護理不良事件中低年資男護士作為第二受害者的質性研究

陳 英 祝雪花

由于醫療服務的復雜性，護理不良事件的發生難以避免。護理不良事件是指護理過程中發生的包括跌倒、用藥錯誤、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的意外[1]。期間，患者及其家屬是第一受害者，而身心受創的護理人員被認為是“第二受害者”。美國學者Scott等[2]等將第二受害者定義為：提供醫療服務的人員在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷身心創傷，成為受害者之一，他們對患者的不良后果充滿自責，并懷疑自己的臨床能力、專業知識和職業選擇。有研究指出，我國護士因其工作任務繁重、人員配備不足、操作時易被干擾等因素，在職業生涯經歷了不良事件并感受到了與事件相關的創傷的人數超過總體的50%[3]。相對于國外，國內醫療機構對第二受害者認識不足，對護理不良事件的處理更關注于責任認定[4-5]，對第二受害者的身心健康和職業信念造成嚴重打擊。雖然近年來我國男護士的發展態勢良好，但其離職率高達68.42%[6]，尤以工齡2年～5年的男護士離職意愿最高[7]。有研究表明在面對應激時，男護士來自周圍的支持較少，職業發展艱難。而在護理不良事件中，男護士作為第二受害者也普遍遭受著巨大的心理壓力和職業困境，若得不到有效的解決，會進一步影響其職業信念和留職意愿[8]。因此，本研究旨在了解低年資男護士在護理不良事件中作為第二受害者的真實體驗，為臨床護理管理者強化醫院安全管理和穩定護理隊伍提供借鑒與參考，以期為男護士的職業發展搭建更好的平臺，幫助低年資男護士盡快恢復良好的工作狀態，促進其成為護理領域的可靠力量。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，研究樣本量以信息飽和為標準，于2020年4月～7月選取在杭州市某4家綜合性醫院就職的低年資男護士為研究對象。納入標準：(1)男性，且持有中華人民共和國護士職業資格證書；(2)臨床工作時間≤5年；(3)工作期間經歷過護理不良事件并感受到了與事件相關的創傷；(4)愿意并能充分表達自己的真實體驗和感受。排除實習、進修以及中途退出者。最終納入11名低年資男護士進行訪談，受訪者基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用現象學研究方法，進行半結構式訪談。首先，研究者對現有的相關研究成果進行回顧[9-11]，經小組成員討論后擬定初步的訪談提綱；其次，在正式訪談前對其中2所醫院的2名受訪者先行預試驗，根據預試驗結果修改訪談問題；最后經小組成員討論確定訪談提綱[12]。訪談提綱包括：(1)得知發生護理不良事件時,您的第一反應是什么？(2)您當時最擔心的主要問題有哪些？(3)事件發生后醫院對您的處理，您認為合理嗎？(4)事件發生后對您的工作和生活有哪些影響？(5)得到或尋求過哪些支持和幫助？(6)目前的工作狀態和心態如何？(7)談一談關于男護士職業發展的建議或想法。訪談地點選擇本科室的病區洽談室。正式訪談前，告知訪談對象本研究的目的及意義，承諾錄音資料僅用于研究，征得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中適時推進問題，注意觀察患者的非語言信息，同時對其觀點及時進行確認。每例對象訪談時間為30min～60min，使用錄音筆全程錄音。以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再呈現新主題，即資料飽和時，停止全部訪談。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后，研究者在48h內將訪談錄音逐字逐句地轉錄為文字，并采用Colaizzi 7步法分析資料：(1)轉錄語音資料，仔細閱讀訪談記錄；(2)提煉有重要意義的陳述；(3)對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；(4)匯集編碼后的觀點；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別相似觀點，升華主題概念；(7)返回研究對象處核實求證。

2 結果

2.1 主題1：普遍經歷第二受害者綜合征

2.1.1 生理不適感顯著

此次訪談中9名受訪者表示在經歷護理不良事件后，出現心率加快、呼吸增快、手心出汗等軀體癥狀，其中有4名受訪者甚至在接受組織調查期間，產生食欲下降、睡眠障礙、注意力無法集中等第二受害者綜合征的癥狀。

N11：“當時大腦斷片了，只記得心臟撲通撲通得跳，手心也出了好多汗。”

N4：“哪有心情吃飯，躺在床上反復回想白天發生的事，連夢里都是患者家屬和護士長當著大家的面教育我的畫面，就驚醒了，后來就睡不著了。”

N3：“早上化藥都比平常慢，強打精神上著班。”

2.1.2 心理應對無效

11名受訪者在事后均出現慌亂應對的表現，面對情況不穩定的患者更加手足無措，存在焦慮或恐懼心理，持續存在心理應對無效感。

N3：“當其他同事回來告訴我掛錯藥時，我還在化藥，都不知道要干嘛了。”

N10：“嚇死了，輸液管里怎么有這么多氣泡，我關掉了，但不太清楚是否已經有氣體進入他體內了。”

N8：“血氧飽和度一下子掉到70幾，周圍的同事都過來幫我，患者的臉紅紫，我檢查管道的時候手都在抖。”

2.2 主題2：進入他責和自責的情境中

2.2.1 進入他責的外部情境中

部分受訪者在經歷護理不良事件后，既要面對患者及其家屬的憤怒和不理解，還要面對組織的調查和問責，他責的外部環境加深其第二受害者體驗。

N2：“家屬在護士臺圍著，當然是想討個說法。”

N11：“被全院通報批評啊，雖然沒說名字，但是大家心里都清楚。”

N5：“調查好幾天，先是科室，然后就是院里主任，就一遍遍復述事情經過，等于是一遍遍揭傷疤。”

2.2.2 陷入自責的心理情景

此次訪談中11名受訪者均認為自身有不可推卸的責任，普遍進入或長或短的自責反思心境。6名受訪者會反復回想事件過程并進行無意義的假設，開始自我懷疑和喪失信心的痛苦過程。

N7：“我當時沖藥的時候要是不和他聊天，就可能不會發生這種事了。”

N3：“事情都發生了，自責肯定有，就是挺對不起患者，也是自己的能力不夠(低頭)。”

2.3 主題3：職業認知出現改變

2.3.1 職業態度的轉變

職業態度出現不同程度的變化，一方面7名受訪者表示事后工作熱情下降，產生對職業的恐懼感、倦怠感，有4名受訪者甚至產生離職念頭。

N6：“才工作一年，好像沒有當初工作時的沖勁了，小心翼翼就好。”

N9：“對男護士接受度不高的，只要你做錯了一點事，大家就會自然而然認為男生就是不夠心細，患者肯定更放心女護士。”

N5：“已經考慮轉行，反正也做不長久，不想再冒這樣的風險。”

另一方面，僅有4名受訪者產生對職業的敬畏感、責任感等，表示獲得成長和收獲。

N4：“沒想到這種事這么快就降臨在我的頭上，這個行業真的是一只腳踏在人間，一只腳踩在地獄啊。”

N1：“人無完人，也不能一蹶不振是吧。吸取教訓，加強自己的業務能力才是正道。”

N2：“換個角度看，也是好事，至少是一種鞭策和警醒。”

2.3.2 不契合的職業發展規劃

有5名受訪者表示個人的職業需求和自我價值的實現與醫院工作要求及家庭環境相沖突。

N1：“沒出事前我是科室一塊寶，她們有事都會叫我幫忙，現在發生了這件事，我感覺同事有時候都不太放心我做操作，有種被人懷疑能力不行的感覺。”

N9：“家庭和工作不能兼顧，在科室也很少有機會讓我去表達我的需求。”

N11：“我不可能一直在基層，我也想往上走，但這件事對我影響太大了，我這幾年肯定是沒戲了。”

2.3.3 職業認同感降低

同樣是人類健康的守護者，男護士卻在現實生活中得不到應有的尊重。6名受訪者表示自己的職業認同感降低，職業信念開始不堅定。

N7：“男生就是容易粗心，粗心就容易出事，男的就不靠譜，大家都這么想。”

N9：“畢竟我們是群體中的少數人，是沒有話語權的。”

N3：“不單是患者，有時候我們出了點差錯，同事也認為我們不如女護士。”

N10：“像我們每天干的也多，但卻得不到大家像對醫生那樣的敬重，心理落差也很大。”

2.4 主題4：采取自我保護措施

2.4.1 消極的自我保護

部分受訪者出現不愿與人交流、不想上班的自我封閉傾向，在工作上出現強迫行為、過度敏感等癥狀，甚至使用藥物助眠，飲用酒精來麻痹自我，對生活質量和醫療護理質量產生不利影響。

N5：“我不想和同事或者病人多說話，也不想上班，但還是要干活的。”

N3：“這件事后，現在化藥或者去掛鹽水都要反復核查信息好幾遍，走之前還要看一遍。根本控制不住自己，總想再看一眼(苦笑)。”

N4：“褪黑素吃一吃，對入睡還挺管用的。”

N1：“平時也會喝點酒，現在喝酒單純就是借酒消愁啊。”

2.4.2 創傷后積極成長

4名受訪者表示在經歷各種負性體驗后，以運動、旅游、主動提高專業技能等正面措施來釋放壓力，抗壓能力得到加強。

N2：“不過事情都過去了，后面我參加科室的培訓更加認真了。”

N8：“和朋友看看電影或者出去玩一下，放松下心情。”

N4：“健身了解下哈哈，可以轉移注意力，也是幫我走出來的一條途徑吧。”

2.5 主題5：難以得到有效的支持應對

2.5.1 醫院缺乏有效的應對策略

此次訪談中7名受訪者極少尋求周圍的支持，但內心仍渴求有支持系統的存在。醫院現行的追責與懲罰制度使他們得不到理解，社會輿論的導向令其得不到有力的道德支撐，強化了低年資男護士內心的創傷體驗。

N4：“反正科室扣獎金唄，做錯事總要有代價的。”

N6：“一般就是護士長或者大組長談話，寫流程分析原因，這算不算一種支持(苦笑)？”

N8：“我們醫院其實是有心理援助的機構，但是我也忙就沒去了解過。其實發生這種事，誰不想被開導下呢？”

N10：“醫院總說鼓勵上報，對事不對人，但實際上還是對人對事，有時候同事也會偷偷在背后討論你，反正我是不喜歡這種處理。”

2.5.2 更難尋求周圍的情感支持

多數受訪者表示以女性為主體的工作環境不利于男護士事后進行社交和尋求支持，男護士很難尋求周圍的情感援助，有9名受訪者希望得到領導或同事的理解與支持。

N4：“男生嘛，心理承受力總比女生好些。我不太喜歡說這種事，悶在心里唄。”

N10：“肯定不會和家里說，他們又不懂，說了只會讓他們擔心。”

N5：“我最希望得到理解和支持的三方應該是：護士長、主管老師、還有我的同事吧。”

N8：“會有同事來安慰我，拍拍我的肩膀，當時就感覺挺溫暖的。”

3 討論

3.1 低年資男護士普遍經歷第二受害者綜合征

訪談了解到，11名受訪者普遍經歷第二受害者綜合征，身心俱疲。本研究結果顯示，護理不良事件的發生對低年資男護士的身心健康已造成較大的沖擊，也證實了他們對第二受害者現象本身還存在認識上的不足。護理不良事件發生后，管理者常把焦點放在患者的安全問題及事件的責任認定上，對涉事人員因不良事件而產生的生理、心理及職業上的創傷缺乏認識、關注和支持。事實上，身心應激反應是與第二受害者自然恢復發展歷程相匹配的，但是持久的應對無效易使其產生健康問題，這一現象會導致一系列的多米諾效應發生和造成其他繼發性的嚴重后果[13]。再加之低年資男護士工作經驗不足，看待問題缺乏全面性，對第二受害者現象缺乏了解。因此更需要醫院管理者幫助其關注并認識第二受害者文化，正確看待自身的第二受害者創傷體驗，加速其恢復到健康狀態。同時，加強第二受害者相關知識的教育、培訓、研究，將第二受害者意識教育納入醫學教育體系和醫學繼續教育也很有必要[14-15]。

3.2 他責的外部情境更能加重低年資男護士創傷體驗

此次訪談中11名受訪者對不良事件的發生均感到自責并認為負有不可推卸的責任，多數受訪者還需面對來自患者、家屬及醫院的問責，進入他責的外部環境中。他責的外部情境因素已成為低年資男護士出現第二受害者創傷體驗的最主要原因之一。這主要與我國護理不良事件的懲罰導向和隱性懲罰的普遍現狀有關。本研究結果也再次證實了這一點，3名受訪者未上報護理不良事件，擔心受到懲罰，對自身職業生涯產生負面影響；4名受訪者表示，晨會上多次以反面案例警示他人的形式令人反感，產生離職的念頭。過度的追責將加重低年資男護士的第二受害者體驗。不同于西方國家積極倡導的非懲罰性文化，我國護理不良事件管理的核心是追責，醫務人員會因為無意的差錯被責備或受懲罰[16]。必須清楚的是，不良事件的發生存在系統缺陷，它是由各種因素共同造成的，不應將責任完全歸咎于個人[17]。因此，實行非懲罰性文化可發揮不可替代的優勢作用。一方面，非懲罰性文化一定程度上減輕了低年資男護士的心理負擔，有助于減少更多的安全隱患；另一方面，使醫務人員正確認識到第二受害者文化，為其提供良性的職業發展環境，共同確保護理安全。只有在無懲罰的環境中，當事人才愿意主動上報更多的問題，幫助管理層及時獲得信息，從系統層面分析原因和采取有效措施[18]。

3.3 事后對職業前景迷茫，職業認同感更低

訪談了解到，5名受訪者認為當前的職業發展規劃與個人的職業需求和自我價值的實現不契合，6名受訪者表示自己事后的職業認同感較低，職業信念不堅定。尤其是在經歷護理不良事件后，僅有4名受訪者認為自己獲得了成長與收獲，其余7名則表達出職業倦怠的心理甚至離職傾向。其原因可能在于，相對于女性，男護士具有更強的事業心，他們渴望職業進步和職業成功[19-20]。盡管“男丁哥兒”不斷涌現，在我國護理管理、教學等領域逐漸體現出較大的潛力[21]，為急診、手術室、重癥監護室、精神科等專業化程度高、工作復雜性強的專科領域帶來了良性發展，但相對于其他科室，護理不良事件的發生率也更高。另一方面，社會輿論及傳統的性別觀念導向使男護士仍舊缺乏患者和家屬甚至是周圍同事的理解、尊重和認同，阻礙了其事業的順利發展，其職業認同感也往往低于女護士。而一旦發生護理不良事件，男護士不僅要對患者造成的不良后果負責，承受更大的心理壓力和風險；同時其自身事業和職業規劃也將受到臨床負性事件的影響，使其職業認同感更低，不利于其積極職業信念的形成與發展，終將造成執業困擾甚至產生離職傾向。訪談中近半數的低年資男護士考慮是否有必要繼續護理工作，或許離職更能保持身心健康，消極的職業發展觀念已成為我國男護士力量嚴重流失的主要原因之一。相關調查也表明，男護士的離職傾向主要受傳統觀念、職業認同、社會壓力和心理狀況等方面干擾[22]。護理不良事件的發生及醫院隱性的、缺乏公平性的懲罰行為直接影響著低年資男護士的職業信念，導致其不斷自我懷疑和自我否定，這對低年資男護士積極職業發展價值觀的早期形成十分不利。鑒于此，護理管理者需采取措施幫助低年資男護士以積極心態應對臨床各類負性事件，提高職業承諾水平[23]。為了留住護理行業的新鮮血液，管理者不僅需要幫助男護士正確認識第二受害者文化，還應當重視對男護士的專科化培養，提高其專業權威，從而使男護士的專業能力得到認可，也有利于避免護理不良事件的再發生。同時，搭建多樣化的職業發展平臺，為男護士創造良好的職業環境。首先，創建男護士聯盟組織，定期開展學術會議和培訓班，增加交流學習的機會，分享經驗教訓。其次，可通過公眾號等新媒體大力開展宣傳工作，增加男護士的正面導向。這些舉措對于促進男護士職業發展，擴大男護士群體影響力等可發揮積極作用。

3.4 事后更渴望獲得主動性支持，但獲取途徑有限

Denham[24]認為第二受害者應該擁有如下權利：公正、被尊重、被理解和同情、獲得支持、參與。本研究結果顯示，在經歷護理不良事件后，僅有4名受訪者采取積極的自我保護策略來釋放壓力。盡管醫院缺乏有效的應對策略，第二受害者獲取支持的途徑十分有限，但仍有9名受訪者希望得到領導或同事的主動理解與關懷。分析原因可能為：一方面，相對于高年資的護士，年輕的男護士臨床經驗相對不足，面對護理不良事件缺乏應對能力。無論是內在的機體防御機制還是穩定的人際關系等外在支持體系都尚未成熟，更易出現第二受害者綜合征表現，此時表現出更需要領導或者科室同輩支持。另一方面在我國護士群體中，以女性為主體的社會關系網絡不利于男護士事后進行社交和尋求支持，低年資的男護士可能更難擁有較親密的同事關系，缺乏歸屬感，因此很難尋求支持資源，這間接增加了男護士的心理壓力。另外，我國大多數醫院缺乏組織支持體系，醫院管理機構支持水平較低。發生護理不良事件后，管理層不愿意去傾聽低年資男護士的處境，未考慮到主動為其提供管理層面的理解和支持。除此之外，由于要強、沉默、隱忍等男性普遍存在的性格因素也可能導致其不愿主動尋求外界情感支持，但不可否認的是，本研究結果表明低年資男護士渴望獲得及時有效的組織支持。相關研究已證實，在成為第二受害者時，能夠獲取和利用的個體和組織支持相對較多，對減輕第二受害者的負面影響越有利[25]。因此，建立具有本土特色的護理不良事件的處置標準，構建對第二受害者的支持體系[5]是醫療機構刻不容緩的任務，同時也是加速第二受害者身心康復的關鍵。Scott等[26]等提出建立快速反應團隊為第二受害者提供支持，包括提供即時的科室同伴支持、提供一對一的危機干預或同伴支持指導、轉介心理醫生等支持項目，可以滿足醫務人員的心理需求，減少深層的職業傷害。目前，國外成立的醫學誘導創傷支持服務公司(medically induced trauma support services，MITSS)、壓力事件復原同伴支持項目(resilience in stressful events，RISE)、減輕第二受害者影響(mitigating impact in second victims，MISE)在線輔助等干預項目，有效解決了組織對第二受害者缺乏及時和持續支持的問題[27-29]。國內醫療機構管理者可借鑒國外模式，建立多學科合作的第二受害者文化支持體系，幫助低年資男護士理解第二受害者的恢復歷程并促進其身心健康發展。最后，醫院管理者應多關心低年資男護士這樣的特殊群體，加強培訓，提高其綜合能力，強化其職業信念感。

4 結語

本文通過質性訪談的方法，對11名低年資男護士在發生護理不良事件后作為第二受害者的體驗進行半結構化訪談，最終提煉出普遍經歷第二受害者綜合征、進入他責和自責的情境中、職業認知出現改變、采取自我保護措施、難以得到有效的支持應對5個主題。本研究僅探討了低年資男護士作為第二受害者的體驗，在今后的研究中，建議開展對男護士整個群體以及關于嚴重護理不良事件的研究，以進一步豐富研究結果，以得出更確切的結論。最后，希望國內醫療組織機構采取措施最大限度地減少護理不良事件對護士的傷害，認識并重視第二受害者文化，建立支持項目，倡導非懲罰文化。同時搭建多樣化促進男護士職業發展的平臺，提升其職業認同感，加強男護士隊伍的穩定性。