健康中國背景下我國孕產婦健康狀況的改善、面臨的挑戰及相關舉措

全紫薇 劉曉曦

2021年是中國共產黨成立100周年，在黨的領導下，中國衛生健康工作者認真貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，堅持“以人為本”的發展思路，堅持衛生工作方針，以提高人民健康水平為目標，以普及健康生活、優化衛生服務、改善健康保障、營造健康環境、發展健康產業為重點，加快衛生領域發展方式轉變，全面保障人民健康。孕產婦死亡率是反映人群健康狀況的關鍵指標之一，也是衡量一個國家和地區社會經濟和文化發展的重要綜合性指標。

孕產婦死亡(maternal mortality,MM)是指在妊娠期或終止妊娠后42天內死亡的女性(不包括因意外或事故而死亡的女性)。孕產婦死亡原因可分為直接產科因素和間接產科因素導致的死亡。直接產科因素導致孕產婦死亡是指產科并發癥間接導致孕產婦死亡；間接產科因素導致孕產婦死亡是指因孕期先天性疾病或新發疾病而死亡，是由于妊娠的生理影響而加重原有疾病，從而導致孕產婦死亡。分析全球孕產婦死亡率不斷下降的原因主要是由于國家的重視及相應預防控制對策的制定。此外，還得益于抗生素的廣泛應用和輸血技術、剖宮產術等醫學技術的不斷推廣，以及孕產婦住院分娩等。

自20世紀90年代起，我國將降低孕產婦死亡率和圍生兒死亡率列入《中國婦女發展綱要》和《中國兒童發展綱要》。1995年中華人民共和國衛生部(現國家衛生健康委員會)在《中華人民共和國母嬰保健法》中規定國家提倡住院分娩。我國從2003年起實施新型農村合作醫療制度，對參加農村合作醫療的住院分娩孕產婦給予一定的經濟補助。據相關數據顯示，1984年我國的住院分娩率為41.1%，到2020年已經達到99.9%。妊娠期的各種危險和疾病通過產前檢查可以積極防治、早期發現，有利于降低孕產婦死亡風險。

在2000年9月召開的聯合國千年首腦會議上，各國領導人就消除貧窮、饑餓、疾病、文盲以及對女性的歧視制定了根本目標，統稱為千年發展目標。各國承諾在1990～2015年間將孕產婦死亡率減少3/4。自1990年以來，全球孕產婦死亡率下降了34%，我國孕產婦死亡率由新中國成立之初的1500/10萬下降至2015年的20.1/10萬，提前實現了聯合國千年發展目標，被世界衛生組織評為婦幼健康高績效國家之一[1]。當前，從全球來看，我國孕產婦死亡率遠低于世界各國53/10萬的中位數水平，也遠低于中高收入國家43/10萬的中位數水平，位居全球中高收入國家前列，這些數據表明，在中國共產黨的領導下，我國在改善孕產婦健康狀況方面取得了巨大成就。

一、我國孕產婦死亡率呈現逐年降低的趨勢

由于建國前的連年戰亂，我國衛生事業發展極其落后。1949年新中國成立之后，黨和政府通過加設衛生學校、建立醫學相關高等院校、廣泛創辦助產士培訓機構、在大中小城市建立了不同級別的婦幼保健機構等措施，使得從事產科專業的醫務人員人數不斷增加。這對于占全國總人口數90%以上的農村人口的生活境遇和衛生條件的改善更為明顯。20世紀70年代末，全國各市(縣)婦幼保健部門開始逐步完善各項統計數據，建立了不同級別的婦幼保健機構。各級醫院陸續引進了國外產科的新技術、新方法以及新理念，如電子胎心監護、產程管理等。20世紀80年代起，專門的產科超聲開始進入三甲醫院并逐步普及至其他婦幼保健院，產科超聲可以評估的內容包括胎盤的位置、成熟度、血流、胎兒大小、各徑線生長速度、羊水的分布等。此后，各大醫院又相繼開展了針對多種先天性畸形的產前診斷及產前篩查，為實現我國優生優育的目標起到了重要的作用。我國的孕產婦死亡率自此開始呈現逐年下降趨勢，到了1990年，孕產婦死亡率已降至89/10萬。

我國是一個農業大國，按全國第5次人口普查結果顯示，我國農村人口仍占總人口的63.9%。農村與城市的孕產婦死亡率之比仍然居高不下，達到了4∶1。由于農村人口經濟條件差，經濟基礎薄弱，與當地社會經濟發展情況息息相關，而交通條件也是其中一項重要因素，這是單純通過衛生系統及醫務人員的努力很難快速改善的。因此，在社會經濟發展落后的地區，提高農村孕產婦住院分娩率可謂是困難重重。

1989年北京醫科大學(現北京大學醫學部)開展了關于我國部分農村孕產婦死亡社會因素調查，結果顯示，在鄉、村級醫療機構中分娩，產婦本身為初產婦，都是孕產婦死亡的高危因素。直至現在，我國基層醫療機構中仍存在著鄉、村級醫療機構中設備陳舊或不足，產科從業人員技術水平低，急救藥物不到位，無法開展三級及以上手術，缺乏多學科合作等問題，在處理孕產婦產后出血、子癇、羊水栓塞等嚴重并發癥時經驗不足，導致農村孕產婦死亡率較高。對此，《中國婦女發展綱要(2000～2010年)》中提出目標，即在1000個國家級和省級貧困縣實施“降低孕產婦死亡率及消除新生兒破傷風發生”項目(簡稱降消項目)[1]。該項目覆蓋總人口3.8億人，分布于全國22個省(自治區、直轄市)，其中包括由三甲醫院派高年資醫生每年定期下鄉指導工作，同時落實提高住院分娩率和產前檢查率等政策[2]。全國各地區政府通過此項目的推廣實行，有效降低了農村人口的孕產婦死亡率。

此外，各地政府在政策的制定上也重視對城市流動人口妊娠與分娩的管理，充分發揮婦幼保健三級聯網作用。在全國的三甲醫院成立危重孕產婦搶救中心，各衛生行政管理部門成立流動人口孕產婦的產前檢查機構。隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，特別是新農合等醫療保障制度的建立，降低低收入人群就醫的門檻，鼓勵孕產婦及時就醫，定期產檢。從2009年起，我國全面實施農村孕產婦住院分娩補助項目，由此全國住院分娩率得到大幅提升，從1996 年的60.7%上升至近6年來的99%以上[3]。

由于醫療技術的進步以及婦幼保健工作的推廣與完善，2010年，全國孕產婦死亡率已經降至30/10萬，農村與城市孕產婦死亡率的比例也逐漸由4∶1下降至1.1∶1[2]。2020年全國孕產婦死亡率已降至16.9/10萬，達到世界先進國家水平。我國城市孕產婦死亡率以每年3.4%的平均速度下降，而農村孕產婦死亡率則比城市下降的趨勢更明顯，從1991年的100/10萬，下降到2012年的25.6/10萬，年平均下降速度為6.3%。2018年農村和城市孕產婦死亡率分別為19.9/10萬和15.5/10萬，城市與農村孕產婦死亡率之比為1∶1.3，城市和農村的差距不斷縮小[1]。在北京市、上海市和天津市等發達地區，孕產婦死亡率均在10/10萬以下，而我國的中、西部經濟落后地區孕產婦死亡率依然較高，一般為(30～40)/10萬。

二、我國孕產婦死因分析

孕產婦死亡率是反映區域政治、經濟、文化和衛生發展程度的重要指標。高齡、肥胖、多產、生育頻率過密以及合并基礎疾病，均是導致孕產婦死亡的危險因素。據2018年統計數據顯示，導致我國孕產婦死亡的前4位死因依次為產后出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病和妊娠期高血壓疾病，所占比例依次為34.2%、13.2%、10.1%和8.7%[4]。其中城市孕產婦主要死因構成比數據顯示，產后出血占25.6%，羊水栓塞占17.4%，妊娠合并心臟病占7.0%，妊娠期高血壓疾病占7.0%；農村孕產婦主要死因構成比數據顯示，產后出血占27.5%，羊水栓塞占11.5%，妊娠合并心臟病占12.2%，妊娠期高血壓疾病占8.4%[3]。(1)產后出血：指產后24h內流血量超過500ml，是產科中嚴重的并發癥，也是我國孕產婦死亡的首要原因。常見癥狀為陰道失血、失血性休克以及繼發性貧血等。(2)羊水栓塞：由于羊水成分流入母體循環從而在分娩期間造成的缺氧、低血壓、癲癇以及彌散性血管內凝血病(DIC)的急性嚴重破壞性并發癥，是嚴重的產科并發癥之一，致死率很高。研究表明，其發生因素與母體血管的機械性阻塞、羊水進入母體循環引起過敏反應等原因相關。(3)妊娠合并心臟病：妊娠期心臟病是我國孕產婦死亡的四大原因之一。由于妊娠期子宮增大，膈肌上升使心臟移位，增加了心臟的負擔，從而出現妊娠合并心臟病。早期常見癥狀為胸悶氣短、心悸，并且脈搏110次/分以上；嚴重時的癥狀為咳嗽、唇面發紺、心跳過快等。(4)妊娠期高血壓疾病：是嚴重威脅孕產婦性命的產科并發癥。妊娠期高血壓的發病因素很多，主要受孕產婦基礎疾病和妊娠環境所影響，常見癥狀為早產、低體重出生等[5～9]。

近年來，隨著婦幼保健工作的推廣與完善以及醫療技術的不斷進步，前3位原因中的產后出血引起的死亡率已明顯降低。有研究發現，對孕產婦死亡率影響最大的因素是文盲人口所占的比重、住院分娩率、產前檢查率和產后訪視率，這提示我們應重點提高健康教育水平，為居民提供高水平的保健服務，從而提高孕產婦的健康水平。

隨著輔助生殖技術的不斷發展，2016年“全面二孩”政策的放開，允許女性在更晚的年齡妊娠，從而提高了我國孕產婦的平均年齡。由于中國高齡孕產婦人數的迅速增加，其并發癥發生率也顯著上升，這對我國醫療服務水平提出了更高的要求。基層單位采取相應舉措，如設立孕前咨詢門診，進行孕前評估和備孕指導。助產機構應進行高危孕產婦專案管理以及孕產期保健常識及分娩相關知識的宣傳教育。在多項舉措實施下，全國產前檢查率由1996 年的83.7%，上升到2018年的96.6%，農村人口產前檢查率從80.6%上升到95.8%，為降低孕產婦死亡率做出了重要貢獻[10]。

三、面臨的挑戰及相關舉措

孕產婦死亡率同一個國家的重視程度、孕產婦健康服務體系、醫療保健人員的技術能力、醫學科技的不斷進步和孕產婦的健康知識水平等緊密相關。我國目前實行的死亡評審工作對降低孕產婦死亡率具有很好的反饋及警示作用。死亡評審除了分析患者來院時情況、死亡是否可以避免外，還分析發病時至來醫院期間有無貽誤，貽誤的原因能否避免，并將相關意見反饋給上級單位，以避免類似的不當事件再次發生[11]。

2017 年7 月21 日，國家衛生和計劃生育委員會(現國家衛生健康委員會)印發《關于加強母嬰安全保障工作的通知》，確立了妊娠風險篩查與評估、高危孕產婦專案管理、危急重癥救治、孕產婦死亡個案報告和約談通報制度等母嬰安全五項制度。其中，妊娠風險篩查與評估能盡早地按照風險的不同程度對孕產婦進行精準、精細的分級管理。按照不同的風險程度，進行五色標識和精細化管理。低風險的標記為綠色，有一定風險的是黃色，較高風險的標記為橙色，高風險的標記為紅色，有合并傳染病的是紫色。各級各類醫療機構看到五色分類，可以有針對性地按照風險的程度分級分類管理，風險程度高的孕產婦可盡早轉診到上級醫療機構進行及時干預和救治[3]。針對高風險人群進行高危專案管理，各地要進行專人專案全程管理、動態監管和集中救治，努力做到發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例[12]。國家衛生健康委員會對孕產婦死亡個案建立了直報機制，規定在2日內報告轄區縣級婦幼保健機構，由相關機構組織專家第一時間進行問題的查找。對孕產婦死亡率呈現升高態勢的地區，及時派出專家組給予針對性地指導，對于個別地方任務措施落實不力、有工作滑坡的地區及時進行約談和通報，全力進行孕產婦的安全管理和救治[13]。上述制度的實施為有效識別高危孕產婦、減少孕產婦死亡提供了有力保障。

近年來，我國孕產婦死亡率的下降趨勢趨緩，如何進一步降低孕產婦死亡率，是產科工作者和婦幼健康管理者面臨的嚴峻挑戰。由于我國各地區的經濟發展不平衡，除城鄉差距外，地區差別也很大，這提示今后依然要加大對農村地區衛生資源的投入。在我國全面實施二孩、三孩生育政策后，通過全國的形勢分析可見，高齡孕產婦比例進一步增加，妊娠風險也較以往增多，母嬰安全問題依然面臨挑戰。按時產前保健等干預措施被證明可以降低孕產婦死亡率。按我國的產前保健要求，全孕期應至少進行10次產檢，并應確保每次檢查質量。此外，要通過加強一級轉診單位的建設及作用，做到盡早識別高危孕產婦，盡早轉診到醫療條件較好的上級醫院，每個地區應設立若干家危重孕產婦和新生兒救治中心，各地依托綜合救治能力強、產科及兒科能力突出的醫療機構，在全國各地建立上下聯動、有效運轉的危重孕產婦和新生兒救治網絡[14]。目前，全國各省(自治區、直轄市)都有若干家危重孕產婦和新生兒救治中心，市(縣)至少有1家危重孕產婦和新生兒救治中心。

綜上所述，隨著我國社會的進步以及經濟的發展，育齡人群的組成呈現多樣化和復雜化，如何進一步降低孕產婦死亡率，是每一位產科醫生的責任所在。今后應以經濟落后地區為重點，抓好產科專業人員培訓和技術推廣，不斷健全服務網絡，加強婦幼保健體系建設[15]。進一步提升婦幼健康服務能力和水平，全力推進生育全程基本醫療保健服務，努力實現對婦女、兒童全方面、全周期的健康服務和保障。以實施基本公共衛生服務項目和婦幼保健重大專項為載體，規范服務行為，不斷改善服務質量。加強婦幼健康信息管理，對相關數據進行分析利用與共享，積極推進婦幼保健領域的網絡化、信息化建設，為完善政策措施、提高服務質量提供科學依據。