可行能力理論對于優化醫養結合養老模式的啟示*

黃澤成 王俊華

2020年10月23日召開的民政部第四季度例行新聞會宣布：“十四五”期間我國60歲以上老年人口將達3億人，我國社會將從輕度老齡化步入中度老齡化。我國正面臨人口老齡化與老年人健康問題的雙重挑戰，根據國家統計局公布的數據顯示，2019年末我國65周歲及以上人口已達1.76億人，占總人口比例的12.6%。按照聯合國經濟和社會事務部人口司預測：到2034年，我國65歲以上人口占比將達20.12%，我國將進入超老齡社會[1]。一些關于我國老年人健康的研究顯示，我國老年人的兩周患病率為56.9%，慢性病患病率高達71.8%，60歲以上老年人中有81.0%患有慢性疾病，其中49.1%的老年人患有兩種或兩種以上慢性疾病[2-3]。作為回應，我國自2013年開始從國家治理層面積極探索醫養結合養老的新模式，醫養結合養老模式成為健康中國建設的重要內容。可行能力理論將人的實質自由納入了一個包含功能性活動(functionings)和可行能力(capability)的分析框架，主張以個人的真實機會作為價值標準，為福利效用乃至社會正義的評價提供了一個全新的視角。運用可行能力理論可以從老年人實質自由的角度，更深入地審視、理解和改進醫養結合養老模式，使其更好地服務于我國老年人的晚年健康。

1 可行能力理論的基本內涵

可行能力理論的重要內涵在于其對實質自由的定義。在阿瑪蒂亞·森那里，“自由”是在“實質”(substantive)意義上的定義，即人們享受他們所珍視的那種生活的可行能力。阿瑪蒂亞·森[4]在《以自由看待發展》一書中總結了可行能力理論的內涵和應用，該理論的基本框架包括功能性活動和可行能力。其中功能性活動反映了一個人認為值得去做的多種多樣的事情或者希望達到的多種多樣的狀態，涵蓋了人們從初級到復雜的多種活動；而可行能力則是一個人有可能實現的、各種可能的功能性活動組合，即人們實現各種功能性活動的自由。

這樣基于能力的自由觀，衍生出對差異原則下正義內涵的擴充。可行能力與功能性活動相互聯系，功能性活動是可行能力外在表征的狀態，可行能力是實現功能性活動的條件，作為正義的信息基礎，嚴重的可行能力缺失是不正義的表現[5-6]。因此，能力就是一種能過有價值的生活的實質自由，與傳統意義上的價值標準(功利主義、自由至上主義、羅爾斯正義理論)不同，這樣的自由既意味著個人享有的“機會”，也涉及個人選擇的“過程”，正義不僅需要機會平等和比例公平，同時也要重視個人利用機會的能力。

納斯鮑姆[7]對阿瑪蒂亞·森的可行能力理論進行了進一步完善與發展，將可行能力分為：“內在能力”和“混合能力”，并提出了最低限度內的十種核心能力。內在能力即個人固有的內在潛能，它讓后期的發展和訓練成為可能；混合能力則是發揮內在能力和自由實踐能力的外在環境總和。納斯鮑姆使可行能力理論更關注發揮能力的環境，為政府保障公民的“能力安全”提供了理論依據。可行能力理論極大地拓展了自由與正義的內涵，被廣泛地應用于社會福利等領域。根據福利的可行能力理論，衛生、養老等公共服務供給應當注意功能性活動和個體擁有的可行能力集，不僅要考慮個體實際上能夠做到的活動，更要注重個體的真實機會和選擇的能力[8]。

2 可行能力理論與醫養結合養老模式的關系

2.1 實質自由：醫養結合養老模式的最終目標

以老年人的實質自由作為衡量其晚年生活質量的價值標準，是可行能力理論應用到醫養結合養老模式的核心。醫養結合養老模式所要實現的實質自由是讓老年人能夠享受他們所珍視的晚年生活，因此該模式的目的就在于保障老年人過上這種晚年生活的可行能力。基于可行能力的實質自由重點不在于過上某種特定的生活，而在于個人追求自己目標的真實機會，也就是選擇自己所珍視生活的權利，這種選擇的結果被稱之為功能性活動。對于老年人而言，這樣的功能性活動是多種多樣的，例如，選擇在家中或者在養老機構中安度晚年、選擇旅行或者參與學習等讓自己愉悅的活動。醫養結合養老模式所要實現的目標也不僅僅是協助或者引導老年人選擇諸如機構養老的某種特定養老方式，而是保障他們選擇多種多樣養老方式的實質自由。

顧名思義，醫養結合養老模式是“醫”與“養”的有機結合，二者共同的目的就是保障老年人的可行能力，最終幫助老年人實現實質自由。所以醫養結合養老模式的“醫”不應局限于診療服務，“養”不應局限于基本生活照料，兩者也不是物理上的加總，而是以保障可行能力為目的的有機統一。然而，相關學者認為當前醫養結合養老模式中存在三點主要問題：服務理念的假設建立在老年人非健康的基礎上，所以服務的對象也偏向于失能半失能老年人，進而服務內容也局限在治療服務與生活照護[9]。如果站在可行能力與實質自由的角度，醫養結合的概念和其所要保障的對象范圍就被擴大了，結合納斯鮑姆提出的十種核心能力，除了生命、身體健康、身體健全外，還應當重視老年人的情感、娛樂、歸屬和實踐理性等能力；除了關注那些非健康的、失能半失能的老人，還應當關注普通老年人的健康，不能把醫養結合養老模式局限于診療和基本生活照顧。

2.2 能力平等：醫養結合養老模式的公平原則

基于可行能力的公平正義同樣適用于老年人的養老公平。在實質自由的尺度內，差異原則所強調的機會均等以及最少受惠人利益最大化的前提應該是“可行能力平等”，而不僅僅是羅爾斯所認為的“實現基本善”。因此，養老公平就是讓老年人平等地選擇并享受自己喜歡的養老生活，“可行能力平等”是保障老年人養老公平的基本原則。醫養結合養老模式通過對老年人健康可行能力以及其衍生出的各種其他可行能力的保障，以多種多樣的手段幫助廣大老年人公平地實現健康養老。使那些健康可行能力較弱的老年人也可以過上自己喜歡的那種晚年生活。在可行能力平等的層面上，醫養結合服務的性質就被擴大為一種具有公益性的公共產品，而非一種競價享受的私人產品或者俱樂部產品，對于貧困、失獨、高齡等弱勢老年人的能力托底應當被認為是醫養結合養老模式必須包含且重點考慮的內容。

2020年11月國務院發布的《關于切實解決老年人運用智能技術困難的實施方案》，充分體現了這種基于可行能力平等的公平正義。互聯網和智能技術的發展為人們的生活提供了便利，但是這些技術本身是有學習成本的，而這種學習成本則基于各種可行能力之上。受制于可行能力的限制，老年人相較于年輕人、文化程度低的老年人相較于文化程度高的老年人都更容易產生“智能鴻溝”從而導致不公平，特別是與健康密切相關的醫療服務、醫療保障等領域，這種不公平造成了智能技術對老年人健康權益的剝奪。針對老年人在健康碼使用、網上就醫、社保醫保網上辦理困難等問題，國家對老年人辦理生活事務的流程進行優化，對相關設施設備進行適老化改造，這正是對老年人可行能力的一種托底，使其能夠與大部分人一樣享受到技術進步所帶來的便利，這也是社會正義的體現。

2.3 效用轉化：醫養結合養老模式的關注重點

福利的可行能力理論注重福利通過可行能力轉化為實際效用，醫養結合服務的供給同樣具有這種轉化的過程。醫養結合養老模式致力于保障老年人晚年的全面健康，應當重點關注老年人的健康可行能力，以健康可行能力范式為例，該范式最早由Ruger提出，其關注的重點集中于健康本身，將資源的有效分配作為手段，以實現人的健康為最終目的[10]。健康可行能力范式包含健康可行能力、健康中介、健康功能，其中健康可行能力包含了實現個人健康的各種可行能力集合，健康中介包括個人的健康知識、素養、自我管理等，健康可行能力通過健康中介實現健康功能[11]。健康中介與醫養結合養老模式有著密切聯系，它關系到老年人是否能夠接受和真正利用健康和養老服務，特別是那些可行能力較低的弱勢老年人。由于可行能力長期遭受剝奪的人對所遭受的剝奪會產生適應性，而這種適應性會通過幸福或者實現愿望的方式，產生對效用尺度的扭曲，從而使得他們無法對其實際遭遇的困境給予應有的重視[12]。相關調查顯示，醫養結合在部分西北地區60歲以上老年人中的需求率為53.01%，而知曉及了解率僅為16.11%[13]。那些長期處于不健康、貧困狀態的弱勢老年人受制于匱乏的健康中介，并不會主動了解醫養結合養老模式，認為晚年就是“度死日”。

此外，優化醫養結合養老服務的布局對于促進服務供給轉化為真實效用也有著重要意義。就養老方式的選擇而言，家庭養老是我國老年人養老方式的主流，由于基層醫療和社區養老服務發展不充分，導致當前醫養結合養老服務的布局主要還是以機構養老為主，考慮到老年人與子女的距離、交通的便捷程度等因素，機構養老為主的醫養結合養老模式限制了選擇家庭養老的老年人對于醫養結合養老服務的利用。在醫養結合養老服務的布局上，也應當充分考慮社區醫療與養老機構能夠發揮的作用，將醫養結合服務下沉到老年人家門口，提升醫養結合養老服務的實際利用率。

3 可行能力理論對于優化醫養結合養老模式的啟示

3.1 以健康為中心，重構醫養結合養老概念

目前，對于醫養結合概念的分歧主要集中在“醫”與“養”的關系上。于瀟等認為“醫”是重點，“養”是基礎，董紅亞等則認為應當從以“醫”為主轉向以“養”為主，因而醫養結合的根本問題在于“醫”與“養”的整合與統籌[14]。如果站在可行能力的角度看待醫養結合，醫養結合的中心應該是“健康”，“醫”與“養”并不存在孰先孰后、孰重孰輕的分歧。因為對于不同地區不同境況的老年人而言，他們的可行能力是不同的，“醫”與“養”對他們而言產生的效用也是不同的，所以不能籠統地討論醫養結合中“醫”與“養”哪個應當是主體。問題的關鍵在于醫養結合養老模式是否滿足了老年人的健康養老需求，是否保障了老年人的可行能力，是否實現了老年人晚年生活的實質自由，所以“醫”與“養”應當是一個協同與融合的整體。正如鄧大松等[15]的觀點，醫養結合不是一種獨立的養老模式，而是從老年人的多元需求出發，通過對養老和醫療資源的整合，從而提供持續性的健康照護服務的養老方式。

近年來，“健康養老”的概念伴隨著“大健康”理念與“健康中國2030”規劃的出臺而逐漸進入人們的視野，同樣也衍生出“醫養融合”“醫養一體”等新概念。目前，健康養老與醫養結合之間的關系同樣也存在著爭議，朱松梅[9]認為醫養結合養老模式與健康養老服務模式存在服務供給理念、對象和范圍的差異，健康養老模式將代替原有的醫養結合養老模式；但是主流觀點則認為，醫養結合養老模式是實現健康養老的一種技術層面的路徑，健康養老是更大的概念。站在可行能力的角度，無論是“健康養老”還是“醫養融合”“醫養一體”，其本質目的都是將“大健康”理念融入傳統的養老模式，從而實現對老年人可行能力的全面保護。醫養結合養老模式應當以健康為中心，充分利用“大健康”理念擴充醫養結合的內涵，實現健康養老實際上就是讓老年人“健康的養老”或者“以健康為保障的養老”。基于對醫養結合概念的重構，醫養結合所涵蓋的內容將被極大地拓展，醫養結合養老模式需要考慮和優化的內容也將大大增加，不僅需要為老年人提供診療護理服務，擴充老年人的健康知識、消除老年人晚年生活的各種障礙等也應當被包含在內。

3.2 拓寬覆蓋范圍，保障醫養結合公平正義

養老公平是一個有關社會正義的命題，而實現養老公平的路徑通常帶有較為濃重的分配正義色彩。雖然可行能力理論下的正義觀尚未脫離分配正義的桎梏，其本質也是在不改變生產資料私有制的前提下通過分配調節達到正義之境[16]。但是對于老年人而言，提升他們因衰老而被剝奪的可行能力是實現各種功能性活動的基礎保障，可以為我們思考醫養結合養老模式如何保障養老公平提供一個新的思路。在可行能力平等的視角下，一方面，醫養結合養老模式需要彌補因為衰老等自然因素而引發的老年人與其他人群之間的可行能力不平等；另一方面，醫養結合養老模式還需要考慮因為貧富差距等社會因素而引發的老年人之間的可行能力不平等，最終使可行能力低下的老年人盡可能像其他大多數人一樣平等擁有選擇其所珍視生活的權利。

因此，醫養結合養老模式需要對不同的老年人進行階梯型的保障。在縱向上，以老年人的年齡為基準，結合生理、心理健康等因素對老年人進行可行能力評估，根據可行能力的強弱對不同年齡段的老年人進行排序，提供差異化的醫養結合養老服務，對于低齡老年人應當更注重健康素養的培養、健康管理的介入，對于高齡老年人應當更注重提供疾病診療、長期照護等服務。在橫向上，以老年人的經濟條件為標準，結合社會健康狀況等因素對老年人進行可行能力評估和排序，對于經濟條件較差、社會人際交往參與能力較低的老年人，應當由政府和社會進行托底，并及時打通醫療保險、長期護理保險等保障渠道；對于經濟條件、心理健康、社會健康狀況較好的老年人，可以開展互助養老，鼓勵他們為高齡、貧困老年人提供生活照料、心理關懷等方面的健康服務，促進自我實現。橫縱結合，建立一套公平正義的醫養結合保障體系，實現老年人的養老公平。

3.3 重視服務利用，提升醫養結合實際效用

老年人對醫養結合養老服務的利用也是一種可行能力，同樣是醫養結合養老模式需要重視的內容。應當充分考慮老年人知不知道、接不接受醫養結合養老模式，重視健康中介，關注老年人的健康常識、健康素養和養老觀念。當前一項緊迫的任務就是改變部分老年人、特別是農村老年人對于晚年的消極觀念，否則醫養結合養老服務很難真正被廣大老年人所充分利用。一方面，由于我國家庭養老的主流地位，社區居家養老比機構養老更容易被廣大老年人接受，因此作為社區居家養老中醫療與健康服務的基本保障，基層醫療衛生體系需要被強化，在完善診療服務的基礎上重視健康管理，想讓老年人接受醫養結合養老模式首先要讓更多老年人能夠獲得高可及性、高質量的衛生健康服務。另一方面，提升老年人的健康素養、健康知識和自我管理意識也是醫養結合養老模式能否產生實際效用的關鍵。醫養結合養老模式應當重視對老年人的健康教育，尤其需要培養老年人的健康素養，提升其獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力，實現被動保健向主動健康轉變。

針對當前以家庭養老為主的現狀，應當充分發展以社區居家養老為依托的醫養結合養老模式。城市地區可以社區為單位探索建立綜合為老服務中心，利用社區閑置的養老設施，將健康服務融入社區，為區域內的老年人提供機構養老、日間照料、健康管理、上門診療等綜合服務，讓老年人在家門口就能享受到高質量的醫養結合服務。農村地區可以鄉鎮為單位探索建立區域性養老服務中心，通過對舊農村敬老院進行改造升級，打造兼具托底保障和對外服務雙重功能的區域性養老服務中心，在此基礎上融合各類健康服務，使醫養結合養老服務能夠被農村老年人所利用，切實提高農村老年人晚年的生活質量。

4 結語

可行能力理論提倡從實質自由的角度優化老年人的晚年生活，應當重視醫養結合養老模式對老年人生活質量的實質性提升，同樣也應當重視養老公平和老年人對于醫養結合養老服務的利用能力。本文旨在通過該理論擴展醫養結合的概念，豐富醫養結合養老模式的內涵，從而促進醫養結合養老模式在我國的發展，實現覆蓋全人群、全生命周期的全民健康目標，助力健康中國建設。