基于整合醫學思維的多學科門診的設想及展望

王宇朋 王 萍

1 目前門診運行模式的優勢及不足

1.1 優勢

現在，醫學正在向高度專科化的方向發展。不僅在內科、外科等二級學科之下分出眾多的三級學科，如心血管內科、消化內科、普通外科、泌尿外科等，這些三級學科也分化出很多的亞專科。以心血管內科為例，就包括高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、血脂代謝異常等亞專科。醫生的專業知識也越來越高度專科化。學科的專業化有助于醫生對于某一種或某幾種具體疾病進行深入的研究，也有利于患者根據自己的疾病進行“按圖索驥”式的就診，解決自己的健康問題。因此，目前醫院門診的運行模式也是在這種專科化模式下相應建立的專科門診為主的診療體系。

1.2 不足

這種高度專科化的運行模式，實際上已經不能完全適應現代醫學整合思維的需要，存在重要的缺陷[1-2]。

1.2.1 理念的缺陷

專科化的醫學發展存在一定的必然性和優勢，但醫學本質上是一門以人為整體研究對象的綜合學科。事實上，西方發達國家已經逐步在推進專科化和綜合化整合的過程。例如，在高級醫療中，歐美國家也主要是以“一對一”模式進行，但多學科聯合診療的模式發展迅速已成為醫療體系的重要組成部分[2]。例如，英國的癌癥指南規定：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經過多學科協作會診[3]。美國老年醫學新理念要求重視老年患者的系統性、綜合性特征，重視多學科協作[4]。在我國，2017年底,原國家衛生和計劃生育委員會印發《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020)》,要求“以病人為中心“,推廣多學科診療模式[5]。國內多家醫院已經開展了多學科門診的探索，有的是針對特定的疾病癥候群如腫瘤、甲狀腺疾病、眼底疾病、糖尿病等慢性疾病進行多學科的診治，有的是針對疑難病例的診治[6-9]。但目前許多工作或是簡單地將各專科醫生組織起來、或是單純從疾病的診治出發，而不是從患者的角度出發、真正從“全人”“全診療過程”的系統思維角度出發、將各專科的工作有機地整合起來。這實際上仍然是一種多專科思維的體現，并沒有真正體現整合醫學的系統思維。因此在實際工作中還是存在一些問題。

1.2.2 實際工作中暴露的缺陷

在門診工作中，比較突出的是，由于醫保政策的要求，外科術前患者往往需要在院前完成多項術前檢查。而這些檢查一旦存在問題，患者往往需要在院前輾轉于各專科之間求解。而各專科提出新的意見或建議，患者又需要再次與手術科室及麻醉科醫生溝通。這樣，既增加了醫院和患者的負擔，又增添了醫患矛盾的隱患。

另外，門診有大量因為某些癥狀就診的患者，如頭暈。而這可能由于心腦血管疾病、耳鼻喉科疾病、骨科疾患等所致，也可能是某些心理疾患的軀體表現。患者經常輾轉于各科之間就診，不僅沒有解決問題，反而更加困惑。

還有，對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性腎臟病等慢性疾病的患者，多在相應的專科進行診治。但實際上，除了藥物治療以外，這些慢性疾病重要的治療還包括飲食及營養指導、運動及康復，甚至心理的調整。而這些問題，專科醫生雖有所涉獵，但與營養科、康復科、心理專科醫生相比并不專業，而營養科、康復科醫生的臨床專科知識又存在短板。這時，各科醫生往往是“各說各話”，這樣會造成患者無所適從。這是造成這些慢性疾病整體控制不佳的重要原因。

上述這些問題，目前或者并沒有相應的多學科門診來解決；或是雖有多學科門診的介入，但患者的反饋并不盡如人意。因此，有必要對目前的多學科門診的理念及實際操作進行深化與修正。

1.2.3 醫學教學上的缺陷

由于專科醫生在理念和實際工作中存在缺陷，在醫學教學中，必然也無法準確體現整合醫學的系統思維。這就造成了醫學生的醫學視野狹窄，臨床思維局限，更多的是從系統、器官的角度考慮問題，缺乏整體的醫學觀。這會對其將來在醫學道路上的成長造成很大的隱患。

2 多學科門診的概念及設想

2.1 多學科門診的概念

多學科門診，是在借鑒老年綜合評估及干預團隊經驗的基礎上，根據不同醫療場景及患者需求，整合綜合醫院各相關專科的力量，建立一個常態化、綜合性的門診平臺。這個平臺的主要目的是期望一站式地解決上述存在的問題，同時為建立完善的門診運行模式積累經驗。

從形式上而言，多學科門診的主要組成人員是各專科的主治醫師或住院總醫師，有時包括影像、藥學及檢驗等科室醫生，醫務處的醫療管理人員，部分低年資住院醫師及實習階段醫學生。選擇主治醫師或住院總醫師這一年資的醫生的原因：一方面是因為他們是病房、門診及會診工作的主力，另一方面他們也正是需要增長臨床經驗、拓展臨床思維的黃金階段。醫療管理人員作為主持人，組織、協調門診的進行，做好會診意見的記錄與總結，最后與前述各專科醫生推舉出的醫生組長或住院總醫師共同向患者告知會診意見，并在門診結束后監督、協調會診意見的執行，并與患者溝通可能需要的下一次門診時間及形式。安排低年資住院醫師及實習階段的醫學生參加的原因是希望盡早地培養醫學生的整體臨床思維，感受多學科協作的氣氛，為將來成為專科化與整體醫學思維并重的醫生做好準備。當然，根據患者病情的復雜程度和需求，可以在此基礎上建立由主任醫師/副主任醫師組成的專家平臺。這時，同樣要求前述的人員參加，汲取專家的寶貴經驗及臨床思維，提高臨床水平。綜合門診的組成人員還包括護理團隊代表及護工公司的管理人員。對于有住院需求及手術需求的患者，這些團隊的提前介入，一方面有助于為患者及家屬提供專業咨詢服務，另一方面也有助于提前了解患者及家屬需求，提前做好圍住院/手術期準備。

從內容上講，根據患者的不同需求，制定不同的多學科門診方案，如術前評估門診、癥狀診治門診、慢性病綜合門診等。根據方案生成不同的、簡易的、表格化的圖表及說明，方便患者及家屬做出選擇。同時，可以借助網絡通信技術和基于數據聚合的基礎，將多學科聯合診療會診流程線上處理,構建符合醫院實際情況的智能化多學科聯合診療管理平臺[10]。這樣有助于提升患者滿意度,改善患者就醫體驗。

從經濟上講，多學科門診的費用在收取各專科掛號費的同時，可加收適當比例的會診費用，以保證門診的正常運行。實際上，患者多次就診于各專科也需要大量的時間、精力。多學科門診的設立可以為患者提供很大便利。但這需要醫院與醫保管理部門及物價部門充分溝通、大力爭取。當然，醫院也可以先從醫院發展基金、住院醫師培養經費中提取一部分作為補償，來保證門診的運行。為了鼓勵科室參與多學科門診的積極性，可以將各科在多學科門診的參與表現納入績效考核的范疇[6]。各科在多學科門診的教學意識的體現可納入教學績效的考核。

2.2 多學科門診的運作模式

具體到多學科門診的運作，以兩個門診常見的病例為例。例如，一個外科術前的老年患者，既往患有心肌梗死、支架置入、高血壓、糖尿病。那么綜合門診的組成人員就包括外科、老年科、心內科、內分泌科、康復科、麻醉科、藥學等各科醫生，護理及護工團隊。討論的重點是圍手術期的所有問題。包括抗血小板藥物的停用及恢復，有無替代治療；血壓的控制，是否根據手術需要調整目前的藥物；圍手術期血糖的控制；術前及術后骨科康復、心肺康復方案的制定；圍手術期相關的老年問題，如譫妄、感染等；麻醉方案的選擇、術中血流動力學、心律失常的處理；藥物之間可能的相互作用、圍手術期醫療護理及生活護理的注意事項等。在門診進行中，主持人根據不同的主題請相對應的醫護與患者及家屬交流，共同討論，分別生成相應的醫療建議，然后各專科醫生分別闡述自己的診療方案，回答其他專科醫生關于本專科的疑問，同時注意聽取其他專科醫生對于同樣臨床問題的意見，并對自己的意見做出相應的修改。最后與其他專科共同完成最終的診療意見，形成總的醫療方案。

另一例是以頭暈癥狀就診的患者，多學科門診的組成人員可能需要包括神經內科、心內科、骨科、耳鼻喉科、中醫科、康復科、影像科等科室。討論的重點主要是頭暈可能的相關疾患，如腦供血不足、心律失常、隱匿性高血壓、頸椎病、前庭功能病變等。影像科室參與的目的一方面是對患者既往的檢查做出分析，供臨床參考；另一方面根據臨床科室的分析，對臨床科室提出的下一步檢查方案進行評定、提供建議，避免不必要的重復檢查。如果經綜合門診評估后，考慮患者目前沒有明確的軀體疾患，可建議患者于心理門診就診。

總之，多學科門診的核心目的就是期望一站式地解決患者的問題，減輕患者負擔，同時也可以減少門診壓力，降低醫患矛盾的風險。

3 多學科門診的作用及展望

從長遠來看，多學科門診具有以下的作用。

3.1 培養整體醫學觀，提高診療效率，減輕患者負擔

正如前文提到的，多學科門診的核心目的在于培養整體的醫學觀，并將之貫徹始終。參與多學科門診的各個專科，都是圍繞患者的癥狀或圍手術期問題展開討論，提出自己的診療方案的同時，注意聽取其他專科醫生對于同樣臨床問題的意見，回答其他專科醫生關于本專科的疑問，并對自己的意見做出相應的修改。最后與其他專科醫生共同完成最終的診療意見，在潛移默化中完成了從專科思維向整體思維的轉化。這樣，各學科通過協作，對患者做出更為準確的臨床診斷，并提出合理化的檢查及診療方案，實際上提高了醫院的診療效率、提升了臨床的整體醫學思維水平。

管理部門人員在組織多學科門診的過程中，一方面提高了個人與臨床科室之間的組織協調能力；另一方面，通過與多專業的交流，提高了自身的臨床素養，這樣就能更有針對性地理解患者多學科的就診需求，大大提高門診的工作效率。對于外科醫療與護理團隊而言，通過圍手術期，特別是出院后與患者及家屬的交流，有利于彌補目前由于極短住院日造成的部分術后觀察的缺失，改善術后臨床及護理水平。

對于患者及家屬而言，通過一站式的多學科門診，一方面避免了奔波之苦，實質上降低了患者負擔；另一方面多學科團隊給出的綜合性的診療及護理意見，可以更科學地解除患者及家屬的顧慮，提高患者滿意度。

3.2 促進院內各專科間聯系與交流

目前，在高度發達的信息時代，各專科內的交流非常便利。但專科之間，內科與外科，臨床科室與影像、檢驗及藥學等輔助科室之間的交流，卻并沒有隨著時代的進步而相應地提升。于是，臨床上存在著相當多的不必要的會診、重復的檢查、不恰當的用藥以及說不清的責任。很多時候，醫生無法在醫院規章制度范圍內及時解決涉及多科的臨床問題。多學科門診的長期運行必然會促進多學科醫生之間的溝通、交流。一方面可以接觸到各學科相對前沿的認識、方法，提升醫生的整體臨床能力，在面對一些只是需要“分擔風險”的問題時不再尋求會診，減少臨床工作的負擔；另一方面，通過長期的協同合作，必然會在各科室醫生之間建立起相當的默契。不再存在“新人”“陌生人”。這樣在面對新的、緊急的、復雜的臨床問題時，所有參與的科室都能很快進入狀態，順利完成任務，提高臨床工作的效率。

3.3 開拓多學科的整體思維，拓展臨床科研思路

盡管醫學目前在追求高度專科化，但醫學始終是一門以人為本的整體科學。在一個專科中具有重要地位的理論或技術，可能也有助于解決另一專科的問題。如心力衰竭導致的心肌纖維化和肝纖維化，具有相似的病理機制，那么抑制纖維化的藥物可能對于兩者同樣有效。氧化應激學說是冠心病、高血壓、糖尿病等多種內科疾病的重要病理生理基礎，也是老年醫學中影響衰老的重要機制。那么，在冠心病、糖尿病的研究中關于氧化應激的新發現可能也有助于對于衰老的研究。因此，在多學科門診中、在對具體臨床問題的討論中，某個專科醫生的發言可能會成為其他專科醫生新的科研思路的火花。這也有助于推動醫院科研的進步。

3.4 提高醫院教學水平，吸引更多的年輕英才

目前，住院醫師規范化培訓制度是最重要的醫師培養制度之一。研究生的培養和住院醫師培養也存在很大的重疊。在很多地區，都存在住院醫師和研究生 “僧少粥多”的局面。因此，必然面臨著如何吸引住院醫師、研究生的問題。住院醫師的規范化培訓是在專科化的模式下進行。但實際上，住院醫師面臨的臨床問題往往涉及多個學科。在專科化的模式下，通過參與多學科門診的機會，可以幫助住院醫師拓展多學科的臨床知識及思維，學習如何面對紛繁復雜的臨床問題。這樣，一方面有助于提高住院醫師的臨床思維及技能，提升醫院的住院醫師規范化培訓水平；另一方面，這樣的教學模式也有助于吸引更多有志向的住院醫師、研究生來醫院學習、深造。

總之，多學科門診會對醫院的臨床、科研、教學都起到極大的推動作用，有助于提高醫院的業界聲望。同時，多學科門診有利于患者更為便捷地解決自己的醫學問題，提高患者的滿意度，有助于提高醫院的社會聲望。因此，多學科門診大有可為。