危重孕產婦病因分析及救治措施

2021-11-30 19:14:05崔曉榮張延麗

醫學綜述 2021年2期

崔曉榮，張延麗

(1.山西醫科大學第一臨床醫學院，太原 030000； 2.山西醫科大學第一醫院產科，太原 030000)

以往孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區醫療保健水平和社會發展的重要指標之一，但隨著醫療水平的提高和全民的重視，孕產婦死亡率已大大降低。危重孕產婦疾病的發生發展過程可動態顯示孕產婦死亡前期過程，因而可將危重孕產婦作為衡量孕期保健水平的指標之一。危重孕產婦因妊娠所致特殊的生理變化使危重病情迅速發展，突發狀況較多，若救治不及時，死亡率較高。近年來隨著醫學信息的發展以及對危重孕產婦的重視，危重孕產婦及圍生兒不良結局得到很大改善。針對危重癥孕產婦給予全面的孕期保健指導和有效的干預后，約80%的危重孕產婦能夠避免死亡[1]。我國自“二胎政策”實施以來，危重孕產婦發生率明顯升高，且發病種類也更多樣化，嚴重危及母嬰安全。現就危重孕產婦的致病因素及救治措施，特別是妊娠期高血壓疾病、產后出血及妊娠合并心臟病等主要疾病的救治措施予以綜述，以期為改善危重孕產婦及圍生兒不良結局提供參考。

1 危重孕產婦的致病原因

危重孕產婦是指在妊娠期及產褥期內因并發癥或合并各種內外科疾病，危及孕產婦及圍生兒生命健康但最終存活的孕產婦[2]。在我國，產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞是導致孕產婦死亡的主要原因[3]。危重孕產婦因病情重、發病急及致死率高，大多需要入住重癥監護病房(intensive care unit,ICU)進行多學科聯合治療。入住ICU的原因有產科并發癥和產科合并癥，產科并發癥以產科出血和妊娠期高血壓疾病為主，產科合并癥主要為妊娠合并心臟病[4-6]。

1.1產科并發癥產后出血是危及孕產婦生命安全的首要原因，導致產后出血的因素包括子宮因素、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，其中首要原因為子宮收縮乏力，其次為胎盤因素[7]，近年來胎盤因素(前置、植入、粘連、早剝)所致產科出血明顯增多，而子宮收縮乏力有所下降。這可能與二胎政策開放后瘢痕子宮再次妊娠、多次孕產史或宮腔操作史等導致胎盤植入風險增加有關[8]。我國產后出血指南中定義了兇險性前置胎盤，以提高產科醫師對瘢痕子宮再次妊娠發生前置胎盤的重視[9]。妊娠期高血壓疾病是危害我國孕產婦安全的另一大疾病，尤其是重度子癇前期與子癇[10]。妊娠期高血壓疾病以子癇前期、HELLP綜合征、子癇為主，高齡(>40歲)、肥胖、家族史等是其高危因素[11]。

1.2產科合并癥妊娠合并心臟病在我國的發生率約為1%，是非產科死因中最常見的病因[11]。危重孕產婦妊娠合并心臟病包括妊娠合并先天性心臟病、妊娠合并心律失常、妊娠合并心肌梗死、妊娠合并心臟病術后等，其中妊娠合并先天性心臟病占35%～50%[11]。孕產婦因孕期血容量增加，孕晚期增加尤為明顯，易誘發心力衰竭，危及母嬰安全。

此外，年齡、體質指數與危重孕產婦的發生風險呈正相關[12-13]。林英等[14]研究發現，未規律產檢、發病至轉入ICU時間>24 h是危重孕產婦延長ICU入住時間的獨立因素。一項調查顯示，社會地位低、貧窮等會增加孕產婦危重癥的發生率[15]。此外，教育程度低、孕婦自身營養狀況差、不良生活習慣等也有可能增加危重孕產婦的發病率。

2 危重孕產婦的早期預警評估

對危重孕產婦病情進展前的早期識別、早期預警、及時干預、延緩或避免病情進展可改善孕產婦及圍生兒不良結局[16]。目前臨床多采用高危孕產婦評分和急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評估危重孕產婦病情。高危孕產婦評分適用于產前檢查中對危重孕產婦的篩查，便于控制危重癥病情的發展，但不能預測危重孕產婦及圍生兒結局[17]。根據高危孕產婦評分將患者分為輕、中、重三級，中級及以上者需要就診于縣級及以上醫院。急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ與病情嚴重程度相關，目前多用于產科危重患者病情嚴重程度和預后的評估[3]，可預判孕產婦多器官功能衰竭的發生率，評分越高，病死率越高，提示需要入住ICU及早治療，但急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ受孕期生理影響可導致預警分數過高，因而具有一定的局限性[18]。

對危重孕產婦病情的評估還包括疾病對圍生兒影響的評估。考慮妊娠生理、產科特有疾病(前置胎盤、羊水栓塞等)對病情的影響，鄺鑒鑾等[19]建立了改良版產科危重孕產婦評估系統，該評分基于妊娠期生理變化、危重孕產婦的病理生理特點以及妊娠期各臨床指標和各實驗室數據建立。充分利用各種危重孕產婦評分系統，發揮各評價系統優勢，綜合評估危重孕產婦病情，及早篩查出危重孕產婦，針對高危因素進行及時干預，延緩或阻止危重孕產婦病情發展。

3 危重孕產婦的治療

醫療水平的發展及我國“二胎政策”的實施，使原本不能生育或無生育計劃的部分女性獲得妊娠機會，危重孕產婦的發生率上升。全世界每年約有15%的妊娠婦女發生危重并發癥，約1/3的危重并發癥可危及生命，但經過有效的監測及干預，大部分是可以避免的[20]。所以，對孕產婦采取有效的監測及干預救治措施非常重要。

3.1加強危重孕產婦管理實施危重孕產婦管理的第一步是識別有可能發展為危重孕產婦的人群，對病情惡化前的早期識別、早期預警可對危重癥的嚴重程度做出預判。充分利用各種孕產婦評估系統及時有效識別、診斷患有嚴重疾病的孕產婦，阻斷高危孕產婦向危重孕產婦轉變。世界衛生組織制訂的危重孕產婦標準從臨床表現、各器官功能評估及實驗室指征為危重孕產婦的識別提供依據[21]。薈萃分析顯示，危重孕產婦大多未進行規律產檢，農村及城市流動人口尤為明顯[22]。部分孕產婦觀念落后，就醫意識淡薄，孕前和產前咨詢缺失或產前檢查不規范，易造成疾病遺漏。針對此類情況，應加強孕產婦的健康教育，提高就醫依從性，設立危重孕產婦專家門診，給予及時干預，從而改善妊娠不良結局。對具有高危因素但有妊娠意愿者，做好高危人群妊娠風險評估，對不宜妊娠者，囑其做好避孕措施或終止妊娠，以免危及生命。對于已妊娠的高危孕婦，增加孕期產檢次數，及時給予干預措施，根據母嬰情況適時終止妊娠，對于孕期病情加重，干預效果欠佳者，盡早終止妊娠。

危重孕產婦病情發展迅速，不及時救治死亡率較高，而規范的危重孕產婦轉診可為搶救提供黃金時間，及時、規范的轉診是降低孕產婦死亡率的關鍵。目前多采用孕產婦妊娠風險評估表對孕產婦進行孕期風險評估，按照風險嚴重程度(綠色:低風險；黃色:一般風險；橙色:較高風險；紅色:高風險；紫色:孕婦患有傳染病性疾病)實行分級分類管理，孕婦根據不同標識就診于相應級別醫院。我國建立了國家級的以醫院為基礎的全國危重孕產婦監測網絡[23],以三級醫院為中心，周圍醫療單位為輻射，實行危重孕產婦安全轉運，在轉運過程中實施序貫性評估，可明顯降低致死率[24]。

3.2產科出血的救治產后出血是危及孕產婦生命安全的首要原因，以子宮收縮乏力最為常見，但隨著二胎政策的實施和過高的剖宮產率，胎盤因素所致出血增多，特別是兇險性前置胎盤[25]。目前我國對于產后出血的治療有較完善的流程，但因其發病急，危害嚴重，需引起高度重視。產前應加強圍產保健，預防和治療貧血，對于高危人群需及時轉診和干預。針對有可能發生出血的高危孕產婦，如巨大兒、多胎妊娠、前置胎盤，分娩前要做好充分準備，如配血、備促子宮收縮類藥等，有條件醫院可與介入科合作行雙側子宮動脈栓塞術止血。分娩時密切觀察產程進展，正確處理第二產程，減少宮頸及軟產道損傷、積極處理第三產程預防子宮收縮乏力等。產后2 h密切監測生命體征、觀察子宮收縮和陰道出血情況。產后出血治療的關鍵是明確病因、準確評估出血量，錯誤低估出血量會喪失搶救時機。明確出血原因后立即止血并及時糾正貧血，保護重要臟器功能，防止發生彌散性血管內凝血，防止感染。

3.3妊娠期高血壓疾病的救治妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康。該組疾病最常見的類型為子癇前期-子癇。子癇前期主要表現為妊娠期出現高血壓，嚴重時可導致終末器官損傷，甚至發生抽搐。子癇前期按發病時間分為早發型和晚發型，其中早發型發病率雖低于晚發型[26]，但危害更大。對于早發型患者要嚴密觀察病情進展情況，包括重要器官受累程度、臨床表現與體征、各項實驗室指標變化，同時需要嚴密監測胎兒宮內發育情況，并給予促胎肺成熟治療。預測子癇前期對于早期預防、早期治療以及降低母嬰死亡率有重要意義，但目前尚無有效的預測方法。妊娠期高血壓疾病患者首次產檢時應根據高危孕產婦評分標準進行風險評估，及時給予干預治療，延緩病情進展。子癇前期的治療目的為控制病情、延長孕周，盡可能保障母嬰安全。治療原則為降壓、解痙、鎮靜等，適時終止妊娠是最有效的處理措施。終止妊娠方式如無產科剖宮產指征，原則上可在密切監測下行陰道試產，但可放寬剖宮產指征。

子癇是子癇前期-子癇的最嚴重階段，通常是在子癇前期的基礎上發生抽搐，也可發生于無血壓升高或升高不顯著、蛋白尿陰性的病例。子癇抽搐發展迅速，是早產母兒死亡的最主要原因，應積極處理，一旦抽搐控制后即可考慮手術終止妊娠。

3.4妊娠合并心臟病的救治因孕期血容量增加，妊娠合并先天性心臟病患者發生心力衰竭、心律失常等的風險增加，嚴重威脅母嬰安全。根據美國心臟病協會指南建議，所有先天性心臟病女性均應進行孕前咨詢及評估[27]。評估專家應由心臟病領域、產科領域及相關疾病領域有經驗的專家組成。孕前評估內容包括疾病嚴重程度、妊娠風險、藥物安全性及對胎兒影響、停藥風險等[28]。大部分先天性心臟病為多基因遺傳病，胎兒畸形發生率較普通人群高，圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍[11]。孕22～24周行胎兒超聲心動圖檢查可篩查出合并心臟畸形的胎兒，對于合并嚴重心臟病且出生后無法矯正的胎兒實施引產，減少此類疾病兒的出生。對妊娠合并先天性心臟病者的孕期管理應由多學科專家團隊共同管理，選擇合適的分娩時機、分娩方式、麻醉方式及產后規劃[29]。妊娠合并心臟病的處理原則為評估妊娠風險決定是否繼續妊娠，對不宜妊娠者盡早建議終止妊娠，終止妊娠方法根據疾病嚴重程度、心臟并發癥及醫療條件決定。對繼續妊娠者加強孕期保健和心力衰竭防治，增加產檢頻率、重視患者臨床表現及體征、動態觀察心功能及密切監測胎兒發育情況。一旦發生心力衰竭需多學科聯合搶救。

3.5妊娠合并其他危重癥的救治在產科，有些疾病的發病率雖低但死亡率較高，如羊水栓塞、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重癥胰腺炎等。此類疾病發展迅速，易引起呼吸窘迫、血流動力學改變等，嚴重危及母嬰安全。因此要加強對此類疾病的認識，提高處理能力，一旦發生，立即聯系ICU提供呼吸、循環等生命支持，減緩疾病的進展，降低孕產婦死亡率。結合各地危重癥發生的疾病譜，應重點加強對產科并發癥、合并癥等高危疾病的識別和危重救治技能培訓，提高各級婦幼人員的危重癥救治水平。

4 多學科合作救治危重孕產婦的重要性

危重孕產婦單一合并癥較少，往往合并2種及以上合并癥，病情發展迅速，且具有多樣性與復雜性，易致多器官功能損傷，常需多學科聯合救治。ICU不僅具有搶救患者必需的硬件設備，還擁有熟練掌握危重癥搶救技術的醫務工作者[30-31]，可以為危重孕產婦的救治爭取時間。以產科聯合ICU為中心，多學科合作的救治模式是救治危重孕產婦的主要模式[32]。首都醫科大學建立高危孕產婦門診會診平臺，該平臺由產科負責，聯合相關科室組成，對外院轉診的危重癥孕產婦在入院前進行評估，為產科處理提供必要的幫助和建議，已取得一定成效[33]。由于地域資源、工作模式、疾病譜差異，需要根據當地醫療特點調整或建立危重孕產婦救治措施，保障母嬰安全，提高產科醫療質量。建立以產科聯合ICU，多學科協作救治危重孕產婦模式，以保障危重孕產婦救治過程中醫療資源的合理配置，進一步提高救治危重孕產婦的能力。

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