我國潛水醫(yī)師培訓(xùn)與認(rèn)證現(xiàn)狀及其思考

劉文武，俞旭華，徐佳駿，李 慈，張亞楠，方以群，王世鋒

(海軍特色醫(yī)學(xué)中心潛水與高氣壓醫(yī)學(xué)研究室，上海 200433)

隨著我們國家“走向深藍(lán)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，海軍的地位也隨之不斷上升，從第一艘航母的下水到我國自主研發(fā)航母的出航，從亞丁灣護(hù)航到吉布提海軍基地的建立，無不體現(xiàn)海軍在國家戰(zhàn)略中的重要地位。隨著我校2017年正式轉(zhuǎn)隸海軍，“姓軍為海”的專業(yè)方向尤顯突出，海軍軍事醫(yī)學(xué)的發(fā)展將會成為學(xué)校未來的發(fā)展方向，也是海軍，乃至國家層面的需求和趨勢。

潛水醫(yī)學(xué)是海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，自海軍醫(yī)學(xué)系創(chuàng)立之初設(shè)置，一直延續(xù)至今。潛水醫(yī)學(xué)是專門研究和解決高氣壓與水下環(huán)境中各種因素對人體造成的一系列醫(yī)學(xué)問題的一門學(xué)科。潛水醫(yī)師是指從事潛水醫(yī)學(xué)保障工作的職業(yè)醫(yī)師，其工作內(nèi)容包括潛水員體格檢查、適潛評估、現(xiàn)場作業(yè)醫(yī)學(xué)保障和疾病防治等。能夠鑒定各類潛水-高氣壓作業(yè)人員的身心適應(yīng)性，處置潛水疾病和事故，制定職業(yè)潛水安全計劃，實施高級生命支持以及創(chuàng)傷救治等醫(yī)療措施[1]。潛水醫(yī)師是潛水作業(yè)中保障潛水員職業(yè)健康與安全的關(guān)鍵人員，是一類特殊的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，對其培訓(xùn)必須要建立特殊規(guī)范或指導(dǎo)性建議，才能保證和提升從業(yè)能力。由于保障對象特殊，以及通常獨(dú)立工作于作業(yè)現(xiàn)場的崗位特點(diǎn)，潛水醫(yī)師須掌握特殊的專業(yè)技能，須接受專門的任職培訓(xùn)。以下，對我國潛水醫(yī)師培訓(xùn)與認(rèn)證現(xiàn)狀進(jìn)行簡要介紹。

1 我校潛水醫(yī)學(xué)課程設(shè)置與教學(xué)實踐

我校是我國唯一開設(shè)潛水醫(yī)學(xué)課程的高等醫(yī)科院校，我校潛水醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置已有60多年歷史。潛水醫(yī)學(xué)教研室(現(xiàn)為潛水與高氣壓醫(yī)學(xué)研究室)的全體人員，在潛水醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研和潛水醫(yī)學(xué)保障上積累了諸多經(jīng)驗，為我國潛水醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了很大的推動作用，為我國的潛水行業(yè)輸送了大批的潛水醫(yī)學(xué)和高氣壓醫(yī)學(xué)人才[2]。

目前，學(xué)校海軍臨床/全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)員接受潛水醫(yī)學(xué)的教學(xué)，課時79多學(xué)時。研究生的授課內(nèi)容整合在《航海醫(yī)學(xué)概論》中，僅4個學(xué)時。另外，為了滿足熱愛潛水的學(xué)員的要求，特別開設(shè)有《休閑潛水》選修課，為其他專業(yè)學(xué)員學(xué)習(xí)潛水醫(yī)學(xué)提供了一條途徑。在繼續(xù)教育教學(xué)上，除部隊內(nèi)部的潛水醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育教學(xué)外，已經(jīng)連續(xù)10余年成功舉辦潛水醫(yī)師培訓(xùn)班，也為地方培養(yǎng)了一批潛水醫(yī)師，真正做到軍地融合、軍民兩用。

傳統(tǒng)的潛水醫(yī)學(xué)教學(xué)，采用遞進(jìn)化教學(xué)實施模式，遵循了對疾病了解的規(guī)律(先基礎(chǔ)再臨床、先理論再實踐)和循序漸進(jìn)的原則。幾代潛水醫(yī)學(xué)人在教學(xué)方法上不斷探索，推陳出新，與時俱進(jìn)。新的潛水醫(yī)學(xué)教學(xué)，將內(nèi)容分為多個模塊實施教學(xué)。每個模塊系統(tǒng)解析一個問題，圍繞問題發(fā)生的環(huán)境和操作條件等，經(jīng)相關(guān)知識整合后，將潛水醫(yī)學(xué)分為以下幾個模塊：導(dǎo)論(提出總體問題、概述內(nèi)容范疇)、水下環(huán)境問題、氣壓問題、減壓問題、氣體問題和醫(yī)學(xué)保障問題。對于潛水軍醫(yī)，增設(shè)潛艇脫險及醫(yī)學(xué)救援問題模塊。模塊化教學(xué)不僅保證了從理論到實踐、從基礎(chǔ)到應(yīng)用、從裝備到訓(xùn)練的循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律，更是實現(xiàn)了受訓(xùn)者對每個問題的系統(tǒng)和全面理解。

2 我國潛水醫(yī)師的培訓(xùn)與認(rèn)證現(xiàn)狀

目前，我國潛水醫(yī)師的數(shù)量有限，多就職于非專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如打撈局或水下作業(yè)公司下屬的醫(yī)務(wù)部門)，其服務(wù)對象也為數(shù)量相對較少的特殊職業(yè)人群。雖然某些醫(yī)院的高壓氧科也接診一些潛水相關(guān)疾病患者，但并非專業(yè)的潛水醫(yī)師。需要指出的是，雖然潛水打撈行業(yè)協(xié)會在潛水醫(yī)師的培訓(xùn)、資格和技能等方面做了一些工作，但尚未在國家層面明確哪個(些)部門或單位負(fù)責(zé)潛水醫(yī)師培訓(xùn)和管理。而我國的高壓氧科醫(yī)師的培訓(xùn)，主要由分布在上海和長沙的兩個培訓(xùn)機(jī)構(gòu)完成。軍隊內(nèi)部，潛水醫(yī)師多來自軍隊醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)學(xué)員，經(jīng)定期、短暫的培訓(xùn)后擔(dān)任潛水醫(yī)師工作，直接歸屬于所在部隊的衛(wèi)生隊或防救船[3]。地方潛水醫(yī)師的培訓(xùn)，主要在潛水打撈行業(yè)協(xié)會的組織下進(jìn)行，具體由下屬的潛水員安全與健康委員會實施。

目前，我國有能力培養(yǎng)潛水醫(yī)師的單位僅有海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍特色醫(yī)學(xué)中心的潛水與高氣壓醫(yī)學(xué)研究室。開設(shè)“潛水醫(yī)師”培訓(xùn)課程單位的教員多從事潛水相關(guān)教學(xué)和科研工作，臨床工作缺乏，甚至無臨床醫(yī)師資格，現(xiàn)場作業(yè)保障的經(jīng)驗也有限。我們在潛水醫(yī)師培訓(xùn)的過程中，隨著經(jīng)驗的不斷積累，本著“專業(yè)的人做專業(yè)的事”的原則，潛水醫(yī)學(xué)專業(yè)知識由專業(yè)教員負(fù)責(zé)，而臨床相關(guān)的技能培訓(xùn)，則由臨床專業(yè)人員負(fù)責(zé)，逐漸增加臨床專業(yè)人員在培訓(xùn)中的參與度，提升潛水醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。

我國目前尚未有潛水醫(yī)師資格的認(rèn)證，在國家“醫(yī)師資格”考核中也沒有專門設(shè)置“潛水醫(yī)師”這一類別，少部分醫(yī)師資格證書中注有“特種醫(yī)學(xué)”亞類的就被認(rèn)為是有資質(zhì)的“潛水醫(yī)師”，擔(dān)任潛水醫(yī)師工作，絕大多數(shù)相關(guān)崗位是“無證上崗”，甚至有些“潛水醫(yī)師”由毫無醫(yī)學(xué)背景的技工或衛(wèi)生員擔(dān)任。原海軍軍醫(yī)大學(xué)潛水醫(yī)學(xué)教研室牽頭制定了交通行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《潛水醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)與考核要求》；在潛水打撈行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，原海軍軍醫(yī)大學(xué)潛水醫(yī)學(xué)教研室牽頭制定了《潛水醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)指南》和《潛水醫(yī)師資格認(rèn)定辦法》的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，為我國潛水醫(yī)師的培訓(xùn)和資格認(rèn)證提供了參考。

3 對潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和認(rèn)證的思考

3.1 學(xué)歷教育與非學(xué)歷教育差異化培訓(xùn)

本科學(xué)員的潛水醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要目的是讓學(xué)員了解潛水相關(guān)的疾病：為什么會發(fā)生疾病、疾病有哪些表現(xiàn)、如何診斷、如何有效預(yù)防和治療。由于課程安排在學(xué)員畢業(yè)之前，學(xué)員未來的分配方向尚不清楚，而且專業(yè)受眾面較窄，加之潛水醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論與其他的臨床專業(yè)存在較大差距，難度較大。同時，臨近畢業(yè)，軍事課程內(nèi)容頗多、授課時間很緊。這些因素都導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)時間減少和興趣下降。因此，課程的內(nèi)容與任職教育不同，本科生主要以了解為主，授課內(nèi)容的難度上也適當(dāng)把握，授課方式深入淺出，在讓學(xué)員理解原理和機(jī)制的同時，對潛水醫(yī)學(xué)有大概的了解，即使以后遇到相關(guān)的問題，也能有查找或?qū)W習(xí)的方向。

美國和英國潛水醫(yī)師的選拔，基本是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生，具有良好的醫(yī)學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)，也是潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的基礎(chǔ)[4]。對于軍隊學(xué)員，分配到部隊后，如果未來的崗位是潛水醫(yī)師，則需要進(jìn)一步深入的學(xué)習(xí)潛水醫(yī)學(xué)。如美國海軍水下醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)(太平洋艦隊潛水部隊)和英國皇家海軍醫(yī)學(xué)研究就承擔(dān)了本國軍隊潛水醫(yī)師的培訓(xùn)[5-6]。對于地方學(xué)生，有志成為潛水醫(yī)師的人員，也需經(jīng)過正規(guī)的潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)才能上崗。如美國潛水員警報網(wǎng)、國家海洋和大氣管理局、國際海事承包商協(xié)會等機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同層次的民間潛水醫(yī)師的培訓(xùn)。

此時，接受的繼續(xù)教育/任職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)的內(nèi)容和課時增加，學(xué)習(xí)的廣度和深度也要增加，以滿足任職的需要。不僅需要扎實掌握潛水醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識，而且需要掌握實踐技能，能應(yīng)對潛水現(xiàn)場出現(xiàn)的各種變化，包括現(xiàn)場潛水方案的修訂或更改、現(xiàn)場急救和事故處置、傷員轉(zhuǎn)運(yùn)與后送等。當(dāng)然，潛水醫(yī)師也類似于臨床醫(yī)師，有一定的等級，相應(yīng)等級所需接受的培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)也不一致，所需培訓(xùn)的時間和間隔也有差異。根據(jù)制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，我們正在完善我國的潛水醫(yī)師的等級培訓(xùn)制度[7]。我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的《潛水醫(yī)師資格認(rèn)定辦法》中，根據(jù)專業(yè)教育背景、工作經(jīng)歷、專業(yè)知識和技能，將潛水相關(guān)醫(yī)師崗位設(shè)置進(jìn)行了明確：潛水員體檢醫(yī)師、潛水醫(yī)師、高級潛水醫(yī)師和潛水醫(yī)學(xué)專家，同時對相應(yīng)崗位的資格申請和審核作出了規(guī)定，并明確，所有崗位人員都需要接受潛水高氣壓醫(yī)學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育，但接受培訓(xùn)的頻率存在差異。我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的《潛水醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)指南》中，針對潛水員體檢醫(yī)師、潛水醫(yī)師和高級潛水醫(yī)師需要掌握的相關(guān)知識和技能，進(jìn)行了明確(包括掌握的層次和培訓(xùn)的時間)，而潛水醫(yī)學(xué)專家要求熟練掌握全部知識技能。隨著崗位層次的提升，接受培訓(xùn)的時間和內(nèi)容也相應(yīng)增加，同時增加對實踐操作和現(xiàn)場處置能力的培訓(xùn)。這些都為我國潛水醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)的健康發(fā)展提供了良好的基礎(chǔ)。

3.2 推進(jìn)潛水醫(yī)師培訓(xùn)與認(rèn)證的國家化

歐美國家對潛水醫(yī)師有成熟的培訓(xùn)與認(rèn)證制度，一般由政府行政主管部門授權(quán)相關(guān)的行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)和認(rèn)證。美國潛水醫(yī)師的培訓(xùn)和具有頒發(fā)證書的合法組織包括民間潛水醫(yī)學(xué)組織(如：潛水員警報網(wǎng))和美海軍水下醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)(如：太平洋艦隊潛水部隊)。歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)委員會(ECHM)和歐洲潛水技術(shù)委員會(EDTC)是歐洲潛水與高氣壓領(lǐng)域的主要管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)潛水與高氣壓醫(yī)師的培訓(xùn)。目前，我國潛水醫(yī)師的培訓(xùn)仍然缺乏正規(guī)化。在我國潛水打撈行業(yè)協(xié)會的牽頭下，逐漸形成了潛水醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培訓(xùn)的制度化、規(guī)范化。但是，如前所述，潛水打撈行業(yè)協(xié)會頒布的培訓(xùn)和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。而潛水醫(yī)師關(guān)系到潛水員的生命安全和健康，相當(dāng)于臨床醫(yī)師。因此，必須將潛水醫(yī)師這個職業(yè)，從國家層面進(jìn)行規(guī)范，包括潛水醫(yī)師培訓(xùn)和考核的要求、資格認(rèn)證的要求、繼續(xù)再教育的要求等。在英國，潛水軍醫(yī)必須首先取得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行為期5天的水下醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)，通過課程考試以后，可以獲得英國潛水醫(yī)學(xué)咨詢委員會(DMAC)和歐洲潛水技術(shù)委員會(EDTC)雙重認(rèn)可的資質(zhì)證書。在我國，軍地培訓(xùn)證書的通用性也是需要考慮的問題，畢竟軍隊對潛水醫(yī)師的培訓(xùn)，不論在培訓(xùn)師資和條件上，還是在培訓(xùn)經(jīng)驗和組織上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過地方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。隨著互聯(lián)網(wǎng)及其技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)著手進(jìn)行潛水醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)計與制作。因此，未來慕課的學(xué)習(xí)，使?jié)撍t(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)更加靈活，手段更加多樣，也可以納入潛水醫(yī)師的評價和考核當(dāng)中。同時，在國家層面，需要有專門的主管機(jī)構(gòu)，對潛水醫(yī)師及其他相關(guān)人員的從業(yè)進(jìn)行管理，讓潛水整個行業(yè)正規(guī)化和國際化。

3.3 拓展?jié)撍t(yī)學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)潛水醫(yī)學(xué)知識普及

常規(guī)的潛水醫(yī)學(xué)授課中，潛水相關(guān)疾病及其發(fā)生原因、診斷和處理、預(yù)防是授課的重點(diǎn)。雖然作為一門邊緣學(xué)科，潛水醫(yī)學(xué)的進(jìn)展相比于其他的臨床學(xué)科要慢得多，但仍然不斷朝前發(fā)展，教學(xué)過程中有必要增加潛水醫(yī)學(xué)知識的最新進(jìn)展，拓寬知識面。在美國和英國海軍的授課中，潛艇脫險也是必修內(nèi)容之一。更有甚者，美國的潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)時間長(100天左右)，還涉及體能訓(xùn)練和放射醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、行政管理和精神病學(xué)等。英國的潛水醫(yī)師培訓(xùn)也將實踐擺在非常重要的地位。《潛水醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)指南》中，對潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行了完善和調(diào)整，不僅納入了以往培訓(xùn)過程中的潛水理論和潛水相關(guān)疾病，同時豐富了潛水醫(yī)學(xué)實用性理論與實踐知識，增加高壓下用藥、潛水相關(guān)心理問題、潛水法規(guī)、傷殘潛水員的康復(fù)、數(shù)據(jù)收集/評估、心肺復(fù)蘇和現(xiàn)場急救等內(nèi)容，在豐富課程內(nèi)容的同時，適當(dāng)增加潛水醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。在培訓(xùn)人員上，增加授課的開放式，也是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段。英國皇家海軍潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)具有明顯的開放特征，教員不僅來自研究所內(nèi)部，還邀請了英國國內(nèi)名牌大學(xué)的教授和外軍潛水軍醫(yī)參與授課。潛水打撈行業(yè)協(xié)會組織的培訓(xùn)中，也采用了類似的做法，邀請國內(nèi)潛水行業(yè)相關(guān)專家進(jìn)行授課，促進(jìn)交流和溝通。這些好的做法，具體效果還需時間來檢驗。

相對于臨床醫(yī)學(xué)來說，潛水醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，也是一門邊緣學(xué)科。一些醫(yī)務(wù)人員，對潛水醫(yī)學(xué)知識了解甚少，更不用說普通大眾。潛水醫(yī)學(xué)中涉及的高壓氧治療，目前已經(jīng)在臨床廣泛使用，尤其是減壓病和常見的一氧化碳中毒治療，一些有高壓氧科的醫(yī)院，其他科室的醫(yī)務(wù)人員對此可能了解較少(規(guī)范化培訓(xùn)中很少涉及高壓氧科的輪轉(zhuǎn))。此外，隨著國家的發(fā)展和生活水平的提高，越來越多的人參與到潛水行業(yè)，而大

部分人在潛水培訓(xùn)過程中，對潛水醫(yī)學(xué)知識介紹較少，因而對潛水過程中的醫(yī)學(xué)問題了解不深、不透，導(dǎo)致違背潛水醫(yī)學(xué)原則的事情時有發(fā)生。而且沿海城市大量的海產(chǎn)品捕撈人員，有些對于潛水醫(yī)學(xué)知識甚至一無所知，導(dǎo)致潛水疾病經(jīng)常發(fā)生，死亡案例也不鮮見。因此，有必要在醫(yī)務(wù)人員以及普通人群中普及潛水醫(yī)學(xué)的知識。其中，潛水醫(yī)師在潛水知識的普及過程中發(fā)揮了重要作用，“打鐵還需自身硬”，不僅需要潛水醫(yī)師有扎實的基礎(chǔ)，還要有更好的知識普及手段，針對不同的對象，采用不同的方法，運(yùn)用不同的途徑。

隨著幾代潛水醫(yī)學(xué)人的努力，我國的潛水醫(yī)學(xué)事業(yè)獲得了前所未有的發(fā)展，也推動了潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的不斷發(fā)展。當(dāng)然，要使?jié)撍t(yī)師的培訓(xùn)走向健康、可持續(xù)的發(fā)展道路，不僅需要建立潛水醫(yī)師管理制度、明確法定培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，還有賴于構(gòu)建完整的潛水醫(yī)師培訓(xùn)、認(rèn)證和考核體系。當(dāng)下，要提高潛水醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。