某三甲醫院呼吸內科革蘭陰性桿菌的耐藥情況分析

趙清貴,張險峰

1.江蘇省泰州市姜堰中醫院檢驗科,江蘇泰州 225500;2.蘇州大學附屬第一醫院臨床檢測中心,江蘇蘇州 215006

近幾年來，隨著抗菌藥物在臨床廣泛應用乃至濫用，細菌耐藥率逐年增高，多重耐藥菌株頻繁出現，使細菌耐藥問題備受關注，通過監測及時了解細菌耐藥變遷狀況，對臨床合理用藥和控制感染具有重大意義[1-2]。本研究運用回顧性分析，總結了某三甲醫院2019年呼吸內科分離的革蘭陰性桿菌耐藥情況，以期為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集江蘇省蘇州市某三甲醫院呼吸內科病房2019年送檢的標本分離培養，得到729株革蘭陰性桿菌(同一患者剔除重復菌株后)。

1.2儀器與試劑 法國進口VITEK-MS全自動微生物質譜檢測系統，VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡。江蘇省蘇州市某三甲醫院實驗室藥敏試驗所用培養基為Mueller-Hinton瓊脂，抗菌藥物紙片英國進口。

1.3鑒定與藥敏 采用VITEK-MS全自動微生物質譜檢測系統進行細菌鑒定，采用VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡進行藥敏試驗。藥敏試驗結果根據2019年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準來判斷。質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，為美國進口。

1.4實驗方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[3]對標本進行采集和分離培養，采用Vitek -MS 質譜儀鑒定，VITEK2-Compact和其配套的試劑盒進行藥敏檢測，藥敏試驗嚴格按照2019年CLSI M29規定的標準執行。

1.5統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行數據處理及統計分析。計數資料用頻數或百分率表示。

2 結 果

2.1標本來源分布 從江蘇省蘇州市某三甲醫院呼吸內科住院患者的標本中分離出729株革蘭陰性菌(剔除同一患者的重復標本)，其中痰液標本558株(76.5%)、灌洗液標本73株(10.0%)、尿液標本55株(7.5%)、血液標本14株(2.0%)、其他標本29株(4.0%)。

2.2革蘭陰性桿菌的分布構成 729株的革蘭陰性桿菌中，包括肺炎克雷伯菌212株(29.1%)、鮑曼不動桿菌175株(24.0%)、銅綠假單胞菌171株(23.5%)、奇異變形桿菌60株(8.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌31株(4.2%)、大腸埃希菌18株(2.5%)、黏質沙雷菌18株(2.5%)、陰溝腸桿菌8株(1.1%)、其他革蘭陰性桿菌36株(4.9%)。其中肺炎克雷伯菌在分離出來的革蘭陰性桿菌中占比最大。

2.3常見革蘭陰性桿菌的耐藥性 肺炎克雷伯菌對很多種抗菌藥物均表現出多重耐藥，只有復方磺胺甲噁唑耐藥率(51.9%)最低，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率均是85.8%，對頭孢替旦、阿米卡星、慶大霉素的耐藥率相對較低，分別是72.0%、69.0%、76.1%。鮑曼不動桿菌多重耐藥也很嚴重，對阿米卡星(59.4%)和頭孢哌酮/舒巴坦(68.4%)耐藥率均較低，但對其他抗菌藥物耐藥率均較高(≥80.0%)。銅綠假單胞菌對環丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率分別為29.8%、28.1%、27.5%、22.8%、17.7%，對阿米卡星的耐藥率(8.2%)最低。奇異變形桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美洛培南的耐藥率均為0.0%，對阿莫西林/克拉維酸和阿米卡星的耐藥率也較低(<20.0%)。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為16.1%、9.7%，對米諾環素的耐藥率(0.0%)最低。見表1。

表1 常見革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討 論

抗菌藥物一般是指可殺菌或抑制活性的藥物，20世紀50-60年代是開發抗菌藥物的高峰時期，由于細菌耐藥的產生，20世紀90年代以后開發的抗菌藥物急劇減少，細菌耐藥的速度超過藥物的開發速度，控制細菌耐藥刻不容緩。由于抗菌藥物被廣泛使用，呼吸系統病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈現出高水平、多重耐藥的趨勢[4]，給臨床醫生治療和控制感染帶來了極大的難度。在呼吸內科住院的患者大多數免疫力比較低下，由于年齡比較大、住院時間長、經歷過侵入性操作、合并其他基礎疾病和長期使用激素較多，導致患者容易感染多重耐藥菌[5],且難以控制[6]。在臨床上，越來越多的抗菌藥物被大量使用，細菌的耐藥率也逐漸上升，這也給臨床治療細菌感染帶來了極大的壓力及經濟上的負擔[7]。

江蘇省蘇州市某三甲醫院呼吸內科肺部感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，這與CHINET監測的結果相符合[8]，肺炎克雷伯菌占比最大，與吳炎等[9]研究結果相符合。肺炎克雷伯菌大部分來自于痰標本，與陳雨[10]的研究結果相符合。

藥敏試驗監測結果顯示，肺炎克雷伯菌在臨床上耐藥的情況很不樂觀，肺炎克雷伯菌是臨床常見的革蘭陰性桿菌，碳青霉烯類抗菌藥物常作為治療其的最后一道防線，但臨床上抗菌藥物大量及不合理的使用，誘導肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶出現，碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯類、第3代頭孢類、第4代頭孢類抗菌藥物，降低抗菌作用[11-12]，最終造成沒有藥可用的局面。2018年頭孢他啶-阿維巴坦抗菌藥物投入臨床使用，此種抗菌藥物對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的敏感性特別高，且不易產生耐藥[13]。鮑曼不動桿菌是非發酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌。此菌是醫院內感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染。鮑曼不動桿菌的感染與醫院內感染控制密切相關，本研究中的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率比較高，基本上在80.0%以上，應該加強醫院內感染監測。銅綠假單胞菌在革蘭陰性桿菌中排第3位，這與董國英等[14]的研究結果有差異，可能是因為地域不同的原因。銅綠假單胞菌對環丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素和阿米卡星的耐藥率相對較低(≤30.0%)，這對臨床治療有重大的參考價值。奇異變形桿菌是引起泌尿系感染的主要病原菌之一，且引起的泌尿系感染中大約有90%是由留置導尿管引起[15]，奇異變形桿菌相對于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌來說耐藥性較低，且對酶抑制劑類藥物、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均為0.0%，如果發生奇異變形桿菌感染時，醫生可優先考慮使用這幾種抗菌藥物。嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于自然界的一種非發酵革蘭陰性桿菌，是臨床上較常見的條件致病菌之一，隨著臨床抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛和大劑量應用，該菌對多種抗菌藥物耐藥，從而給臨床上的治療帶來很大的困難。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑、米諾環素的耐藥率分別為16.1%、9.7%、0.0%，對這些抗菌藥物的耐藥率低于CHINET監測的結果[16]，為臨床治療其感染提供了一定的參考價值。

明確目前臨床菌株的流行趨勢，深入研究病原菌耐藥性，可以知道其對特定抗菌藥物的敏感性，減少抗菌藥物的濫用，不但有利于臨床上控制感染，也可為患者減輕經濟負擔。