如何界定適度醫療

朱 寧

“適度醫療”是什么？適度醫療是源自“過度醫療”，沒有“過度醫療”就沒有“適度醫療”的說法，如同沒有“下”，就不成其為“上”。過度醫療近些年已有較多討論，它的出現有其社會學和經濟學的原因。適度醫療杜治政[1]2005年即定義：為患者提供有效、安全、便捷、耗費少的醫療服務，至今概念未變。但它是動態變化的，又是依國家、社會、經濟、醫療技術、醫保政策，甚至民俗習慣不同而變化的。理論上講這是在討論一個“度”的問題，對患者實施的診療手段與患者實際需要之間相符合的程度，實則不然，很大程度上這就是一個經濟問題。適度也好，過度也好，臨床醫療不外乎兩件事：疾病的診斷和治療。

1 疾病診斷中的適度醫療

疾病診斷中的適度醫療就是為了明確診斷所進行的醫療活動，而不是對診斷無用的、與診斷無關的甚至對患者有傷害的檢查等醫療活動。說起來容易，但是否“適度”，沒有標準。從醫生角度還是患者角度看問題結論也有所不同。

1.1 醫生角度看疾病診斷過程中的適度醫療

1.1.1 最終診治的結果決定醫療是否適度

一位58歲的女性患者，出現呼吸困難癥狀僅十天，檢查發現大量血性心包積液，這種情況只能是兩個結果：結核、腫瘤。該患者以往沒有結核病史，目前無結核證據。所以診斷考慮腫瘤的可能性大。但是心包積液的化驗沒有發現腫瘤，醫生建議自費一萬元查一個正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT)，以期發現全身是否有腫瘤(因為心包積液多數是由身體別處的腫瘤轉移到心包的表現)。患者家里經濟不富裕，家屬問：如果查出腫瘤還能治嗎？回答是：那一定是腫瘤晚期(無論是哪個部位的腫瘤)，一般不能治了。因此家屬猶豫了。最終家屬同意查PET-CT, 結論是沒有發現腫瘤，最終診斷是結核，最后接受結核的系統治療后患者痊愈了。回頭討論這個患者PET-CT檢查是適度醫療嗎？現在的答案是肯定的，因為依據PET-CT的結果我們基本排除了腫瘤，然后轉回來按照結核治療取得了理想結果(試驗性治療有效)。但是如果PET-CT結論是發現了腫瘤，患者因此確定為腫瘤晚期，很大可能是沒有任何治療可以做了，直至去世。那個時候是不是會說這個PET-CT檢查屬不“適度醫療”了呢？很可能有這樣的觀點。

心血管病患者，醫生都要求查一下24小時動態心電圖，有些患者有異議：查這個沒有用啊？！但是醫生們發現不少患者都存在無癥狀的頻發室性早博，室性心動過速，或者長間歇，而這是猝死的先兆，如果發現這種情況就要及時加用相關藥物，可以避免猝死。好在動態心電圖的檢查只要200多元錢，因此跟患者講清楚道理后大多數患者可以接受這項檢查。如果檢查結果是陰性，常有患者說：這不是白花錢了嗎？殊不知如果是陽性(有問題)，那就是撿回了一條命！因此說醫生做臨床決策時處處都有是適度還是過度的思考甚至掙扎，原因是要考慮患者的經濟問題，如果全部由醫保負擔，患者就不會有異議。而牽扯到經濟問題就很糾結，醫生當然希望每一項檢查對患者都是非常有價值的，換句話說都是陽性結果(發現疾病)，對于患者疾病的診斷或確定下一步治療有指導意義，但是不會世事如神，百發百中。

1.1.2 醫方的自我保護意識決定醫療是否適度

近期，一位近80歲肝硬化消化道出血的患者胃鏡下成功治療后猝死在胃鏡室，未做尸體解剖，確切死因不清楚。但是此后每一個要做胃鏡的患者都必須先做心電圖，甚至下肢靜脈超聲(以防肺栓塞的發生)。患者認為這是多余的檢查，“過度”的檢查，但是醫生堅持必須做，如果以往都這樣做了，是不是那個患者就不會猝死在胃鏡室了(可能提前發現一些心臟的問題并給予及時處理)？在目前惡劣的醫患關系下，醫生寧可多做檢查，因為現在還是有“舉證倒置”之說，醫調委討論病例以及醫療事故鑒定時常會聽到評審專家說：這個檢查沒做，就不能斷定醫生沒有問題。所以醫生一般都會盡量多做檢查，并且認為這些檢查都是“適度醫療”。

1.1.3 醫生的經驗決定醫療是否適度

一位76歲老年男性患者，間斷胸痛5天，曾來門診就診，年輕醫生檢查后問題不大而告知回家隨診，沒有必要住院。咨詢一位老大夫后告知必須住院詳查，患者猶豫中，次日胸痛再發，持續4小時不緩解，結果是急性廣泛前壁心肌梗死，立即介入治療，險些死在手術臺上。該患者門診年輕大夫看了一般檢查沒有問題而放回家，老大夫憑病史就斷定有嚴重問題，力薦住院診治。顯然住院診治是“適度醫療”，非常有必要，甚至可以避免本次急性大面積心肌梗死。此例患者的經歷說明臨床大夫的經驗是適度醫療的重要影響因素。醫生經驗不足，可能會給予患者“過度檢查”，以彌補經驗欠缺誤診的問題[2]。但也可能像此例對患者病情認識不足而延誤了疾病的診治。

1.2 患者角度看疾病診斷過程中的適度醫療

1.2.1 對醫生的信任度及經濟條件決定醫療是否適度

一個年輕男性患者主訴尿頻，小腹不適，有經驗的醫生一聽就知道是前列腺炎，醫生可以確定診斷。但是患者不放心，要求詳查，結果查了超聲，只是提示前列腺輕度鈣化，確定沒有其他腫瘤等疾病，仍然診斷前列腺炎。

一個50歲年輕女性胸痛患者，擔心冠心病，醫生確定不是冠心病，不需要做進一步檢查，但是患者不放心，一定要詳查冠狀動脈血管CT造影(coronary computed tomography angiography,CA-CTA)近2 000元，甚至冠脈造影(coronary angiography)。患者認為是適度的，而實際上是不需要的，是浪費醫療資源，不是“適度醫療”。但是患者說：“我有錢，我不怕貴，我就要查啊！”那也無可厚非。

1.2.2 醫生的經驗影響患者的抉擇與判斷

一位18歲在讀的大學生，2個月前熬夜后出現頭昏伴惡心嘔吐。先后去了幾家醫院查顱腦CT,耳科檢查等未發現明顯病癥，按照耳石癥、焦慮癥治療效果不顯著，醫生曾建議查個顱腦MRI，患者覺得花費太貴，也覺得不應該有什么大問題，因此未接受建議。但是癥狀逐漸加重并出現視物模糊，肢體麻木無力癥狀，此時(發病近兩個月)接受醫生建議查了顱腦MRI，結果發現是預后很不好的視神經脊髓炎譜系疾病，后悔未接受醫生建議早些檢查、確診，結果延誤了治療。其中存在的問題是：(1)醫生沒有強調MRI檢查的必要性，所以患者認為可做可不做，選擇了不做；(2)醫生沒有強調MRI重要性的原因是醫生根本沒有想到是這個病。此例患者沒有選擇作價格較貴的MRI檢查，認為是過度醫療。回頭分析實際上是非常有必要的“適度”檢查。

2 疾病治療中的適度醫療

有人說：搶救該停就停。那么什么時候屬于“該停”呢？真的很難說！

2.1 醫生角度看適度治療

2.1.1 家屬意見影響醫生的適度治療

一位87歲，平素生活自理的老人，因為上呼吸道感染未及時就醫，來院時已經表現有呼吸衰竭，入住ICU進行呼吸機治療，醫生認為積極治療老人可以恢復健康。雖然家里經濟不是問題，但是子女工作都很忙，給出的治療意見是：不指望老人好起來，老人能夠安靜離去就行了！直接說就是不要治療了，醫生很不理解，很糾結：能救過來的不讓救了。最終患者去世。這是醫療不足！都談不上是適度醫療。

2.1.2 最終的治療結果確定是否適度醫療

一位52歲中年女性肝癌患者，各種治療都試過了，病情尚穩定，但是不理想，家屬了解到最新的免疫治療方法并決定采用(年治療費用60萬元)，但卻出現了發生率僅有0.06%的藥物損害性心肌炎(死亡率50%)，該患者未能挺過來，去世了。這個患者的免疫治療是適度醫療嗎？家屬的選擇有錯嗎？患者年僅52歲，無論患者還是家屬，特別是家屬都會選擇最好的、最先進的方法，以期爭取最好的結果，但是事與愿違。回頭思考醫生、家屬都認為這是一次“過度治療”，不是“適度治療”。不選擇這次免疫治療的話，患者至少還可以活一年、兩年。但是卻十天就死亡了。醫療中很多舉措是無法后悔的，因為結果就是人死了。醫生的臨床決策是很難的，不是1+1等于2這么明了，這么簡單，其中有很多很多不確定因素，隨時出現的變化等。雖然醫學進步非常快，但是目前仍然可以說所有的醫學救治都是探索性的。有人把醫學比作一個揮舞著大棒與敵人(疾病)決斗的盲人，偶爾會擊中敵人，但肯定會有誤傷。

20世紀80年代冠狀動脈左主干病變行介入、支架治療是禁忌證，應該實施冠脈搭橋術，但是當時很多醫院不具備冠脈搭橋手術的技術力量，患者病情危重，無法轉院，無法等待，因此我們也對不少患者實施了左主干的介入治療，挽救了一個個生命。患者活了沒有話說，如果患者死亡了就會被批駁此舉屬于“過度醫療”，不符合指南。所以臨床中常常有這樣的理論：超指南、超綱的舉措，成功了叫作創新；失敗了就是非“適度醫療”。不少手術確是這樣：可做可不做的手術，成功完成了，大家歡喜；萬一有并發癥或意外，就會被指責或追責為非“適度醫療”。

2.1.3 老年患者ICU治療的困難抉擇

一位94歲老人因為呼吸道感染入住ICU，隨即發現合并有輕度心肌梗死，有腎功異常，凝血異常，老人希望見到家人，家人希望陪在老人身邊，但是住在ICU里實現不了，患者及家屬均很難過，尤其是家屬。如果搬出ICU，又怕可以活命的機會被放棄了，一直糾結中。最終老人死在ICU。這種情況作為醫生如何決策？是屬于“搶救該停就停”的時候嗎？顯然還不是時候。等到“該停”的時候老人也已經神志不清了，出了ICU也沒有意義了。ICU治療的問題一直受到關注，因為(1)花費巨大；(2)見不到親人。究竟該不該進ICU？由什么來決定？實際上就由以上兩個因素來決定：(1)家里有錢，不在乎一天幾千元的花費，那就該進；(2)患者要活命，不在乎家人是否在身邊，那就應該進ICU。因為ICU肯定是救命的地方，但是您要醫生給出明確答案：會好的？會死的？那是做不到的，醫生完全沒有辦法給出準確的結局，特別是老年人的結局。醫學確是一門關于不確定性和可能性的科學[3]，誰都不能拍胸脯說出患者的結局。

2.2 患者角度看適度治療

2.2.1 家庭經濟條件決定是否適度醫療

70歲老年女性冠心病，退行性瓣膜病，心力衰竭很重的患者，家屬要求全力救治，結果應用最先進的微創技術治療了瓣膜病，又介入治療再通了冠脈血管，外加應用昂貴的體外膜肺氧合治療搶救，住院10天，耗資近80萬元(自費20余萬)，最終患者雖病情仍然很重，但是較術前有明顯改善，家屬很滿意(準備了60萬，僅花費20萬)。對于工薪階層，70歲的老人，這肯定是無法支付的費用，但是對于家庭經濟富足的人，即使讓老母親多活一周、一個月也愿意這樣干，那這就是適度醫療。對于經濟水平不同的患者來說，只要是他可以承受的，就是適度的。

2.2.2 患者意愿確定是否適度醫療

一位89歲的健康老人，因為體檢告知有膽囊結石，堅決要求手術取出所有石頭，醫生說您沒有相關癥狀，這么大歲數了，不用手術。他的理由是歲數不算大，2年前他還一口氣拔了六個牙齒，身體承受一點沒有問題。他認為我要使自己保持“健康”的狀態，就是要把所有的“疾病”都去掉！患者認為是適度的。

2.2.3 治療結果確定是否適度醫療

一位77歲男性農民，心臟病，心力衰竭，房顫，室性心動過速，2次經歷心肺復蘇才救過來的病情嚴重的患者，按照病情是應該安置植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治療(12萬元治療費用)。但是醫生考慮其預期壽命不足三個月，家里經濟又不富足，花費10幾萬，如果還是活不到一年，感覺不合適，不是“適度治療”，因此明顯不推薦ICD治療。但是患者女兒說：我父親對我們家貢獻很大，只要他要做，我們一定滿足他。結果該患者手術安置了ICD，我們醫生為了不辜負他家里花的那么多錢，竭盡全力對他進行救治。回家以后也同樣嚴密電話、微信隨訪，指導用藥，千方百計幫他調整用藥，穩定心功能，患者雖然病情仍很重，但是目前已存活了2年。這一例患者在當時醫生明顯感到是“過度治療”，家屬認為是“適度治療”。現在活了2年了，證明這是“適度治療”。所以說有些處置是要回顧性評價。這中間實際有運氣的成分，這合理嗎？不合理。因為醫生個個都是希望患者好起來，誰都希望成功而不是失敗的。但是醫學有所能為有所不能為確是一個冷峻的現實問題。

一位78歲女性胃癌術后，心內膜炎，房顫，心衰又極其消瘦、衰弱、惡液質，體重只有40公斤，又發生了股骨頸骨折。去了幾家醫院都說患者情況太差，不能做骨科手術。患者及家屬都不愿意老太太從此臥床不起，強烈渴望能夠手術治療后離床活動。結果外科大夫術前做了充分準備后成功手術，順利康復。本例手術是否屬于“適宜治療”？那么多醫院都拒絕手術不是沒有道理，大家都認為給這樣的患者手術屬于“過度治療”，很可能手術做完了，但術后的大量問題使得患者可能喪失性命。但是最終在醫生的努力下患者得到圓滿的效果，證明手術對她是適度治療。

93歲平素生活能夠自理的患者突發急性心肌梗死，生命垂危，預計半小時內即會去世。兩個女兒異口同聲全力搶救，既使只有50%救活性命的可能也要爭取。醫生立即安排她急診介入手術，結果成功開通了閉塞的血管，患者5天痊愈出院，生活如常。這是過度醫療嗎？肯定不是，但是如果這個患者死在手術臺上，肯定會被指責為“過度醫療”：這樣的患者就不該手術，明知要死還做，那就是“過度醫療”嘛！

一個12歲孩子患過敏性紫癜腎炎，一個兒科專家建議免疫沖擊治療；再看一個專家告知不需要治療，家屬選擇不治療，結果一個月后自愈。不治療是適度處理？ 應用激素、免疫抑制劑就是過度了嗎？還是第一個醫生經驗不夠？ 真的很難界定。總之，未治療獲得滿意結果，說明未治療是適度的。

2.2.4 老年患者服藥的糾結

有些老人每天服藥一大把，常說“吃藥都吃飽啦！”就想可否減少或不用服藥了。患者所服藥物有兩大類，一類是緩解癥狀的，一類是延長壽命的。大部分醫生根據教科書、治療指南辦事，對于延長壽命的藥物要求患者活到老吃到老，終生服藥。比如高血壓病，服用降壓藥的目的是預防腦出血、心臟擴大心力衰竭、腎臟衰竭，延長壽命的；動脈粥樣硬化服用阿司匹林、他汀的目的是預防腦血栓、冠心病，延長壽命的。如果已經93歲、95歲了，目前沒有心腦血管病或者是已經陳舊、穩定的心腦血管病，血壓、血脂也不是太高(人老以后會自然就降低了)，老人的意愿是少吃藥，那就可以停用降壓藥、降脂藥及阿司匹林了，這是適度醫療。因為這些藥物延長壽命的目的已經達到了，已經90幾歲了，沒有必要為了再延長壽命而服用這些藥物。如果老人愿意繼續服藥，那也沒有問題，繼續服藥是符合指南的。相反對于緩解癥狀的藥物，比如解決前列腺肥大、排尿問題的藥物；解決睡眠的藥物，那是必須服用的，是保證生活質量所必須的就應該繼續服用，這是“適度醫療”。

3 腫瘤治療的尷尬

21世紀以來，腫瘤治療的方法層出不窮，不僅僅是手術切除、放射治療、化療，又有了靶向治療、免疫治療，但是費用極其高昂，動則十萬、二十萬。一種針對肺癌的靶向藥物，一個月的費用將近2萬，在經濟不發達地區，這個藥費需要完全自費，對多數老百姓來說就是天價藥費。而在經濟發達地區由于有很好的醫保政策(醫保負擔90%)，對于當地患者來講，就是適度的醫療。近兩年抗腫瘤藥物價格大大降低，比如易瑞沙(吉非替尼片，Erisa)由原來一個月花費15 000元已經降價到不足700元，且納入醫保，所以患者就可以用得起，也就屬于適度醫療了。但仍然存在因地域差別導致醫保支付比例不同的現象。

放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，放射治療的設備也在不斷更新，目前應用三維適形放療、調強放療等新技術使之放射治療更精準，對身體損傷更小。但是價格也明顯增長。過去老舊設備費用是治療五周一萬多元，患者自費1 000元～2 000元即可。但是隨著設備的翻新，現在的費用是治療五周5萬多元，患者要自費15 000元～25 000元，增長了十倍。對于不少家庭就是很大的經濟負擔，對于無醫保自費的患者更是難以承受。還有質子刀技術可以有效治療重要器官的腫瘤，特別是顱內、眼部、頭頸部腫瘤等，但是30萬元一個療程。新興治療方法：免疫治療，程序性死亡受體-1抗體(anti-programmed cell death-1 antibody,PD1抗體)年費用50萬左右。所以說，是否適度或過度醫療真的不能一概而論，沒有標準，沒有尺度，完完全全因人而異，依據患者的情況，家庭的情況，患者的意愿，家屬的意愿……

胡大一[4]曾說：治不治的依據是什么呢？(1)化解患者的病痛、癥狀；(2)控制可能的風險。化解癥狀、控制風險，二者有其一，或者二者均有，需要干預，需要治療。如二者全無呢？最好的治療是不治療：“無為而治”。當前醫療技術的發展突飛猛進，檢查技術先進，敏感，可以發現很早期的病變。但是一旦發現了病變就很難熟視無睹。對于老年患者，家庭經濟不富足的家庭，胡大一教授的意見絕對可以采納。但是對于年輕人以及家庭經濟條件很好的家庭就不大可能做到“無為而治”，即使懂得了胡大一教授的意思，雖然是聰明之舉，但是絕大多數患者是不能接受的。

近些年一直在說醫學領域要改變觀念，應該把注意力放到機體自身的調節能力、抗病能力，即自我痊愈能力上來[5]。要正確理解人的生理、病理現象；醫學應該由疾病醫學向健康醫學、生態醫學、穩態醫學轉化[6]。目前國際上的醫療體制較為典型的有政府承擔公共衛生及全民醫療的“英國模式”；有市場化程度較高、補償依賴商業醫療保險的“美國模式”和全民參加社會醫療保險、由社會醫療保險補償醫療費用的“德國模式”[7]。我國醫療保障制度的發展已經有了很大進步，由1953年至20世紀90年代初的公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度三大塊改革為當前的社會統籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫療保險制度，農村的醫療改革還在不斷完善中[8]。但這是國家層面要考慮的問題。對于醫生，當一個個實實在在的患者在醫生面前的時候，他們要解決的是診斷和治療的當下的問題。

總之，盡管醫學以一種幾乎無法想象的速度在發展，越來越多的疾病已可準確破解其病因、病理；越來越多有效的治療方法可供選擇。但是醫學與疾病的斗爭永遠是一場有始無終的角逐。中國古人說得好：學醫三年，自謂天下無不治之癥；行醫三年，方知天下無可用之方[9]。適度醫療的概念因地域、醫院、醫生水平的不同而不同，適度醫療取決于醫生的德、能以及醫療體制，更取決于患者的經濟實力。無論發達國家還是發展中國家,所有醫療活動都十分關注醫療費用，政府要關心,醫院要關心,醫務人員要關心,病人更關心。什么是適度醫療？當今適度醫療離不開精準診斷，精準診斷離不開競相生輝，各顯其能的影像技術、檢驗技術。它們在疾病的診斷、鑒別診斷以及疾病的危險分層和預后判斷中有重要的指導價值。所以當今的“適度醫療”應該是：(1)有德、有能醫生推薦的，即確實是從患者利益出發，有經驗的醫生推薦的；(2)患者有意愿,即患者認為符合自身的情況愿意接受且經濟上能承受的醫療措施。這就是“適度醫療”。