膽紅素吸附治療嚴重多發傷并發膽汁淤積性肝病1例*

王金匯，向江俠，魯 力△

1.重慶醫科大學附屬大學城醫院重癥醫學科，重慶 401331；2.重慶市急救醫療中心創傷醫學科，重慶 400014

嚴重多發傷患者即使度過最初的復蘇期，后期仍可能繼發器官功能衰竭，最終導致死亡。在沒有直接肝膽損傷及膽道梗阻的情況下，嚴重創傷后肝功能的改變多以轉氨酶升高為主，黃疸多為輕、中度的肝細胞性黃疸[1]。嚴重多發傷患者經早期損傷控制、外科處理及復蘇治療后，出現進行性加重的淤膽型肝病的情況極為少見，通常藥物治療效果不佳，預后不良。本文報道1例應用血漿分離膽紅素吸附成功治療嚴重多發傷伴重度淤膽型肝病的病例，結合文獻討論血漿分離膽紅素吸附在嚴重多發傷器官支持中的應用。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，王某某，女，48歲，因“高處墜落致全身多處傷1 d+ ”于2019年7月14日入院。2019年7月13日患者從4樓高處墜落，當即昏迷伴右側大腿活動性出血。送往當地醫院時呈創傷失血性休克，行緊急復蘇搶救，剖腹探查見腹膜后巨大血腫，行雙側髂內動脈結扎術及右大腿清創縫合術，輸注血液制品約4 000 mL，術后轉運至重慶醫科大學附屬大學城醫院。

1.2入院查體 體溫36.5 ℃，心率 150次/分，呼吸在有創呼吸機輔助通氣下為 23次/分，血壓在去甲腎上腺素0.8 μg/(kg·min)泵入下為109/58 mm Hg，深昏迷，右側眼瞼青紫，鞏膜稍黃染，球結膜水腫明顯，左側瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，右側瞳孔2 mm，對光反射靈敏。胸廓擠壓試驗陽性，雙側胸壁分別放置胸引管，可見血性液體引出。右下肺呼吸音稍減低，可聞及散在痰鳴音。心率150次/分，律齊，未聞及明確心臟雜音。腹部傷口未見明顯滲血滲液，腹腔引流管可見淡血性液體引出。雙下肢、會陰部水腫明顯，骨盆畸形、右側大腿腫脹畸形，已行清創縫合及脛骨牽引。 血常規：白細胞計數 6.87×109/L，紅細胞計數2.30×1012/L，紅細胞壓積 0.205，血紅蛋白 74 g/L，血小板計數21×109/L。凝血4項：活化部分凝血活酶時間 37 s，凝血酶原時間15.3 s，凝血酶時間14.7 s，纖維蛋白原 4.03 g/L。腎功能：尿素6.71 mmol/L，肌酐69.7 μmol/L。肝功能：清蛋白25.1 g/L，丙氨酸氨基轉移酶47 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶115 U/L，總膽紅素109 μmol/L，非結合膽紅素39.8 μmol/L，結合膽紅素44.2 μmol/L，δ膽紅素25 μmol/L，堿性磷酸酶46 U/L，γ-谷氨酰轉移酶23 U/L。行頭、胸腹、骨盆CT及四肢攝片全面評估傷情。入院診斷為嚴重多發傷、創傷失血性休克：(1)重型顱腦損傷，腦挫裂傷(左額葉、右小腦、胼胝體壓部)，彌漫性軸索損傷，原發腦干傷，蛛網膜下腔出血；(2)閉合性胸部損傷，雙側多發性肋骨骨折、雙側血胸、雙肺挫傷伴雙下肺膨脹不全、縱隔氣腫伴少量積血；(3)腹膜后血腫、雙腎挫傷；(4)右恥骨下支骨折；(5)右股骨開放性骨折；(6)腰椎骨折(L1椎體、L1～4橫突)；(7)右尺骨鷹嘴撕脫性骨折。

1.3治療過程 入院后繼續復蘇及生命支持，行床旁骨盆外支架固定，予止血、鎮痛，抗感染及促醒、護胃、保肝、腦保護對癥治療。24 h后停用血管活性藥物，“卡文”靜脈營養，48 h后逐漸開始適量胃腸道流質營養。入院后經過5 d治療，患者血流動力學穩定，意識狀態逐漸改善，血常規、凝血4項、血生化、腎功能基本正常，但患者皮膚鞏膜黃染卻進行性加重，總膽紅素升至318.5 μmol/L，以結合膽紅素升高為主(最高為213.7 μmol/L)。尿膽紅素強陽性，尿膽原弱陽性。堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉移酶水平升高。兩次腹部CT均未見肝臟實質改變及肝內、外膽管異常擴張。肝炎標志物及自身抗體譜篩查均為陰性。予以門冬氨酸鳥氨酸、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸及前列地爾對癥治療，黃疸仍持續加重，總膽紅素最高達513.0 μmol/L(結合膽紅素 406.8 μmol/L)。第9天開始隔日予以血漿分離膽紅素吸附治療(使用貝朗連續性腎臟替代治療機，貝朗血漿分離器及珠海健帆血漿膽紅素吸附器BS330)，每次持續2～3 h。血漿吸附治療效果明顯，膽紅素降低率約50%；經1周共4次血漿膽紅素吸附治療后，患者血漿膽紅素呈逐漸降低趨勢，總膽紅素從515.0 μmol/L降至160.2 μmol/L，結合膽紅素從406.8 μmol/L降至50.2 μmol/L。繼續藥物對癥治療后基本恢復正常。第21天在全身麻醉下行右股骨粗隆間骨折及股骨干骨折切開復位內固定術，術后順利脫機，生命體征平穩，肝功能指標正常，第24天轉出重癥醫學科繼續行康復治療。

2 討 論

嚴重多發傷病死率高，其中重要原因之一為多發傷患者經早期復蘇后并發多器官功能衰竭，其中肝臟損傷較為常見，可能加重病情并影響預后。有研究報道，在沒有直接肝膽損傷及膽道梗阻的情況下，嚴重創傷后肝功能的改變多以轉氨酶升高為主，黃疸多為輕、中度的肝細胞性黃疸[1]。該例患者經早期損傷控制、外科處理及復蘇治療后，出現進行性加重黃疸，實驗室指標以總膽紅素升高為主，尿膽紅素強陽性，支持梗阻性黃疸。剖腹術中探查及腹部CT未見明確肝臟創傷，肝內外膽管未見明確梗阻或擴張，丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉移酶水平均升高，符合淤膽型肝臟損傷表現[2]。該患者并發重度淤膽型肝病可能與嚴重創傷應激、休克后缺血再灌注損傷、大量輸注庫存血液、內毒素血癥、全身炎性反應及藥物使用等諸多因素相關[3-5]。

嚴重多發傷患者并發重度淤膽型肝病的情況并不多見，持續高膽紅素血癥可導致或加重器官功能損傷，加大治療難度且藥物治療效果不好[6]。雖然該患者以結合膽紅素升高為主，其細胞毒性不及間接膽紅素，但若不及時有效降低膽紅素水平，可能進一步加重膽汁排泄障礙，甚至發生膽汁淤積性肝硬化，同時可能影響多發傷的二期手術治療。因此，嚴重多發傷患者并發重度淤膽型肝病病因治療是關鍵，而有效降低血漿膽紅素水平、及時打破膽汁排泄異常的惡性循環同樣重要。該病例的治療過程表明，對于嚴重多發傷并發重度淤膽型肝病患者藥物治療效果并不理想。膽紅素相對分子質量為584×103，是中分子物質，通過血液濾過、血液灌流、血漿吸附、分子吸附再循環系統(MARS)及血漿置換能不同程度地降低血漿膽紅素水平。但血液濾過及血液灌流的效率較低，MARS及血漿置換操作相對復雜并需要消耗血漿或清蛋白限制了臨床應用[7]。血漿膽紅素吸附通過血漿分離和特異性吸附器提高了膽紅素的吸附效率[8-10]，該病例應用血漿分離膽紅素吸附的治療方式，特異性降低血漿膽紅素水平，從而取得了良好臨床治療效果。該患者先后進行了4次血漿膽紅素吸附治療，每次血漿循環處理量4 000～5 000 mL，維持2～3 h，總膽紅素和結合膽紅素總體呈下降趨勢。由于吸附器對清蛋白非特異性的吸附作用，血漿吸附治療后存在血漿清蛋白丟失問題，治療后可通過清蛋白補充糾正；同時并未表現出對血小板及紅細胞的明顯破壞。血漿分離膽紅素吸附治療患者血漿膽紅素水平持續有效降低，促進其病情改善，并為二期手術創造了條件，有利于患者功能恢復。

重度淤膽型肝病是嚴重多發傷患者少見且嚴重的并發癥，單純藥物治療效果不佳。血漿分離膽紅素吸附治療是高膽紅素血癥特異性的對癥治療方式，可運用連續性腎臟替代治療機實現床旁治療，臨床應用便捷。在嚴重多發傷并發重度淤膽型肝病患者中使用血漿分離膽紅素吸附治療安全有效。