兒童器官移植感染與疫苗接種管理

王長希（中山大學附屬第一醫院器官移植科，廣東 廣州 510080）

器官移植是肝臟、腎臟、心臟和肺臟等多種器官終末期疾病的有效治療手段，能明顯提高患兒的近遠期生存率和生存質量［1-2］。近10余年來，隨著親屬活體供肝移植技術開展，特別是兒童逝世后捐獻器官數量增加，我國兒童器官移植取得快速發展，兒童供體器官優先分配給兒童的國家政策則起到重要的促進和保障作用。我國每年實施兒童肝移植逾千例，居全球首位；每年實施兒童腎移植近400例，位居全球第二；兒童心臟移植和肺移植也取得顯著進步。隨著規模擴大和例數增加，兒童器官移植術后的隨訪管理也需精益求精，才能進一步提高移植長期療效。

器官移植受者罹患感染的風險明顯高于普通人群，兒童群體更是如此［3-4］。與成人受者不同，低齡兒童的免疫系統尚未發育成熟［5］，且在移植前常未完成疫苗接種或未接觸常見病原體，導致移植后發生疫苗可預防性感染（vaccine preventable infection， VPI）的風險明顯增加，也容易發生社區獲得性感染，且病情和預后可能更嚴重［6-7］。新近一項研究發現［8］，15.6%的兒童器官移植受者在術后5年內發生VPI而住院，其中17.0%的VPI患兒需要重癥監護治療，致死率可達1.7%；移植年齡＜2歲是器官移植術后罹患VPI的重要危險因素。中國肝移植注冊系統數據顯示，2012 — 2019年實施的兒童肝移植中，年齡1歲以下占61%，1～3歲占18%。國內一項針對兒童肝移植受者疫苗接種的問卷調查研究顯示，僅6.4%的受者完成了疫苗接種計劃，移植前后普遍存在疫苗接種不完整和不及時的現象。家長對疫苗接種的認知程度普遍較低，僅25.2%的家長清楚移植后可以接種疫苗的時間［9］。以上提示我國兒童器官移植受者的疫苗接種工作有待完善和提高。

疫苗接種對降低兒童器官移植術后感染具有重要意義，而我國尚無針對兒童器官移植等待者和受者疫苗接種的指南或專家共識。在檢索到的相關文獻中，由中國兒童免疫與健康聯盟組織撰寫的《特殊健康狀態兒童預防接種專家共識》僅簡要歸納了實體器官移植、免疫抑制劑與預防接種的幾點相關原則［10-11］。其他如《免疫異常兒童疫苗接種（上海）專家共識》《特殊狀態兒童預防接種（廣東）專家共識》等，也只簡要提及兒童器官移植患者群體，但無詳細和針對性的指導意見［12-13］。鑒于此，本期兒童器官移植專題特刊出2篇針對性的指南和共識解讀。《實體器官移植等待者和接受者的疫苗接種：美國移植學會傳染性疾病實踐團體指南》對于移植等待者和接受者疫苗接種的必要性、種類以及時機進行了詳細闡述，詳細討論了該人群疫苗接種的一般原則，以及在移植前和移植后接種特定疫苗的相關問題。該指南同時特別強調移植受者的醫護人員和密切接觸者需做充分的免疫接種［14］。《兒童實體器官移植后減毒活疫苗接種專家共識 （2018)》則針對完善移植前減毒活疫苗接種、移植后減毒活疫苗接種時機、接種前免疫學評估、知情同意、監測以及安全預警機制等6個方面，對該人群在移植后接種減毒活疫苗形成了一定規范［15］。相信這2篇指南和共識能為國內同仁在兒童器官移植前和移植后的疫苗接種管理中提供一定參考。需特別指出，要在移植前后實現疫苗接種的全流程閉環管理，需要兒科醫師、移植醫師和預防接種機構等三方的密切合作，形成協作網絡。一方面，主管醫師需及時更新國家疫苗接種計劃；另一方面，預防接種機構應充分認識和理解兒童器官移植等待者和接受者的免疫接種要求，實現“不漏種、不誤種”。此外，器官移植兒童對疫苗接種的免疫應答特點、疫苗接種劑量、頻次和間隔時間等，都是進一步優化疫苗接種方案的關鍵科學問題［14］。最后，鑒于兒童器官移植的緊迫性，應在國家疫苗接種計劃的基礎上，結合患兒實際病情，為其制定個性化免疫接種方案，既要挽救生命，又能最大程度上接種疫苗以降低移植后感染風險。