兒童肝病原因分析

俞海英 鐘艷丹 楊永峰 彭姍姍 丁巧云 郭銀燕 曹興國

隨著經濟及醫療服務水平的發展，家長對兒童身體健康的關注度越來越高，入托入校體檢也越來越普及，因肝功能異常而就醫的14歲以下的患兒增多，現對近5年來收治的肝病患兒的病因進行分析。

資料與方法

一、研究對象

南京市第二醫院2016年1月至2019年12月門診及住院患兒676例，男554例，女122例，差異有統計學意義(χ2=29.85，P<0.01)。年齡3個月～14歲。按年齡分為≤1歲組、≤3歲組、≤6歲、≤9歲、≤14組。

二、標本采集與相關檢查

采用美國雅培定量檢測患兒血清中HBV標志物；采用ELISA法測甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒標志物；大型全自動生化儀檢測肝功能、腎功能。美國雅培特種蛋白分析儀AXSYM定量檢測血清凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fb)、凝血酶時間(TT)。檢查自身免疫性肝病抗體、甲狀腺功能。腹部B超及多排螺旋CT檢查肝、膽、脾、胰。檢查部分患兒血清銅氧化酶、24小時血銅、尿酮K-F環測定。超聲引導下肝穿刺取組織，病理科醫生及肝病科醫生統一閱片。根據病情需要外送基因相關檢測。

三、診斷標準

診斷標準采用2015、2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[1-2]。 肝豆狀核變性、糖原累積癥、肌營養不良等遺傳代謝性疾病均經肝穿及相關基因檢測明確，病因未明為全部血清學檢查、影像學檢查均為陰性，病理報告及基因檢測均不明確。

四、統計學處理

用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分數)表示。

結 果

一、肝病患兒年齡分布

676例肝病患兒中，年齡≤1歲64例(9.47%)，≤3歲127例(15.83%)，≤6歲199例(27.96%)，≤9歲142例(22.48%)，≤12歲94例(16.86%)，≤14歲50例(7.40%)。肝病患兒以學齡兒童占多數，部分是在入托體檢及入學體檢時發現肝功能異常，其次是乙型肝炎患兒進入免疫清除期，導致發病。一歲以下嬰兒發病初次就診到了兒科，因查出肝功能異常轉來肝病科就診，故來肝病科就診人數較少。

二、肝病患兒主要病種

慢性乙型肝炎407例(60.21%)，非酒精性脂肪肝74例(10.95%)，感染累及肝功能異常36例(5.32%)，藥物性肝炎19例(2.81%)，CMV肝炎18例(2.66%)，慢性丙型肝炎11例(1.63%)，甲型肝炎8例(1.18%)，EBV肝炎6 例(0.88%)，急性乙型肝炎3例(0.44%)，肝母細胞瘤1例(0.15%)。未明確病因的患兒93例(13.76%)。

三、不明原因肝功能異常患兒病因分析

未明確肝功能異常原因的患兒，在征得其父母親同意后，66例做肝穿病理或(和)基因檢測，64例找到病因，其中Gilbert綜合征21例(22.58%)，肝豆狀核變性11例(11.83%)，進行性肌營養不良9例(9.68%)，自身免疫性肝炎6例(6.45%)，糖原累積癥4例(4.30%)，Dubin-Johnson 3例(3.23%)，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥、進行性家族膽汁淤積、Alagille綜合征各2例，各占2.15%；重疊綜合征、硬化性膽管炎、Rotor 綜合征、遺傳性球形紅細胞增多癥各1例，各占1.075%。以上的病種分布中遺傳代謝性導致肝功能異常是主要原因；其次為自身免疫性肝病；2例仍診斷不明，27例患兒家屬拒絕做肝穿病理或/和基因檢測，歸為診斷不明。

討 論

近年來，隨著醫療技術水平的發展及現代生活方式的改變，兒童肝病疾病譜發生了明顯變化[3-4]。從發病人數來看兒童肝功能異常中，慢性乙型肝炎仍占第一位，非酒精性脂肪肝導致兒童肝功能異常中有上升的趨勢[5-6]，其次是藥物性肝炎也逐步增多。3歲以下患兒多見于巨細胞病毒感染致肝功能異常[7]，此外由于上呼吸道感染、支氣管肺炎、麻疹等疾病累及肝功能異常也需要引起重視。

本研究676例患兒以男性為主，表明小兒肝炎患者與成人肝炎一樣，男性發病明顯高于女性,提示男性和圍產期感染是發生小兒肝炎的重要因素[8]。3歲以下患兒免疫反應較低，各種病因交雜，多在治療原發病時發現肝損傷，相對于其他年齡組表現為急性肝損傷多見；3～9歲的患兒肝功能異常較多，與入園入學體檢有關；也與患兒攜帶HBV進入免疫清除期有關；另有少部分患兒基因異常開始出現臨床癥狀，前來就醫。12～14歲組慢性肝炎多見，與年齡越大發病率越高有關。

從病因來看14歲以下患兒出現肝病仍以HBV感染為第一位，與我國的HBV高攜帶率有關[9]。雖然近年推行母嬰阻斷及新生兒乙肝疫苗接種，仍有部分阻斷及免疫失敗。近年來非酒精性脂肪肝患兒有增多趨勢，與患兒偏食、挑食及運動量減少有關。患兒藥物性肝損傷逐漸增多，與藥物種類不斷增加，兒童用藥品種相應增多有關，兒科醫師應充分了解已上市藥物的各種不良反應，慎重選擇藥物，及早診治藥物性肝炎。

部分患兒經過常規血清學檢查及影像學檢查后，仍未明確肝病原因，進一步做肝穿病理檢查或相關基因測定后，發現遺傳代謝性異常導致肝病是主要原因，這不同于成人不明原因肝病多由自身免疫性肝病所致[10-13]。遺傳代謝性異常導致肝病病種多，臨床癥狀體征復雜，診治困難，部分為少見病，預后不良，更需臨床醫生有豐富的醫學知識和縝密的思路，才能早診斷、早治療[14-15]。在兒童不明原因肝病中低效價的抗核抗體陽性較多，結合肝穿病理檢查，診斷出兒童自身免疫性肝病，占兒童不明原因肝病的第二位。經過常規檢查及肝穿病理檢查或相關基因測定后，仍有少部分患兒原因不明，與致病基因研究有限及基因檢測方法未能檢測出致病突變有關，也與目前醫療水平檢測不出兒童感染某些呼吸道或腸道病毒有關。

分析小兒肝病的病因, 針對疾病譜的變化趨勢，因病施治，防止慢性化及重型肝炎的發生，對提高小兒肝炎的防治水平，加強家庭生活環境與方式的改變，促進兒童的健康成長具有重要的現實意義。