醫學的經常性處境與超越向度*

方新文 劉虹伯 孫士江

新冠疫情世界范圍大流行是人類旅途艱辛的又一個注解。在危難不定的狀態中，安全的需要迫使人們緊緊抓住醫學，本能地當然也是習慣性地期待醫學給出清晰的答案和精準的解決辦法，于是醫學無條件地成為2020年乃至之后不確定期間被人們寄予厚望的“顯學”。誠如巴勞德·巴斯蒂安所言，“認識的進化并不是朝向愈益抽象的認識，而是正相反，朝向把它們放置到背景中”[1]25。新冠疫情確乎具有一種全景呈現的作用，使醫學與其所由發生和立足的生活世界聯結的多維與復雜更加清晰可見，提醒我們去沖破確定性的科學技術迷思，將其置于最本原的情境中去認識和期待，檢視那些久已如此且習以為常的東西。在此方面的哪怕一點點收獲都將成為抵御后疫情時代“好了傷疤忘了疼”般的習慣性思維和行為反彈的寶貴力量，有望使為醫學所伴隨的生活體驗發生積極變化。

1 新冠疫情發生：醫學的又一個發現過程

醫學的道路綿延且曲折，其發展歸根結底是一個不斷發現的過程。盡管人類站立起來即意味著已認識到包括疾病、死亡在內的自我生命局限性，但每種疾病的發生均屬沒有現成經驗去接待但又不得不面對的“意外之事”，即它只能被發現而不是被創造。人類開辟出醫學專事探究和應對疾病，但醫學的每一步經常是無法依賴具有前瞻性的發展計劃，它不能像修建橋梁房屋、生產工業品那般預設目標、路徑和方法。鑒于難以如疾病將出現的那樣精準預見并有的放矢，在絕大多數情況下醫學所能做的都屬于埃德加·莫蘭[1]21所言的“等待意外之事”，它與每一個新的疾病謀面都堪稱遭遇戰，唯有在盡可能短的時間里認識這個“不速之客”以積累起相關的知識，找到根除或緩解的辦法。經驗先于科學，所有的醫學進步都是在人類付出代價后取得的。有感于這個破壞性在先、創造性在后的現象，曾有人把醫學比作一個揮舞著大棒與敵人(疾病)決斗的暫時失明的盲人，偶爾會擊中敵人，肯定會有誤傷，很多時候是在不甘停歇的自衛反擊中消耗自己的體力，也有可能掌握一些敵人的規律。當然，最理想的情況是盡快擦亮斗士的眼睛，但在此之前又決不可坐以待斃。英國教育家赫胥黎曾將此比喻視作對醫學的嘲諷，但我們似乎能從醫學與新冠病毒奮力對弈中體驗到它貼近事實的一面。

新冠病毒對人類天生就是個秘密。美國傳染病學家利普金曾向媒體表示，“病毒就像人一樣，有它們自己的生活方式。當一種新病毒首次出現時，人們很難知道接下來會發生什么”。隨著科學研究的不斷深入，每年都會有新病毒被發現，它們或許存在于森林或許寄宿在動物身上，至于它們是否會長期與人類相安無事，又將在何時、以何種面目攪動人類的生活均無從確定，對此類風險的思慮僅存于少數專家的心頭。可見，當新冠病毒把武漢作為襲擊目標對人類發威時，醫學對此“意外之事”無思想準備和現成之法實屬正常。不了解病毒特性，沒有特效藥物，所有的醫學救治和幫助都是探索性的。2020年2月27日，鐘南山院士在記者招待會上坦言：“現在還不清楚這個病毒是怎么來的——新冠肺炎是新發傳染病，還不知道它的過程，目前不能下定論。”新冠病毒異乎尋常的殺傷力唯有軍事隱喻才更貼切：在醫療戰場上，人們淡忘模糊多時的“醫患共同的敵人是疾病”陡然凸顯，醫務人員在答案尚不明確、方法尚不精準的情況下也要盡其所能把傳染病對人類的傷害降到最低限度，成為與病毒搶人的勇士。2020年2月2日，國家衛健委發布第一版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，3月4日更新至第七版，與其同時刷新的還有治愈病例數字、死亡病例數字，尤其讓人揪心的醫務人員感染和殉職數字。醫務人員從最初失敗在情理之中而成功當屬偶然的艱難經歷中積累對病毒、疾病的認識，點滴摸索挽救病人的方法，逐漸調整完善診療方案，盡全力提高病人治愈率、降低病死率。在醫學找到有效的辦法之前所發生的痛苦、死亡使醫患空前團結。抗擊疫情的另一個戰場是防控，我國在沒有摸清新冠病毒規律的情況下，憑借切斷傳染源、控制疫情傳播這種最原始、最有效的方式，使疫情蔓延的勢頭被有效遏制。2020年，新冠疫情以其高強度的傳染性使全世界無處幸免，從災難的一面印證人類命運共同體這個命題，中國的應對具有示范意義。

2020年終歲末，世界新冠肺炎累計確診病例、死亡病例達到人們在年初發揮多大想象力都無法企及的數字。盡管世界各國已經逐步開展疫苗注射，但新冠病毒依然保持極高的神秘性，揭開新冠病毒真相的任務依舊嚴峻。12月19日，英國首相約翰遜宣布發現了感染性要比普通新冠病毒高出很多的新冠病毒變種毒株，倫敦等地進入第四級最高級別疫情防控。同日，鐘南山院士提出科學家需要加緊研究新冠病毒環境傳人這個新課題。世界衛生組織在12月21日證實，在南非發現與英國的新冠病毒變體無關的另一種變異新冠病毒——這些無疑在撥動人們本已敏感的神經，但恐怕這還不是最后一個壞消息。此時，在醫學的“發現”層面，我們多少可以理解西方傳統社會為何將醫學列為負責人與自然關系的職業，將其與律師(負責人與人關系)、神甫(負責人與神的關系)并列。這個“自然”不僅指充滿不確定性的人的生命體，更是人類賴以生存也暗藏未知風險的那個更加復雜莫測的大自然。大自然不僅把人的生命及其所需要的環境一同創造出來，也通過環境來制約生命、考驗生命。當潛在的風險成為現實的傷害和更大傷害的威脅，人類通過醫學的反應勢必倉促，以經驗性的嘗試、驗證為其大端，今日新冠疫情僅為例證之一，未必是最后一次。

2 醫學局限性的名實之辨：誰之局限性？誰局限？

2.1 醫學局限性：人之規定性的證明

作為與他物相區別的特定生命，人類能夠把更多的活力凝聚在一起，把更多的可能性賦予自身，但其規定性的另一面就是有限性。人類實踐的“處境”不外乎兩個方面[2]：一是不能根據自己的目的加以改變或防止它們被改變，即行動的條件；二是行動者能夠控制的，即行動的手段。醫學作為一種護佑人類自身的特殊實踐，它必然有能力把若沒有它便不能改變的“條件”部分轉化為可以運用“手段”的部分，體現人類主動性的一面，但作為行動條件的部分定然會一直存在，只不過在醫學的不同階段，二者之間的界限劃在哪里不同而已。

首先，醫學須遵從、服從自然生命的生存本性。根據高清海先生對人生命的劃分，疾病、衰老乃至死亡均拜“種生命”所賜，此為醫學產生的基礎，醫學之本體則屬于“類生命”的范疇。一方面，生命能量本身有特定的軌跡和周期，醫學在拉長這個周期，但不能改變這個周期的大致走向和結局；另一方面，人體就像一座庭院，它的抗病能力如同守家護院且數量有限的保安。外部刺激的數量或質量經常超出通過遺傳途徑獲得的承受和化解能力，使身體以疾病的形式作出反應。人類的意志與意義所至，種種身體的困境成為醫學視野中的病痛，但醫學既不能增加人體的遺傳學儲備，也很難預見異常刺激的數量、強度以及來源，醫學無望因消滅其對象進而失去自身存在理由最終銷聲匿跡。醫學與疾病的斗爭有始無終，無論時空如何轉換，疾病以及如何治愈疾病都是重要的現實問題。

其次，醫學詮釋人未完成性的存在本質。從人類學角度講，人是一種未完成的存在，身處經常性漸變偶有激變的經驗世界中，借助認識將動蕩不定的成分減低到最低限度，進而掌控雜多的現象以獲得穩定感。醫學給予的穩定感使人類與疾病共存的充滿憂慮的日子變得可以忍受，但醫學之為醫學即在于它始終面對著大量無法徹底解決的問題，無法全知全能又絕不給自己放棄的理由。一方面，醫學的現實存在與可能性存在之間永遠存在距離。醫學產生并服務于人的需要，而人們對醫學的需要本身就是一個變量。當下公眾的醫學需求與社會需求之間的界線變得越來越模糊，醫學經常被要求為尋找特殊性、個別性、完美性的個體提供幫助，醫學干預的對象遠遠超出傳統意義上的病人，醫學服務領域已從身體問題擴大到社會問題。無論醫學如何努力，不斷涌現的“應該”相比于“是”總是先行一步，醫學的歷程就是在不斷追問“何為醫學”并作答。誠如德國思想家本納[3]所言，如果一種實踐自以為可以取消它基本的不完善性而轉變為最終的完善，它就有失去人的實踐的特征而變為非人性的危險。另一方面，人作為宇宙精華的最高結晶同時又集中了宇宙最尖端的矛盾，認識人的存在是認識世界中最困難的部分。醫學面對的是遠比其它任何領域都更為復雜、更為不確定的灰色區域，永遠不可能像對自己設計制造的飛船那樣徹底了解其本質。在科學昌明的現代，人的生命奧秘不斷被揭曉，但醫學的難度不降反升，其中道理正如薩頓[4]所言：隨著人類已知世界的增大，它同未知世界的邊界也越長，奧秘也就越深。以傳染病為例，它曾經是前現代導致人類死亡的主要殺手之一，沒有辦法弄清真相，也談不上有效的辦法，能做的是健康人通過不與病人接觸保全自己，這個方法今天仍在用，不失為抗擊新冠疫情的重要法寶。現代醫學在疾病微生物理論幫助下發現了很多傳染性疾病，也開發出抗生素、疫苗和其他一些治療方法移除和控制病原，迫使鼠疫、霍亂、天花等紛紛向人類作出讓步。人類迄今為止面對疾病取得的最完美的一次勝利當屬根除危害人類數千年的天花，它樹立起醫學科學的形象，醫學界的自信與公眾期望由此而被激發。20世紀60年代起，許多醫生和衛生政策分析家都認為，微生物疾病在本質上是可以徹底消滅的。1972年，諾貝爾獎得主澳大利亞病毒學家伯內特發表一個著名的聲明：“對傳染性疾病的未來最有可能的預測就是它將是非常沉悶的。”[5]然而，從近年來傳染病的流行趨勢來看，可以消滅傳染性疾病的預測明顯低估了它的復雜性。一方面，醫學戰績不錯的傳染性疾病有死灰復燃的現象。20世紀中葉人類曾經在結核病方面取得引以為驕傲的成就，結核病的死亡率(但不一定就是該病的發病率)劇烈地下滑。但是沒過半個世紀，結核病已經對一些一線藥物耐藥，全世界現在每3分鐘～5分鐘就有一個人死于結核病。當然，卷土重來的也不止結核病一種。另一方面，人類傳染病目錄在不斷發展、變化中，新的疾病產生、舊的疾病例如“發熱”或“不明原因引起的發熱”被重新檢測然后分解為“新的”特定的疾病，這些都在頻繁挑戰醫學的穩定感。自20世紀70年代以來，全世界新發現的傳染病有數十種之多，其中大多數都曾有過大規模的暴發流行，并且沒有找到徹底的治療和控制手段，如艾滋病、埃博拉出血熱和今天對世界的影響還在呈擴大趨勢的新冠肺炎等。

當人類進入慢病時代，醫學的局限性以另一種面目凸顯出來。用威廉·巴雷特[6]話來說，“人類生活的悲劇性質”在于我們知道一個事物是以不知道某些別的事物為代價的。慢性病是涉及多種疾病原因的功能障礙，其生物性與社會性原因同等重要，而且社會和心理因素不僅僅影響一個人是否患病，還會影響癥狀的表現、持續時間和強度。向慢性病的轉型遠遠超越了把細菌、病毒作為唯一病原的范疇。統攝所有致病因素以避免慢性病對人的困擾遠遠超出醫學的能力，它能夠診斷卻往往無法治愈，不得不由在傳染病領域內的短促突擊、阻斷疾病蔓延調整為長期與疾病周旋、把控病程、調攝健康行為的持久戰。盡管醫學以一種幾乎無法想象的速度在推進，越來越準確地破解著疾病成因、帶來越來越接近精準的治療方法，給世人足夠的機會去領略其有力量的一面，但龐大的慢性病人群體正過著高度醫學化生活的冷峻事實提醒我們，關于“醫學何為”的正確認識必須同時在它的兩種性質(力量和脆弱)里獲得。

2.2 局限醫學：生活世界的活性體現

醫學乃人類文化成就之一，與生活世界的其他成員具有復雜的相互滲透與影響，其局限性在一定程度上屬于這種關系性存在的見證。

首先，政治對醫學的影響。如果我們把政治理解為按照一定的原則和標準對利益、權利和權力進行界定和分配，其中必然關涉生命健康問題。一方面，醫學、醫療衛生事業因護佑最寶貴的生命資源堪稱現代國家的“第二國防”。另一方面，如福柯[7]先生所言：與疾病作斗爭必須首先與壞政府作斗爭。這句話的另一面即：與疾病作斗爭就是和好政府志同道合。這次新冠疫情大流行的一個副產品就是把醫學與政治的關聯呈現得異常充分。當人的生命普遍遭遇威脅，各國政府是否、如何組織力量取決于各異的政治理念。我們國家全力調遣醫務人員和醫療物資救治病人，對所有病人全部免費治療。之所以取得抗擊新冠疫情斗爭重大戰略成果，一是在打科技戰：進行病毒檢測、掌握病毒傳播規律、進行治療藥物的篩選、調整完善治療方案等，與病毒賽跑。與此同時實行聯防聯控，切斷病毒傳播鏈條，實屬現代高效的社會治理與古老經驗的最佳結合。一些國家淪為疫情重災區，時至今日至暗時刻仍未到來，不一定或一定不是科技方面落后或遲緩，反而是在第二個方面出了問題。這也印證了醫學的政治屬性以及與此相關的醫學局限性：一種醫學方法體系的強弱不僅取決于它自身的客觀效果，還要看社會政治群體的理念是否容納其背后的價值觀。

其次，文化偏好影響醫學。從歷史的角度看，在不同的文化土壤上曾經孕育了各異的醫學體系。現代科學醫學沒有誕生在中國，《白鹿原》中的冷先生稱其治不了的絕癥為“瞎瞎病”[8]9，我們多少可以理解為是對視覺局限導致的醫學局限的一種訴說。在現實層面上，現代醫學前所未有地延伸了醫生的視覺，它在世界范圍內的傳播詮釋了醫學目標一致性的一面，但發揮作用的前提是獲得文化的首肯。關于中西方文化差異，費孝通[9]曾這樣描述：西方社會如同一捆一捆扎清楚的柴，把權利義務分得清清楚楚；我們的社會就像一塊石頭丟在水面上所發生的一圈圈推出去的波紋，群己界限模糊，克己是社會生活中最重要的德性。不同國度在疫情防控效果上的強烈反差給了全球化背景下生活的人類觀摩和感嘆文化差異性的典型素材，而且在這個問題上異質文化間彼此影響的效果甚微。在新冠疫情襲來時，中國舉國同心，同舟共濟，大批醫務人員“無論生死，不計報酬”逆向而行。中國乃至屬于中華文化圈的民眾對于個人防護和行動限制具有很高的自覺，而西方文化培育的社會成員則更加推崇自由，專家、政治家的提倡收效不夠理想，給醫務人員造成本可以避免的工作負荷和精神壓力，這些恐怕只能歸咎于文化偏好。

3 對醫學局限性的認知與超越

3.1 對醫學局限性的認知

人的思想活動的主要動力是追求徹底和清晰的強烈愿望[10]，“確定性”是人的認識愿望滿足時標準的成果形式。由于疾病對能力乃至自由的剝奪，相比于對其他生活困難的克服，人類將所有疾病“盡收眼底”并“一網打盡”的愿望更為迫切和強烈，當然要認識和接納醫學局限性也格外困難。

在傳統社會，醫學作為一種文化與無法更改的自然之間的邊界在實踐中是模糊的，但在人們精神層面是一種確定性的存在。這個邊界出自被胡塞爾[11]命名的“視域”，醫學所有認識和實踐活動“都是從視域所描繪的那些界限中產生出來的”。醫生的實踐多依據前輩的教誨，“仍然為對象保留其在相關經驗視域中的置身狀態”,也沿襲他們的模樣不苛求憑一己凡俗之力去做偶然在幻想中期待超自然的力量去完成的事情。小說《白鹿原》中的冷先生應白嘉軒請求上門救治在床上麻花一樣扭曲著的秉德老漢，一招就讓病人眼里有了生命回歸的活光。但他堅持“有個再一再二沒有再三再四”，在自己的招數用過兩次后便執意告辭。秉德老漢醒來發覺屋里已無冷先生，便知自己的死期臨近[8]7-8。雖為文學作品，但能夠反映出在傳統社會里醫患間雖非情愿但也默契的共識：醫生看不好病或看死了人那本是你不幸得下了絕癥，不是醫生的錯。中國古人由衷感嘆“人之所病病疾多；醫之所病病道少”(扁鵲語)，“學醫三年，自謂天下無不治之癥；行醫三年，方知天下無可用之方”(自孫思邈《大醫精誠》)，此中大體可見橫亙在那個時代人們心中的醫學邊界的標識，或曰醫學與自然之間的精神界碑。承受失子之痛的英國畫家路克·菲爾德斯何以用畫筆把經治醫生描繪成苦難關懷的模樣而沒有今天諸多暴力傷醫者眼中的怨、怒或者恨，其核心原因就在這里。

作為現代科學重要體現的現代醫學采取與視域無關的方法，能最大限度給人的痛苦狀態找到釘是釘、鉚是鉚的證據，建立起體驗與客觀事實之間的因果鏈條，使用針對性的藥物和技術手段，獲得在視域束縛下所從未有過的能力感、自信心，并向世人展開全部消滅疾病的美好前景：只要愿意努力，所有疾病成為現代醫學的俘虜只是一個時間問題。用現代思想的奠基人笛卡爾話來說，“如果我們對于疾病的起因以及大自然向我們所提供的所有藥物具有足夠的知識，我們也許可能免于頭腦中和身體內大量疾病的侵襲，甚至可以避免衰老”[12]。1942年，醫學史家西格里斯特[13]在談到疾病與科學時說，“醫學的終極目標——徹底消滅疾病——盡管相當遙遠，但它不再是遙不可及的烏托邦”，這是一個忠于現代人思想實際的表述。人類是否應該將“徹底消滅疾病”作為醫學的終極目標或者能否徹底消滅疾病我們可以暫且不論，隨著實證性知識的迅速積累和一樁樁令人應接不暇的技術突破，“徹底消滅疾病”已然從烏托邦式的想法落地為一個現實追求的目標，甚至在這個目標遙遙無期時就已經迫不及待地把它作為一個現實的標準來要求醫學和醫生。2020年2月14日，民航總醫院殺醫案二審宣判，維持孫文斌死刑判決，此消息是在本次疫情過程中最能把醫務人員的思慮從特殊狀態拉回現實的一個事件。“疾病致人痛苦或死亡”本不言而喻，但否認這個真相很久以來似乎成為一種集體無意識。我們處在崇尚專業知識技能的現代社會，患者常常把醫務人員當作天使的期待縮略為技術層面的無所不能、有求必應，用馬塞爾·德呂勒[14]的話來說，醫生獲得的尊重是社會習慣性給予的，與當代社會對技術精煉的優秀工人的尊敬并無二致，所不同的是醫生司職于“身體-機器”。尊重似乎暗含著醫患關系和諧的可能性，但此番一視同仁的尊重卻懸置了醫學的局限性，甚至埋藏著強醫學、醫生之所難的簡單、粗暴與無理，平日里太多的醫患失和與此相關。

3.2 對醫學局限性的超越

人類本是一個休戚相關的命運共同體，護佑健康、與疾病作斗爭是共同的責任。超越醫學的局限性，不是強求醫學做其力所不逮的事情或違背其自身的規定性，而是越來越多的人選擇與醫務人員站在一起。

首先，醫患須結共同體。醫學的界限在終極意義上是一種經常性的存在，唯有醫患相互信任、相互理解才會接近最理想的結果，這個結果既有事實層面的也有精神層面的。醫學的局限性本是人類有限性這個普通事實的體現之一，只不過它發生在有人在忍受病痛折磨時顯得異乎尋常、難以接受，實際上這種難以接受同屬于醫患雙方，甚至醫務人員的體會更甚。僅就對新冠疫情的體驗而言，多數人從不斷刷新的確診病例、疑似病例、危重病例、死亡病例等數字中判斷疫情的嚴重性，想象一線醫務人員工作的艱苦與危險。而那種與疾病拼死搏斗成功后的成就感、幸福感與敗下陣來、失去自己病人的痛苦和無力感只屬于這個特殊情境中負特殊責任的當事人。抗擊疫情這個特殊時期能成就最最完滿的醫患關系。病毒是入侵者或曰罪魁禍首，是所有痛苦、困難的責任主體。疾病雖發生在個體身上，但它是整個國家、社會齊心要面對的當務之急，醫務人員并不比患者對病毒了解更多，他們履職也具有更多的象征意義。事實上，疾病雖有輕重緩急，但它們與醫、患三方的結構性關系始終保持一致，只是在平素里醫患經常被簡約為兩個具體的個人之間的交往關系，其體驗更加世俗復雜，費用、等待時間、對醫療服務不切實際的苛求等都會離間醫患關系，醫患共同面對疾病的角色定位極易發生偏離。所以，鞏固醫患共同體的任務始終艱巨。

其次，同構衛生健康共同體。我們不得不承認，醫務人員與疾病的搏斗是用當下最好的辦法，努力恢復已失去的健康，經常是在亡羊補牢，用經濟學的標準去衡量也不是最優的方案。醫學界的比喻尤為逼真：患者如同在泛濫成災的河流上游的落水者，醫生的角色則類似聚集在下游苦練打撈本領的人。一大半落水者死了，被打撈上來的也是奄奄一息。最糟糕的是，上游不筑牢堤壩，問題得不到徹底解決，醫生會不堪重負，且事倍功半。一方面，我們從中讀出醫學重心從治病轉移到防病的必要性，如中國傳統醫學所言的“不治已病治未病”。另一方面，醫學固然應該預防疾病，但疾病是多種因素合力促成的結果，由國家、包括醫療行業在內的社會力量以及公民個人聯合擔負責任，健康權利方有希望充分實現，此為衛生健康共同體的理想狀態。早在兩千多年前，扁鵲的“六不治”中就包括“衣食不能適”，這是對把健康責任統統推給醫生的一種倫理反抗。伴隨著人們物質生活水平的提高，尤其是住房、營養、公共衛生的改善，生活中顯性的健康危險因素能夠被人為排除掉，這對壽命的延長發揮了至關重要的作用。但現代生活存在更多不確定性因素，經濟蕭條、工作變故、環境污染、食品安全等會導致健康受阻。社會如何調節經濟、就業，如何為弱勢群體、貧困人口提供救助，如何號召各行各業參與為健康負責的統一行動都事關健康紅利的多少。另外，很多疾病與生活方式高度相關，而個體的生活方式與行為取向與他們生活的社會階層以及相應價值觀密不可分。最佳的健康收益絕非僅由醫生、藥品或者營養品為個體健康提供保證，每個人須能夠判斷什么樣的生活最有利于健康進而落實恰當的個人健康責任，自覺地將健康“權利”這個想法改換為維護自我和他人健康的道德義務。

在這次抗擊新冠疫情的過程中，“一起加油”是一個出鏡率非常高的詞匯，包括醫務人員與患者一起加油、醫務人員與社會各界一起加油，全國人民與武漢、與湖北一起加油等等，衛生健康命運共同體也更為清晰地被人們認識到并取得高度認同。這些在非常時期被激活的東西，若在平靜的生活中活性不減，便是苦難和考驗的回饋。