輸尿管軟鏡治療上尿路結石的研究進展

鄧昕，邰倫友

(1.大連大學附屬新華醫院泌尿外科，遼寧 大連 116000； 2.上海宏康醫院泌尿外科，上海 200000)

外科治療仍是目前上尿路結石的主要治療方法，常見經皮腎鏡碎石取石術、開放式輸尿管切開取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、輸尿管硬鏡等，其中輸尿管硬鏡與開放手術的創傷性均較大，故不作為首選，僅針對部分情況特殊患者使用；而經皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術主要用于腎結石、輸尿管上段結石的治療，但有效性與安全性均未達到預期[1-3]。與經皮腎鏡碎石取石術相比，輸尿管軟鏡具有微創、術后恢復快等特點，且治療上尿路結石的適用范圍相對廣泛，目前已逐漸取代大部分開放式輸尿管切開取石術及經皮腎鏡碎石取石術，成為上尿路結石的主要治療手段之一[4-5]。在上尿路結石治療中，部分患者經輸尿管軟鏡碎石的結石排出率較低，影響其臨床應用[6]。采用輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結石的排石效果受結石成分、操作者經驗、腎積水、輸尿管支架置入情況、腎臟解剖結構、結石負荷、結石硬度等因素的影響，并增加了患者家庭經濟負擔[7-8]。可見，輸尿管軟鏡治療上尿路結石并非僅帶來有益價值，應用時還需結合患者具體情況，明確手術的適應證與禁忌證，以確保手術的安全性與有效性。現就經輸尿管軟鏡治療上尿路結石的適應證、安全性、排石影響因素等予以綜述。

1 輸尿管軟鏡治療上尿路結石適應證

歐洲泌尿外科協會推薦，體外沖擊波碎石術為直徑不足2 cm上尿路結石患者的首選治療方案，而針對直徑超過2 cm的結石，應首選經皮腎鏡碎石取石術治療[9]。與經皮腎鏡碎石取石術、逆行輸尿管軟鏡碎石術相比，體外沖擊波碎石術相對無創，但排石周期長，對合并腎內解剖異常、肥胖、陰性結石等患者可能無法獲得預期效果，并可發生術后再梗阻、多次碎石、腎破裂等并發癥，影響碎石治療整體效果；而與體外沖擊波碎石術相比，逆行輸尿管軟鏡碎石術的清石率更高，術后再次治療風險降低[10-11]。經皮腎鏡碎石取石術對直徑超過2 cm腎結石的清石率高于逆行輸尿管軟鏡碎石術，但建立理想經皮通道的操作過程中，可能發生大出血等，同時還存在損傷腎單位與鄰近臟器的風險，故該技術開展存在一定局限[12]。與其他術式相比，輸尿管軟鏡治療輸尿管結石、腎結石等的微創性更佳、治療效果更好，較傳統碎石方法帶來的獲益更大，現已廣泛用于臨床，手術操作趨于成熟，近年該技術不斷被用于泌尿系統結石的治療，適應證逐漸擴寬，包括輸尿管上段結石、腎結石等[13]。

1.1輸尿管上段結石 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的優勢明顯。與輸尿管下段相比，輸尿管上段內徑更寬，若直接采用輸尿管硬鏡碎石，極易導致結石上行并進入腎臟，增加碎石失敗的可能，這與輸尿管解剖結構、輸尿管硬鏡設計等因素有關[14]。輸尿管內徑由上至下不斷變窄，管壁內側為環形括約肌，但輸尿管硬鏡設計與輸尿管內徑不斷變窄的解剖結構的差異明顯，為了便于進鏡操作，輸尿管硬鏡設計時內徑不斷加粗，導致輸尿管硬鏡的進鏡部位較高，易出現抱鏡，大大增加了術中結石的發現難度，可因操作出現輸尿管撕脫，引起嚴重后果[15-16]。輸尿管軟鏡內徑狹窄，術中將其置入鏡鞘內，因軟鏡上下徑一致，故不易產生抱鏡的情況；若手術期間結石上行到腎臟，輸尿管軟鏡鏡鞘也能順利進入腎臟對上行結石具體位置繼續探查并最終實施碎石操作；此外，輸尿管軟鏡與輔助外鞘同時進行碎石操作時，可沖洗并及時排出沖洗液(沖洗液可直接通過輸尿管軟鏡與鏡鞘之間的間隙流出)，既可以保證腎盂內的低壓狀態，減少膿血癥的發生，又能排出結石[17-18]。

1.2腎結石 輸尿管軟鏡主要可治療普通腎結石與特殊類型腎結石。研究證實，經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡治療直徑<2 cm腎結石的術后結石清除率基本一致，但輸尿管軟鏡碎石的手術風險更低[19-20]。因此，當腎結石直徑<2 cm伴輕中度積水時，輸尿管軟鏡手術可作為首選；而腎結石直徑>2 cm伴輕中度積水，尤其是鹿角型尿路結石，采用輸尿管軟鏡碎石更安全可行，可重復操作，故臨床可以采用分期輸尿管軟鏡碎石或結合單通道經皮腎鏡碎石治療鹿角型結石，以提高碎石成功率；若患者腎積水較嚴重時，則應選擇經皮腎鏡碎石取石術治療[21-22]。輸尿管軟鏡碎石術不會損傷腎臟及其他臟器或組織，并能在腎盂行直視下碎石，故其他不適用體外沖擊波、經皮腎鏡碎石取石術等治療的腎結石，如移位結石、孤獨結石、老年結石、小兒結石、移植腎結石、脊柱彎曲、孕婦、肥胖、伴血友病等，可優先考慮輸尿管軟鏡碎石術治療[23-24]。

2 輸尿管軟鏡治療上尿路結石安全性

20世紀80年代以來，體外沖擊波一直被認為是上尿路結石的首選治療術式，但碎石機性能、結石位置、結石體積、結石成分及操作者經驗等因素均可影響碎石效果，因此體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的療效存在較大的不確定性[25]。雖然體外沖擊波碎石術屬于微創治療手段，但其對患者腎臟實質的損傷仍不容忽視，術后部分患者出現腎血腫，治療安全性欠佳[26-27]。此外，體外沖擊波間接碎石后形成的碎石體積多不可控、形狀不規則，極易誘發石街等并發癥[28]。除體外沖擊波外，經皮腎鏡碎石取石術作為微創碎石技術之一，在上尿路結石碎石中的應用效果較體外沖擊波更理想，對合并下盞結石或嚴重腎積水結石的患者，使用該技術獲益相對理想，但該技術通過非自然通道進入腎臟，常造成腎臟組織的較大損害，術后存在出血、水中毒、尿源性膿毒癥、腎功能損傷等風險，若未及時處理并發癥，易導致術后患者部分腎臟正常功能的丟失，嚴重者可致死[29]。

與經皮腎鏡碎石取石術和體外沖擊波技術相比，輸尿管軟鏡治療上尿路結石更安全可行，輸尿管軟鏡主要通過機體自然通道進入腎臟，更微創、安全，且可重復操作，術后恢復速度更快，術后并發癥可控，不需要其他特殊輔助設備，操作者學習曲線更短，更容易在基層開展普及[30-31]。理論上，對于無腎積水的上尿路結石患者，若經皮腎鏡碎石取石術的效果理想，則采用輸尿管軟鏡治療也可獲得近似效果。有研究指出，輸尿管軟鏡技術與經皮腎鏡技術對直徑不足2 cm腎結石的清除效果基本接近，但前者手術風險更小[32-33]。對于孤獨腎、肥胖、移位腎等解剖結構異常或出血體質的上尿路結石患者，可以優先考慮輸尿管軟鏡治療，其安全性更理想。

3 輸尿管軟鏡碎石術排石的影響因素

隨著輸尿管軟鏡碎石術的臨床廣泛使用，結石碎石率、術后碎石排出率等越來越受到臨床醫師、家屬及患者的關注，多數患者在碎石術后3個月復查結石清除情況，主要通過腹部平片或CT觀察結石殘留情況，以評價結石清除效果，并對可能影響結石排出的因素進行評估，及時干預。目前，常見的輸尿管軟鏡治療上尿路結石術后結石排出影響因素包括腎盂解剖、腎積水程度、結石情況、術前軟鏡支架置入、操作者經驗、術中患者體位等[34]。

3.1腎盂解剖 結石排出情況受上尿路結石具體位置的影響較大，尤其是結石位于腎盂與腎盞夾角時，若患者腎盂與腎盞間夾角較小，則結石排除率低。王春濤和郝斌[35]的研究發現，不同腎盞與腎盂間夾角上尿路結石患者的術后殘石率存在差異，夾角越小，殘石率越高，證實了腎盞腎盂夾角對結石排出的影響。此外，Inoue等[36]采用輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石，患者術前均行靜脈尿路造影并測量腎盂與腎盞間夾角、腎盞漏斗長度、盞口寬度等，評估上述指標對排石的影響，結果顯示，腎盞漏斗長度較短、盞口寬度較寬、腎盞腎盂夾角較大患者的結石排除率更高，而腎盞腎盂夾角不足30°對術后結石碎片排出與清除有明顯影響，故應在輸尿管軟鏡碎石術前明確患者腎盞腎盂的解剖結構，對可能存在結石排出不佳風險的患者，盡早制訂其他碎石方案，以最大可能確保結石排出。

3.2腎積水程度 臨床研究發現，腎積水的嚴重程度也明顯影響輸尿管軟鏡操作及結石排出[37-38]。Ito等[39]采用輸尿管軟鏡治療546例上尿路結石患者，主要分析了影響患者術后自發排石的可能因素，結果顯示，腎盂腎盞嚴重擴張的嚴重腎積水患者腎結石易沉積在腎下盞，這種沉積導致的腎臟正常解剖結構變化是影響輸尿管軟鏡碎石術中結石具體位置確定的關鍵因素之一，易導致部分位于腎盞頸的結石漏檢；且合并嚴重腎積水患者的術中操作難度也較大，故術后結石排出率明顯降低[40]。因此，對于部分伴嚴重腎積水上尿路結石患者，應在術前制訂明確的結石清除計劃，以避免結石遺漏、提高結石清除率。

3.3結石情況 結石負荷、結石成分與結石硬度均可影響輸尿管軟鏡碎石術。結石負荷主要指結石的大小，隨著結石的增大，患者的結石負荷增加，排石率隨之降低。結石負荷大、碎石用時長，操作視野更易模糊，漏石率高，導致術后排石率降低；此外，結石負荷較大患者碎石后的結石碎片更多，極易在腎盞與腎盂大量堆積，且部分較大結石碎片可能會隱藏在腎盞與腎盂底部，導致結石查找不全面，影響排石率[41-42]。徐漢軍等[43]回顧分析128例經輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石患者的臨床資料發現，結石直徑>2 cm時，應謹慎選擇軟鏡碎石術治療，避免因結石負荷過大導致結石遺漏造成的二次手術風險。可見，為上尿路結石患者實施輸尿管軟鏡碎石術前需確定上尿路結石的大小，若結石負荷過大，應避免輸尿管軟鏡碎石術治療，以免出現結石排出不佳、二次手術等。

除結石負荷外，結石成分與結石硬度亦是影響輸尿管軟鏡碎石術排石率的結石因素。研究證實，胱氨酸結石與草酸鈣結石的鈣含量較高，結石硬度過大，導致碎石難度增加，易出現結石殘留等；而其他特殊成分結石(如碳酸鎂銨、碳酸磷灰石)的擊碎難度較低，術后結石殘留少見，結石清除更理想[44-45]。周永等[46]回顧分析了32例經輸尿管軟鏡碎石術治療的上尿路結石患者的臨床資料發現，結石成分、脆性直接影響結石的排出率，其中尿酸結石、碳酸磷灰石等質地堅硬、形態不規則，擊碎難度大，且易大量堆積在腎盞，導致結石排出率低。由此可見，采用輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石時，應首先檢測結石成分與硬度，結合結石質地及患者情況制訂合理的碎石方案，以減少結石堆積，提高碎石排出率。

3.4操作者經驗 輸尿管軟鏡作為一種腔內微創技術，具有一定的操作難度，初學者常因光纖維與鏡頭摩擦導致腎臟黏膜出血，操作不熟練者可能出現碎石時間長、腎盂黏膜出血等，影響結石清除率。孫春雷等[47]發現，輸尿管軟鏡術后并發癥的發生也與操作者的操作熟練度有直接聯系，故在輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石時，應避免人為操作引起的并發癥的發生。

除上述因素外，術前感染、術前輸尿管軟鏡支架置入等也會影響輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的效果。術前感染可導致結石殘留及其他并發癥發生風險增加，降低清石率[48]。因此，術前可行抗生素治療，在控制感染后再行碎石術操作，以提高清石率。而術前輸尿管軟鏡支架置入帶來的結石排出影響以長期置入為主，術前短期置入支架不僅可降低術后感染風險，幫助輸尿管擴張，還能降低輸尿管狹窄與撕脫發生風險，提高手術實施整體獲益；但長期置入支架可減少輸尿管蠕動，甚至造成蠕動停止，延長碎石排出時間，故不利于結石排出[49]。因此，建議結合上尿路結石患者的具體情況，合理計劃輸尿管軟鏡支架置入，以減少輸尿管軟鏡支架置入對結石排出的影響。

4 小 結

目前，輸尿管軟鏡已廣泛用于上尿路結石的碎石治療，治療的有效性及安全性均較好，但碎石后的結石排出受較多因素的影響，還需要進一步的合理干預。上尿路結石負荷過大、腎盂與腎盞間夾角過小、腎積水嚴重或存在嚴重感染時，可能會影響結石的順利排出，此時可考慮采用患者多鏡聯合碎石方案，但應結合患者實際情況，做好術前評估，制訂合理的個性化碎石方案，以確保治療效果，減少碎石后并發癥的發生。但目前輸尿管軟鏡碎石術治療期間腎盂壓力、腎盞長度及腎盞寬度對結石排出的影響尚無法估量，未來還需要更深入的研究與探討。