“仁”離不開“術”，要實現“術”與“仁”的平衡。

資本對醫學侵蝕的一個典型領域就體現在支架的過度使用。胡大一教授以心血管專家的身份在報告中對此做了詳盡的剖析。從1990年我國第一例裸金屬支架手術開始，近十年，每年接受支架手術的患者從23萬人激增到100萬人，消耗的醫保占整個醫療界高值耗材的10%；支架的適應證也從緩解急性心肌梗死、心絞痛擴展至預防心肌梗死和心臟猝死，醫生在臨床中對患者是否應該使用支架很大程度上是從商業利益與單純生物醫學模式角度確定的，忽視臨床，無視患者。為解決這一問題，2020年國家組織高值醫用耗材冠狀動脈支架帶量采購，心臟支架的價格從均價13 000元下降至700元左右，這種“價格大跳水”能從根本上解決支架的過度使用嗎？胡大一教授指出支架的過度使用根源在于科室業績評價的趨利機制，要想解決這一頑疾，必須全面改革政策環境，根除醫療趨利禍根，建立有效的評估監管機制，提升醫學的人文素養，要堅守四面旗幟：公益、預防、規范、創新；三個回歸：人文、臨床、基本。

如何處理技術、資本與醫學的關系是擺在當前醫學面前緊迫且重要的課題。

4 患者診療方案是臨床中踐行醫學人文的重要關口

患者的診療方式是落實醫學人文最主要的途徑。對于為患者制定診療方案，有哪些人文的考量？胡大一教授談到，醫生這個職業最重要的就是同情心和責任心，要站在患者的角度，處處為患者思考。他給患者看病，一看病情，癥狀要問清；二看心情，看看患者走進來是愉快的表情還是滿面愁容，全家不安；三要讓患者談談突發的事件和一些生活工作經歷；四要聊聊性格，從這四個角度才能真正理解一個被疾病、痛苦折磨的一個完整的人。醫患是在長期的互動中共同找到最佳的治療方案。杜治政教授提到，患者的診療方案是醫學人文最集中的體現，是醫學人文的起點，一個比較理想的診療方案對人文的要求應該包括五點，一是要準確了解患者情況；二是為患者制定包括疾病治療、安全風險評估、經濟耗費在內的最好的治療方案；三是選擇合適的治療手段；四是治療方案要考慮患者的精神、心理因素；五是要調動患者的積極性。徐英輝教授也談到，醫生的溫度、溫暖和同情，有的時候比藥物和手術都重要，在醫學生的培養過程中也要把立德樹人放在重要位置。對于醫生為患者制定診療方案最煩惱的、最不放心的是什么？何權瀛教授講了一個生動的案例，患者帶著錄音筆看病反問醫生說話是否算數，醫生能做什么呢？更多的就是在制定醫療方案時的換位思考。北京協和醫院婦科腫瘤中心譚先杰教授從他多年的行醫經歷出發談到，在制定診療方案的過程中，最主要的人文就是把患者當人看，最煩惱的是遇到有醫學知識但是又不信任醫生的患者，最不放心的是患者對醫生的過度信任。

幾位學者一致認為，醫療方案的確定，既是醫學人文實踐的起點，也在相當程度上反映了醫學人文的全貌。診療方案人文落實的關鍵是將患者當作整體的人而不是局限于病。盡管當前由于種種原因，醫學人文的理念全面落實還面臨一些困難，一些根本性的問題有待體制方面的解決，但多位臨床專家的發言表明，只要給予關注，仍然可以為患者提供多方面的關懷和照料。醫學人文應當治標與治本并舉，從治標逐步走向治本。

5 《醫學與哲學》雜志需要再上一層樓

各位專家對雜志過去40年中在我國醫療衛生領域發揮的重要作用給予了充分的肯定。段志光教授對雜志1980年～2019年的發文進行了文獻計量學的分析，包括雜志的年度載文量、高被引文獻、高下載文獻、研究熱點、核心作者、選題分析等。分析顯示，雜志一直立足醫學前沿，緊扣時代發展，致力于醫學與哲學領域的傳承與創新，在醫學人文研究方面始終處于領先地位。趙明杰教授的第四屆編委會任期工作報告提到，雜志近4年來一直堅持專論欄目專家約稿、針對醫療領域熱點問題舉辦大型學術會議、打造專家型編委隊伍、不斷加強編輯隊伍建設，這一系列措施使得雜志4年來期刊綜合影響因子、總被引頻次、基金論文比逐年提高，綜合影響因子連續4年在哲學類期刊排名第一。

關注醫學發展態勢，倡導醫學人文領域新理念、新思想，推動醫學科學發展，大力倡導醫學人文精神，培育了一大批醫學人文研究隊伍，促進了人文醫學學科發展，是雜志過去40年的工作。專家、編委對雜志未來發展給予了更高的期許。第一，堅守雜志辦刊宗旨。雜志的使命并不在知識的傳播、新技術的傳遞，而在于思想的傳燈、精神的傳誦、價值的傳承，要堅持人文性感悟、思辨性豁然。第二，做好醫學與哲學的結合。雜志不是定位于醫學專業刊物，也不是一般人文學科、社會科學的雜志，它是扎根于醫學的，主要是為醫務人員服務，是為解決醫學實踐中遇到的這些問題提供支持和幫助的，醫學哲學、醫學倫理等的理念，只有通過醫務人員才能落到患者身上。未來，雜志不僅要考慮人文學者的愿望和需求，還要更多地考慮醫生們的需要、臨床實踐的需要、患者的需要、解決患者痛苦的需要，要在理論與實踐二者之間尋求一個平衡，在醫學與哲學的結合上下功夫。第三，要處理好普及和提高的關系。多位編委和專家發言認為，一本好雜志，特別是像《醫學與哲學》這樣從高視野、全角度觀察醫學的雜志，每期都要有幾篇高水平的文章，雜志在這方面仍有缺陷，仍需下大工夫，但這本雜志更主要的是為廣大醫務人員服務的，為提高醫學的人性和溫度服務的，雜志的最終落腳點在醫療實踐，因此，雜志應為廣大醫務人員討論和交流醫學與哲學關系的場所，絕不能忽視他們的心聲。第四，要想盡辦法發現和培育好的作者，這是辦好雜志的重要基礎。韓啟德院士在講話中特別強調發現優秀作者的重要性。好文章來自于有根基的作者，沒有一批學識淵博、通曉臨床的作者，雜志的質量是上不來的。相信在新一屆編委會的共同努力下，雜志將為我國醫學人文事業發展做出新的貢獻，在新的起點上再創輝煌！