慢性乙型肝炎的現有認識及治療進展

張星鑫 郭津生

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是給全球帶來健康威脅和挑戰的重大疾病之一。全世界約有2億5千萬人是慢性HBsAg攜帶者，在不同地區患病率從低(<2%)到高(>8%)不等[1]。盡管截止2006年我國國內HBV患病率已降至7.18%，仍有約77～97百萬人是慢性HBV感染者，其中至少20～30百萬人有活動性肝病，7百萬人有發生肝硬化和肝細胞性肝癌(HCC)的風險亟需治療[2]。慢性HBV感染的自然病程是個動態的過程，宿主的免疫系統針對感染的肝細胞周期性活化以清除病毒，但這一過程常常同時導致疾病惡化以及進展性肝纖維化，最終發展為肝硬化[3]。未治療的慢性HBV感染者約8%～20%在5年內會進展至肝硬化，5年累積發生失代償風險約20%，而代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內死亡率分別為15%和>60%[4]。同時，慢性HBV感染者中HCC的發生風險比無感染者高15～20倍，尤其是長期病毒血癥者及肝硬化患者[5]，其中肝硬化患者每年HCC發生風險約為2%～5%。過去20年內，乙肝肝硬化和/或乙肝相關HCC的死亡率明顯升高，每年超過50萬人因此死亡[1]。現階段乙肝抗病毒藥物治療已能實現長期抑制HBV DNA復制水平的主要終點, 減少乙肝相關肝硬化和HCC的發生[4-6]，但對于HBeAg陽性慢性乙型肝炎(CHB)患者大部分仍不能實現HBeAg消失(伴或不伴抗-HBe血清學轉換)；對于有HBV DNA復制的CHB或肝硬化患者也極少能實現HBsAg陰轉的理想治療終點。患者仍存在停藥后復發、長期治療中發生耐藥或發生藥物副作用，也不能完全去除肝癌發生風險，特別是已發生肝硬化的患者[7]。因此，臨床仍需關注對HBV感染患者的監測管理，并開發新的抗HBV治療策略。本綜述主要簡介目前對于慢性HBV感染的認識，慢性HBV感染監測、診斷、治療、預防的原則，以及可能的新型治療策略、手段。

一、HBV病毒的特點和致病機制

HBV是一類嗜肝的DNA病毒, 含有病毒顆粒的血液、體液接觸破損皮膚進入血液循環，到達肝細胞——HBV的唯一靶細胞。HBV的入胞過程由包膜蛋白介導，其中pre-S1是病毒與肝細胞膜上受體結合的重要結構，通過特異性地與肝細胞膜受體牛磺膽酸鈉共轉運多肽(NTCP)不可逆結合介導病毒顆粒入胞，病毒基因組由此轉運至肝細胞核從而達到有效感染肝細胞[8]。在肝細胞核內，HBV利用宿主的DNA修復系統經過多步驟過程將疏松環狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)轉變為超螺旋的共價閉環雙鏈DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)。cccDNA作為肝細胞核內HBV病毒基因組，在被感染肝細胞核內形成穩定的微染色質結構，從而持續存在，是慢性HBV感染的特點[9]。在HBV感染的肝細胞內病毒DNA亦可整合到宿主基因組內，通過以下機制誘導肝細胞肝癌的發生：1)插入性突變；2)順式或反式作用影響HCC相關基因的表達; 2)使宿主基因組穩定性下降；3)持續整合狀態下表達致病性HBV整合蛋白[10-11]。

二、HBV病毒感染的自然史

慢性HBV感染的自然病程是由病毒和宿主免疫系統之間的復雜相互作用決定的[3]。依據乙型肝炎e抗原(HBeAg)或e抗體(HBeAb)存在情況、血清HBV DNA和轉氨酶水平、以及肝臟炎癥是否存在可劃分為五個階段[3-4]。第1階段為HBeAg陽性的慢性HBV感染，既往稱之為免疫耐受期，其特征是血清HBeAg陽性、很高載量HBV DNA的病毒血癥，但血清轉氨酶保持正常范圍，肝組織學變化小。此期可發生HBV的整合，并具有傳染性。第二階段為HBeAg陽性的免疫活動性CHB，其特征為血清HBeAg存在、高載量病毒血癥和丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 升高，病理表現中度或重度肝組織壞死、炎癥，肝纖維化進展加速。多數患者實現HBeAg血清轉換，進入HBeAg陰性階段，又可分為1)HBeAg陰性慢性HBV感染(第3階段)，既往稱之為"非活動攜帶狀態"，其特征是無或低水平的病毒復制，HBeAb陽性，轉氨酶正常范圍，肝組織損害程度和活動度低；或2)HBeAg陰性CHB(第4階段)，其特征是持續或波動性中-高水平的HBV DNA復制、反復或持續ALT升高、肝組織學活動狀態的肝臟炎癥、壞死和纖維化，一般HBeAb呈陽性。大多數患者具有前C區基因或基本核心啟動子區域的HBV變異株，導致HBeAg表達受損或受阻。第5階段為HBsAg陰性階段，以血清HBV表面抗原(HBsAg)陰性和HBV核心抗體(HBcAb)陽性為特征，可或檢測不到HBsAg的抗體(HBsAb)；此階段的患者ALT處于正常范圍內，通常(但并非總是)檢測不到血清HBV DNA。HBsAg和HBV DNA轉陰的患者(自然發生或經過抗病毒治療)一般預后較好。但如果HBsAg血清轉換發生在50歲以后的男性患者、HBsAg丟失發生在已發生肝硬化的患者，仍然有HCC發生風險，需持續監測。

隱匿性 HBV 感染(OBI) 定義為HBsAg陰性而血清和/或肝內HBV DNA陽性的狀態，概念上與上述第五階段HBsAg血清轉換有部分重疊。HBsAg基因的preS1、preS2和S區域變異可導致HBsAg檢測不出。OBI的臨床意義是患者可能進展發生肝硬化、HCC和需要肝移植，可能混淆其他共有的肝病(如HCV/HIV共感染)，通過供血或血液透析等傳染他人，以及在接受免疫抑制治療時發生再激活，甚至發生危及生命的肝衰竭[12]。

三、HBV相關疾病

HBV感染主要引起急、慢性肝臟損傷和終末期肝病，也可引起肝外器官受累和功能異常。

(一)肝硬化及肝細胞性肝癌 慢性感染HBV時宿主免疫系統的抗病毒反應常常引起反復肝損傷、壞死、炎癥、氧化應激、細胞外基質重構和疤痕修復反應，導致肝纖維化發生，最終進展為失代償期肝硬化和門脈高壓，出現一系列終末期肝病并發癥[13]。慢性HBV 感染是HCC發生的重要危險因素，除可整合至宿主基因組外，還通過引起肝臟炎癥和纖維化反應、誘導遺傳和表觀遺傳改變、表達活性病毒編碼蛋白等機制促進HCC的發生[11]。

(二)肝外表現 除影響肝臟外，HBV感染常常伴有肝外表現，包括血清病樣綜合征、結節性多動脈炎、急性壞死性血管炎、HBV相關性腎病(常見膜性腎小球腎炎)、小兒丘疹性肢端皮炎等[14]。這些肝外表現可能由免疫反應介導，患者可有自身抗體升高、自身免疫疾病的表現。其他機制還包括循環免疫復合物的生成、病毒誘導的自身抗體介導的免疫反應、以及病毒對肝外組織的直接毒性。

四、HBV感染的預防

乙型肝炎疫苗可以有效預防HBV感染。1992年，中國政府開始推廣全國性的HBV疫苗接種項目，至2005年所有新生兒均可免費接種HBV疫苗，明顯降低了我國兒童中HBsAg陽性率，從而降低了人群的患病率。1992年我國全國流行病學血清檢驗HBsAg陽性率9.75%，而2006年1～60歲人群HBsAg陽性率為7.18%，對比之下有明顯的下降。疫苗的全面應用使得我國由原來的“肝炎大國”轉變為HBV感染中等甚至是低流行區[15]。

但疫苗接種仍有很多問題存在，包括疫苗經濟負擔、非規范接種(包括接種者的服從性低)、疫苗無應答、HBV突變導致疫苗無效等[16]。

五、HBV的現代治療

大量臨床試驗和薈萃分析結果顯示及時有效的抗病毒治療不僅改善患者的肝病預后，也可緩解肝外器官損傷。通過抗病毒治療抑制了病毒復制的患者大多數肝臟炎癥、壞死及纖維化進展獲得改善， HCC的發生風險降低，生存期和生活質量[提高4-6，17-19]。肝硬化失代償期患者經過有效抗病毒治療有望獲得臨床代償，減少肝移植的需求。有報道約35%的患者經過治療可以從肝移植名單上除名，其中Child-Pugh評分≥2者中的改善率達到40%～50%[6,18]。

然而慢性HBV感染患者治療的理想目標應該是病毒的根除，意味著血清中HBsAg清除和肝細胞中cccDNA(共價閉合環形DNA)的清除[20-22]。但這個目標很少能通過現有的抗HBV藥物實現，一個更現實的目標是持續抑制HBV復制和維持ALT正常水平；從而在大多數患者中通過抑制HBV活動防止肝纖維化進展。

(一)抗HBV治療藥物 目前，慢性乙型肝炎的兩類主要治療藥物分別是口服抗病毒藥物核苷類似物(NAs)以及α干擾素(IFN-α)[4,6,19,23-24]。NAs被劃分為較少產生耐藥突變(高耐藥屏障)的抗病毒藥物如恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)、替諾福韋艾拉酚胺(TAF)及易產生耐藥突變的抗病毒藥拉米夫定(LAM)、替比夫定(TBV)。NAs通過抑制HBV DNA的合成達到有效且快速地控制HBV復制，從而緩解肝臟炎癥免疫反應，阻止肝纖維化的進展。但NAs的長期使用易出現病毒的耐藥突變，停藥后也易出現HBV的復發。IFN-α具有雙重效應，可直接抑制病毒復制，并間接強化宿主的抗病毒免疫反應，在約1/3的患者中可實現對HBV復制的持續性抑制；但使用療程受其副作用影響而有限[22]。理論上，NAs與IFNα的聯合使用可同時獲得強效的抑制病毒復制效應和宿主的免疫功能調節效應，增強抗HBV的治療效果，但目前尚無肯定的臨床證據。

(二)抗病毒治療的起始指征 何時開始治療的決定應結合患者病毒復制水平(HBV DNA)、肝功能(ALT)、肝臟炎癥(肝臟活檢結果)、肝纖維化程度(肝活檢結果和/或肝臟彈性成像Fibroscan)、有無肝硬化和/或肝癌等臨床特征做出個體化的決策，同時，一些特殊情況如HBV相關肝移植、孕產婦、接受免疫抑制治療或化療、共感染(如HCV、HIV等)、肝外表現、嚴重急性乙型肝炎等，也需考慮使用抗病毒藥物[4,19-20,23-25]。

(三)治療終點 HBeAg陰性CHB仍可能出現病情進展，且Peg-IFNα或NAs治療停止后HBV可能重新出現復制，因此，HBeAg血清轉換不能作為停藥指征，繼續NAs治療到HBsAg轉陰是一個替代策略[22,25]。HBsAg的清除，即功能性治愈，是目前最佳治療終點，但在大多數患者中無法實現。應該注意的是即使在自發HBsAg轉陰的人群中，仍有HCC發生的風險(年發生率0.55%)[26]。臨床上亟待能實現HBV清除和乙肝治愈效果的新藥和治療方法，使患者獲得更好的長期預后，并免于長期用藥。

(四)HBV再激活問題 經暴露于HBV感染者，無論是否為慢性HBV感染的狀態(即HBsAg陽性，血清HBV DNA陰性或陽性)，終身都有HBV再激活的風險[27-28]。HBV的再激活定義為在免疫抑制劑、生物制劑、化學治療等情況下，HBV DNA水平的突然而急劇的上升(HBV DNA較基線值升高100倍以上，或既往HBV DNA檢測不出，而再次可檢測出有復制)[27-28]。HBV再激活可導致持續性肝損傷甚至急性肝衰竭。因此，有過HBV暴露史的患者，包括慢性HBV感染患者及HBsAg陰性/抗HBc陽性患者，在接受免疫抑制劑(如B細胞耗竭治療藥物利妥昔單抗、皮質激素)、生物制劑(如腫瘤壞死因子?抑制劑英夫利西單抗)、化學治療(如蒽環類衍生物阿霉素、表阿霉素)等治療前，需完善HBV感染的基線狀態、評估化學治療/免疫抑制治療下HBV再激活的風險，接受強效NAs的治療或預防，治療應持續至化學治療/免疫抑制治療停止后持續至少 12 個月 (利妥昔單抗治療下應持續至治療結束至少18個月)[27-29]。

(五)抗HBV治療中NAs的耐藥問題 NAs通過選擇性抑制HBV DNA聚合酶阻止病毒DNA的合成[18]。HBV耐藥株P區(編輯HBV DNA聚合酶的基因)發生突變，影響了NAs對HBV DNA聚合酶的抑制作用[18]。在藥物選擇下HBV出現耐藥株后，即使停止藥物治療，耐藥株仍會持續存在，對接下來的單藥治療可能產生交叉耐藥。HBV藥物耐藥的種類和后續補救抗病毒治療策略不一相同。目前認為針對HBV耐藥株強效低耐藥藥物 TDF或TAF聯用ETV能更為安全地預防TDF耐藥，但考慮抗病毒效能、TDF耐藥的低風險及經濟學效益，TDF/TAF單藥作為針對耐藥HBV的主要補救性治療被目前臨床指南推薦[4,19,23,25,29]。

六、慢性HBV感染者的管理

尚不符合抗病毒指征的慢性HBV感染者應接受監測，定期評估ALT、HBV DNA以及肝纖維化程度(通常通過非侵入性檢查如瞬時彈性掃描評估)[27]。HBeAg陽性的慢性HBV感染者應至少每3個月接受一次ALT檢測，每6～12個月進行一次HBV DNA檢測，每12個月評估一次肝纖維化程度[27]。HBeAg陰性的慢性HBV感染者應至少每6～12個月進行ALT檢測，每2～3年進行定期HBV DNA和肝纖維化檢測。

七、乙肝治療的瓶頸和未滿足的需求

慢性HBV感染的功能性治愈要求實現HBsAg轉陰，而目前的治療很少能達到這一目標；HBV病毒的根除要求肝細胞內cccDNA得到清除，目前臨床治療手段無法達到這一要求。理論上，理想的治療策略需結合有效抑制病毒復制的治療(以保護未受感染的肝細胞)與恢復細胞毒性T細胞(CTL)針對HBV的特異性應答的治療(以清除受感染的肝細胞)[30]。前者可通過現有的NAs實現，而后者可通過治療性疫苗來增強對HBV相關的宿主免疫應答[16]。

治療HBV的新策略包括：1)激活抗HBV的適應性免疫反應：如治療性疫苗、刺激抗病毒效應細胞(T、B細胞和樹突狀細胞)、搶救慢性乙肝病毒感染下的T細胞衰竭。2)小分子靶向藥物抑制和破壞HBV生命周期的不同靶點：如抑制HBV入胞、核心蛋白合成、HBV蛋白質合成、病毒形成和釋放。3)siRNA(小干擾RNA)選擇性沉默HBV基因。4)清除cccDNA：如通過增加肝細胞復制進行cccDNA消耗；藥物降解、表觀修飾、裂解cccDNA以達到清除目的[31-32]。CRISPR/Cas9技術可望應用于HBV DNA的清除，CRISPR/Cas9是細菌內部天然存在的系統，Cas9核酸酶與質粒和噬菌體 DNA互補的特異性的指導RNA (gRNA) 結合，可破壞導入的遺傳物質，為細菌提供獲得性免疫。體外試驗通過將Cas9與定向HBV cccDNA的保守區域的gRNA結合，可顯著減少cccDNA和所有HBV蛋白[31]。這些治療手段目前仍在研究階段，未來可能需要多種治療手段的聯合以實現對HBV感染的清除[31-32]。

八、結語

慢性HBV感染是全球性的健康負擔，可引起肝硬化失代償和HCC。因此，慢性HBV感染需要健康管理，包括合理的監測、診斷、治療、預防。雖然隨著乙肝疫苗接種的普及以及抗病毒治療藥物的應用，慢性HBV感染將在人群中得到逐代控制。2016年WHO發布了“2016-2021全球衛生部門病毒性肝炎戰略”，提出全球到2030年消除乙型肝炎的倡議和目標。然而，依據我國國情，基數大，現存感染者人數多，診斷與治療的覆蓋率不高，流行病學調查顯示要達到WHO 2030目標面臨較大挑戰[33]。同時，現有乙肝抗病毒治療的藥物雖已能實現長期抑制HBV DNA復制的主要終點, 但對于HBeAg陽性CHB患者大部分仍不能實現HBeAg消失(伴或不伴抗-HBe血清學轉換)；對于有HBV DNA復制的CHB或肝硬化患者也極少能實現HBsAg陰轉的理想治療終點。患者仍存在停藥后復發、長期治療中發生耐藥和發生藥物副作用(如高肌酸激酶血癥、乳酸酸中毒、腎功能損害等)，也不能完全去除肝癌發生風險，特別是已發生肝硬化的患者。臨床上亟待能實現HBV清除和乙肝功能性治愈效果的新藥和治療方法，使患者獲得更好的長期預后，并免于長期用藥。目前，基礎研究正在探索抗HBV治療的新的靶點，未來HBV的根除可能依賴于多種治療手段的聯合應用。