我國醫(yī)務社會工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老倫理困境與對策

汪正婷 管 慧

醫(yī)務社會工作是指社會工作者運用社會工作知識與技術，從社會及心理層面來評估并處理案主的問題，以醫(yī)療團隊的一份子共同協(xié)助患者與家屬排除醫(yī)療過程中的障礙，不但使疾病早日痊愈，患者達到身心平衡，而且使因疾病而產(chǎn)生的各種社會問題得以解決，同時促進社會民眾之健康。醫(yī)務社會工作產(chǎn)生和發(fā)展是現(xiàn)代文明進步的體現(xiàn)[1]，旨在改變醫(yī)務管理模式，提升醫(yī)療服務水平，增強患者和家屬的獲得感。1921年“社會服務部”由美國著名醫(yī)務社會工作者浦愛德在協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建，標志醫(yī)務社會工作專業(yè)初步形成。隨著我國“大健康”“全民健康”理念的深入及人口老齡化的社會現(xiàn)況，醫(yī)務社會工作更加受到重視，全國很多地方都已開始醫(yī)務社會工作的探索[2]。在實際工作中，醫(yī)務社會工作亟需解決各種倫理問題，完善發(fā)展。

1 我國社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展狀況

1.1 社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀 當前，我國社會養(yǎng)老模式基本分為家庭養(yǎng)老、社會養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老三大類，養(yǎng)老內(nèi)涵主要包括生活照料、經(jīng)濟供養(yǎng)和精神慰藉等方面[3]。受計劃生育政策影響，獨生子女家庭已逐步成為當前家庭主要模式，家庭逐漸小型化，各種社會競爭、就業(yè)壓力等因素，使得子女對老年人的照料、關愛等大大減縮，加之生活習慣與觀念問題，大多老年人不愿意接受機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老產(chǎn)生并逐漸被老年人所采納。調(diào)查研究顯示，居家養(yǎng)老是被老年人普遍接受的方式，也是選擇最多的養(yǎng)老方式[4]。

1.2 社區(qū)居家養(yǎng)老存在的問題 在我國，社區(qū)居家養(yǎng)老模式起步較遲。2019年，我國開始試點“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作，率先在全國6大城市開展“網(wǎng)上預約護士”。隨著試點工作開展，我國一些城市社區(qū)開始摸索以日間照料、托老服務、老年餐桌、上門護理等內(nèi)容的社區(qū)服務，但還存在一定的問題，如：服務設施配套良莠不齊；服務內(nèi)容多樣但服務體系不完善；資金財政支持不到位；專業(yè)人才缺乏，隊伍系統(tǒng)性專業(yè)訓練不全面，流動性大；服務受政策、場地、資金、人力等限制，內(nèi)涵建設缺失，創(chuàng)新力度不夠等。

2 醫(yī)務社會工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老的必要性分析

2.1 有利于規(guī)范管理，提升養(yǎng)老服務質(zhì)量 隨著我國經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展，老年人對養(yǎng)老服務質(zhì)量要求也越來越高。醫(yī)務社會工作有效整合醫(yī)學和社會工作的相關理論實踐，制定科學合理的個性化養(yǎng)老方案，通過宣傳、預防、保健、控制疾病出現(xiàn)和蔓延等方式，開展專業(yè)化的養(yǎng)老服務，力爭使得社區(qū)居家養(yǎng)老更加優(yōu)質(zhì)、專業(yè)，養(yǎng)老服務質(zhì)量進一步提升，從而更好地服務老年人健康生活。

2.2 有利于優(yōu)化資源，滿足養(yǎng)老多樣化需求 當前，隨著具有各種慢性病等狀況的老年人數(shù)量增多，傳統(tǒng)的社會工作已經(jīng)難以滿足老年人多樣化需求，矛盾也日益突出。醫(yī)務社會工作優(yōu)化整合養(yǎng)老服務和醫(yī)學護理、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與其他養(yǎng)老等資源，克服傳統(tǒng)社會工作的弊端，可為老年人醫(yī)療保險咨詢、心理健康咨詢、臨終關懷等多樣化養(yǎng)老服務。研究證明社會工作的介入有利于提升老年人的生活質(zhì)量，協(xié)助其建立更舒心、愉悅的老年體驗[5]。

2.3 有利于完善體系，促進社會和諧發(fā)展 醫(yī)務社會工作者充分發(fā)揮其所在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢，為年老者提供更加高效便捷的養(yǎng)老服務，不僅可促進社區(qū)居家養(yǎng)老水平，而且可增加老年人醫(yī)護保健知識，使得老年人的幸福感和安全感進一步提升。因此，醫(yī)務社會工作在社區(qū)居家養(yǎng)老中的作用越來越重要，是社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系重要組成部分，可促進社會養(yǎng)老和諧發(fā)展。

3 醫(yī)務社會工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老存在的倫理困境分析

倫理困境是指社會工作者在實踐中因經(jīng)常遇到一些錯綜復雜的關系，他們在協(xié)調(diào)過程中經(jīng)常會出現(xiàn)矛盾、沖突、顧此失彼等問題，從而引發(fā)具有倫理特征的問題和困難。醫(yī)務社會工作者在工作中經(jīng)常遇到倫理困境問題，處理倫理困境問題能力往往體現(xiàn)他們專業(yè)能力水平[6]。

3.1 服務者身份遭質(zhì)疑 由于醫(yī)務社會工作服務起步較晚，還不夠成熟，導致在社區(qū)中推廣社會工作、開展宣傳時經(jīng)常遇到社區(qū)居民不敢相信他們，常把他們誤解為“推銷員”“騙子”；進入家庭開展調(diào)研和宣教，經(jīng)常會吃“閉門羹”等。正是由于身份不被社會所接受，醫(yī)務社會工作者往往有種職業(yè)挫敗感。

3.2 服務對象知情同意的倫理困境 老人是社區(qū)居家養(yǎng)老的主要服務對象，即案主，但其家屬和子女也是社會工作者要面臨的相關人群，觀念一致性問題很難達成。老人擁有自我決策權，遵循自決不僅是醫(yī)務社會工作者對案主的一種尊重[7]，而且也是醫(yī)務社會工作者所要堅持的專業(yè)原則和職業(yè)道德。現(xiàn)實中，自決原則可能帶來患者的隱私與保密權，知情同意權等實踐議題。實踐中，醫(yī)務社會工作者往往會遇到家屬要求隱瞞病情而患者一再求證需要知曉病情的兩難問題。

3.3 角色沖突的倫理困境 每一個人作為一個個體，會承擔不同的社會角色，醫(yī)務社會工作者當其社會工作者角色與醫(yī)務工作者角色發(fā)生沖突時，必然會面臨對其身份選擇的情形。醫(yī)務社會工作者在工作中既要做好臨床服務，又要大力宣傳、協(xié)調(diào)各方面社會工作，因此，必然面臨與兩大權威體系的融合和沖突[8]。在現(xiàn)實工作中，作為醫(yī)護人員不僅要維護所在醫(yī)院發(fā)展，而且還要把患者利益放在首位，因此，他們在實際工作中經(jīng)常會遇到兩難問題。同時，他們在日常工作安排、精力投入、時間分配等方面也會面臨矛盾和沖突，所承受的壓力較大。

3.4 專業(yè)價值觀念沖突 醫(yī)務社會工作者經(jīng)常遇到傳統(tǒng)醫(yī)務價值觀與社會工作價值觀矛盾沖突。傳統(tǒng)醫(yī)務工作主要關注患者身體疾病，注重愈后恢復，對患者心理狀況和所處的環(huán)境關注較少。而醫(yī)務社會工作則偏重于關注患者身心健康和所處環(huán)境，幫助他們減輕心理壓力，重塑個人價值。社會工作和傳統(tǒng)醫(yī)務價值觀的兩難困境也是醫(yī)務社會工作發(fā)展必然經(jīng)歷的過程，隨著社會發(fā)展，這種兩難困境也將逐漸消失。

3.5 有限資源公平分配的倫理困境 目前，雖然我國實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋，但由于社會福利政策還不夠完善、醫(yī)療資源較為緊張等原因，面對貧困患者，醫(yī)務社會工作顯得捉襟見肘，無法給予他們更多醫(yī)療服務。現(xiàn)在一些醫(yī)療機構(gòu)加強與外界合作交流，積極籌集醫(yī)療資金幫助貧困患者，但因貧困患者數(shù)量較大，有限的資金和資源仍難以滿足醫(yī)療需求。同時，在病例援助的選擇上，對罹患重病、絕癥資金配置上的抉擇也會遭遇困難。

4 解決醫(yī)務社會工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老倫理困境的建議

4.1 加強宣傳力度，提高醫(yī)務社會工作社會認可度 作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)務社會工作在預防疾病、促進健康及安寧療護等工作中發(fā)揮著非常重要的作用。因此，要進一步加大媒體宣傳，通過發(fā)放宣傳材料、與社區(qū)居委會成員“結(jié)對子”等形式開展工作，讓居家老人及其親屬進一步提升對醫(yī)務社會工作理解和支持，從而建立彼此信任關系。

4.2 加強人員力量，切實減輕醫(yī)務社會工作者壓力 醫(yī)務社會工作者面臨“雙重”角色，工作壓力較大，因此，各醫(yī)療機構(gòu)通過社會招聘、部門轉(zhuǎn)崗、購買服務等方式配置專職醫(yī)務社會工作者，積極通過招募或項目合作等方式，引導社會志愿者、社區(qū)工作者參與醫(yī)務社會工作，補充和壯大醫(yī)務社會工作人員隊伍。政府部門要暢通醫(yī)務社會工作專業(yè)崗位晉升渠道，進一步提高醫(yī)務社會工作專業(yè)人才薪資待遇，激發(fā)醫(yī)務社會工作者工作熱情和使命感。

4.3 加強人才培養(yǎng)，提升醫(yī)務社會工作隊伍專業(yè)水準 目前，國內(nèi)醫(yī)學內(nèi)院校對醫(yī)務社會工作專業(yè)培養(yǎng)目標、培養(yǎng)模式、課程設置等還存在一定模糊性，不能更好地滿足實際醫(yī)務服務需要。因此，各大醫(yī)學院校需對醫(yī)務社會工作專業(yè)建立清晰的專業(yè)定位與人才培養(yǎng)方向，探索推進醫(yī)務社會工作學科建設和實習基地建設，通過改革教學方法、改善師資配備等有效舉措，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膹秃闲腿瞬拧＝逃块T要健全教育培訓機制，要完善繼續(xù)教育機制，實行社會工作者職業(yè)水平證書登記制度；要鼓勵醫(yī)務社會工作者開展實務研究，提升服務專業(yè)化、科學化水平。

4.4 加強推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，營造資源公平分配良好環(huán)境 政府有關部門要結(jié)合我國社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極向政府建言獻策，促使政府制定和出臺相關政策[9]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當前養(yǎng)老服務的新模式、新理念，它通過多方面的資源優(yōu)化整合，從老年人養(yǎng)老觀念重塑、服務優(yōu)化等方面進行創(chuàng)新發(fā)展，在此基礎上，滿足老年人多樣化服務需求。因此，政府相關部門要進一步加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的資金投入，進一步完善相關政策配套，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利可行。