復雜性腎結石患者采取經皮腎鏡EMS 碎石術治療的臨床效果以及對腎功能的影響分析

王學斌 孟慶利 欒博施 王德龍 江彬

腎結石是泌尿外科常見病,其中復雜性腎結石的治療較為困難。常規經皮腎鏡取石術后,常需行腎造瘺管和雙J 管,以有效止血排尿,但常規經皮腎鏡取石術明顯增加了患者的痛苦,延緩了術后康復的進程,并可能誘發各種并發癥,嚴重影響了患者的日常生活質量［1］。如何進一步提高微創經皮腎鏡取石術的療效,實現無管手術越來越受到醫學界的關注［2］。將氣壓彈道碎石術、超聲碎石術和負壓吸附系統相結合,效果優于以往的氣壓彈道碎石術或激光碎石術［3］。本文探討復雜性腎結石患者采取經皮腎鏡EMS 碎石技術的臨床效果以及對腎功能的影響分析,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月大連市中心醫院內科收治的60 例復雜性腎結石患者,隨機分為試驗組和對照組,各30 例。對照組中,男15 例,女15 例；年齡20～70 歲,平均年齡(40.81±9.74)歲。試驗組中,男14 例,女16 例；年齡20～78 歲,平均年齡(40.11±12.63)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①根據癥狀體征及尿路影像學檢查確診為腎結石患者；②結石最大直徑≤3.5 cm；腎皮質厚度＞2 cm,患側腎積水＞3 cm 且年齡≤70 歲的患者；③患者及其家屬的知情同意。

1.2.2 排除標準 ①泌尿系統感染,研究多發性結石,或合并輸尿管下段結石；②需建立≥2 個穿刺通道；③腎盂積膿及腎臟解剖結構異常；④有泌尿外科手術史,術中出血過多及集合系統廣泛損傷穿孔。

1.3 方法 對照組患者采用開放性腎切開取石術治療,患者經過全身麻醉后,采取健側臥位,將腰抬高,使患者腰部得以充分舒展,在患者第 11 肋間行斜切口,打開腎筋膜,并對腎臟以及所顯露的腎盂等部位進行充分游離,當觸及到結石后,將腎盂縱行切開,取出結石,對于多發型腎盂結石,臨床不應直接取出,而是將腎盂切開,逐步向腎竇內延長,鉗住結石,在腦膜剝離子的輔助下,緩慢將結石撬起并鉗出,而對于巨大鹿角不規則形結石,臨床應采用腎實質切口取石術治療,徹底剝離患者的腎動、靜脈組織,采用心耳鉗阻斷腎蒂,根據腎盂造影,最終確定取腎實質,做外側弧形切口,并將取石鉗緩慢伸入腎盞后,徹底鉗出結石,將腎盂充分沖洗后,采用肝針行間斷褥式縫合術,對腎實質切口進行縫合,開放腎蒂,全面止血后,自腎盂部位置入雙J 管至膀胱,對腎盂間斷縫合,同時采取常規留置雙腔引流管,并保留導尿。試驗組患者采用經皮腎鏡EMS碎石術治療,采取全麻或硬膜外麻醉,首先將輸尿管鏡或膀胱鏡逆行插入患者側輸尿管,插管后進行可靠的無菌保護和固定,然后將腰部墊在健側。以肩胛骨下角至腋后線與第11 肋間、第12 肋下段相交處,為穿刺部位。通過結石的形態和分布預測取石難度,選擇穿刺通道。根據取石需要逐步建立一個或多個渠道。從輸尿管注入生理鹽水,導致人工腎積水。在彩色多普勒超聲監測下,按常規方法穿刺,建立Fr22～24 經皮腎手術通道,保留剝脫鞘。手術成功后通過腎鏡觀察,判斷手術鞘是否在收集系統內,對盞頸部小者及掉入輸尿管者,應行輸尿管鏡檢查。多通道碎石術時,應使用預制導絲,建立新的取石通道,在操作過程中,應使用C 形臂X 光機尋找殘余結石并徹底清除。

1.4 觀察指標 比較兩組治療后并發癥發生情況及結石清除情況,并發癥包括切口感染、器官損傷、尿瘺、持續高熱、持續膀胱刺激、腎絞痛等。比較兩組腎功能指標,包括BUN、SCr、NGAL、CysC。比較兩組臨床指標,包括手術時間、術中出血量、下床活動時間及術后住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后并發癥發生情況及結石清除情況比較 治療后,試驗組并發癥發生率和結石清除率均優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后并發癥發生情況及結石清除情況比較［n(%)］

2.2 兩組腎功能指標比較 試驗組BUN、SCr、NGAL及CysC 水平均優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較()

表2 兩組腎功能指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組臨床指標比較 試驗組手術時間、下床活動時間及術后住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標比較 ()

表3 兩組臨床指標比較 ()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

復雜性腎結石臨床主要分為兩種,即多發性腎結石和感染性結石。復雜性腎結石臨床高發,并且也是臨床治療的難點［4］。近20 年來復雜性腎結石的治療方法發生了革命性的變化。經皮腎鏡取石術目前應用比較廣泛,廣泛的應用于復雜性腎結石的的治療,擺脫了開腹手術的痛苦［5］。經皮腎鏡取石術具有微創性,已成為治療復雜性腎結石主要方法。但經皮腎鏡取石術的手術通道內徑小于標準徑,只有當結石小于標準徑時才能取石。手術過程中流出微通道的速度慢,視野不清,水流緩慢,會使腎集合系統壓力升高,引起人體血液細菌性反流導致菌血癥及敗血癥,嚴重者甚至危及生命。經皮腎鏡取石術聯合氣壓彈道碎石術或激光碎石術耗時長,手術時間長［6］,長期手術會增加腎損傷和出血的風險。經皮腎鏡EMS 碎石術將氣壓彈道碎石術、超聲波碎石術和負壓吸附系統相結合,其優點為主動負壓吸石清洗功能,其中空超聲波探頭,防堵結構,熱量產生少,堵塞發生率低,從而保證系統正常運行［7］,同時讓超聲波碎石術可以發揮更高的效率；另一個優點是采用速度更快,視野清晰；這兩個優點大大縮短了系統的取石時間。結果表明,與單純的氣壓彈道碎石術或超聲波碎石術相比,該設備在除石效率方面具有明顯優勢,且這種設備在粉碎和清除結石方面的效率高于單次氣壓彈道碎石術或超聲波碎石術。注意在手術過程中,不可對腎鏡進行沖洗,不可使用碎石鉗以及套石藍等。負壓吸附系統長期處于抵押狀態,從而降低了碎石過程中出現的毒素以及熱原,減少了感染機會,從而減少了液體外滲,降低了感染性,提高了安全性,減少并發癥的發生。該項技術為治療復雜性腎結石治療的一次革命。在復雜性腎結石的治療中,應用標準經皮腎鏡EMS 碎石術時應注意：手術通道的建立應選擇超聲引導B 超,與C 臂機下的X 光定位相比,超聲定位可以避免對醫生的輻射損傷,經過短期培訓的泌尿科醫生,無需專業的B 超醫生,即可自行操作B 超機。導絲對通道的擴展非常重要,選用一端有彎頭的金屬導線,導線的彎頭端比較軟［8］,在進入人體之前導絲會自動彈出,形成環形彎曲,從而產生阻力,導絲體較硬,可防止因腎臟呼吸運動,而導致導絲從腎內脫落。此外初學者應遵循循序漸進、淺而不深的原則。在擴張器的深度不宜太深,防止對腎實質發生損傷,有的會損傷到腎盞,注意,擴張深度不能超過穿刺針1 cm 的深度。視野不清時停止手術,避免將小石塊吸引到收集系統上,防止發生集膜損傷出血。如果手術中出血嚴重,應及時沿導絲,將大筋膜擴張器插入腎通道,形成填料,和壓迫性止血,如果出血較嚴重,應保留較厚的腎造口管。發生術后大出血或反復頑固性血尿夾閉后常提示小動脈損傷,保守治療難以實現,因此應盡快進行介入栓塞,以止血。預防細菌回流方面,復雜的腎結石常與泌尿系感染有關。手術過程中的碎石也釋放出細菌和熱原。

綜上所述,復雜性腎結石患者采用經皮腎鏡EMS碎石術的臨床效果顯著,對患者有良好的有效性以及治療安全性,值得臨床推廣。