1 例急性胰腺炎患者使用質子泵抑制劑誘發痛風急性發作的病例分析

郭麗梅，何靜斐，浦銳平

（昆明市呈貢區人民醫院藥劑科 云南 昆明 650500）

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）是一類作用于H+-K+-ATP 酶的強效抑酸藥，臨床常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑和雷貝拉唑，結構屬于苯并咪唑類。臨床廣泛應用于上消化道出血、消化性潰瘍、急性胰腺炎、應激性潰瘍的預防等疾病。PPI 較常見的不良反應有惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等消化系統反應，少見不良反應有急慢性腎損傷、骨折、艱難梭菌感染、低鎂血癥和白細胞減少等[1-2]。近年來，有既往痛風病史的患者，使用PPI 類藥物誘發痛風急性發作的病例報導[3-4]。本文通過1 例既往痛風病史患者，胰腺炎急性發作使用蘭索拉唑后誘發痛風急性發作的病例分析，進而探討質子泵抑制劑對痛風活動的影響及可能機制。

1.病史概要

患者，男，26 歲，于8 d 前進食油膩食物后出現中、上腹持續性隱痛，疼痛無放射，不伴惡心、嘔吐、反酸，無嘔血、便血、黑便等癥狀，到當地醫院就診。

2017 年10 月3 日行血淀粉酶檢查結果示：514 U/L，尿淀粉酶示：3 188 U/L。10 月4 日腹部CT：胰腺體尾部稍大，境界不清，不排外水腫型胰腺炎可能，結合臨床血檢，遂診斷為“急性胰腺炎”，并住院治療，患者上腹痛癥狀明顯改善。10 月7 日上腹部CT 示：急性胰腺炎，對比10 月4 日CT，胰腺體尾部形態變化不大，胰腺周圍較前清晰，余未見異常。于10 月9 日至我院就診，以“急性胰腺炎”收住住院治療，患者自起病來精神、睡眠可，禁飲禁食中，今晨解黃色成型便1 次，小便正常，體重改變不詳。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏81 次/分，呼吸20 次/分，血壓106/84 mmHg。表情安靜，急性病容，查體合作。體型肥胖，結膜無蒼白，皮膚鞏膜無黃染，口唇干燥，全身淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

既往痛風病史，平時注重飲食，偶爾吃止痛藥治療。嗜煙：約5 年，平均20 支/日；余史無特殊。

輔 助 檢 查：2017 年10 月9 日 急 診 生 化 淀 粉酶：160.0 U/L ↑， 脂 肪 酶2 691.00 IU/L ↑； 尿 酸426 μmol/L；彩色超聲：1.腹腔脹氣明顯，臟器僅能部分顯示；2.肝臟顯示部分輕度脂肪肝；3.胰腺顯示部分實質回聲減低不均聲像；4.前列腺體積增大聲像。

入院診斷：急性輕癥胰腺炎。

2.治療經過

患者入院后進一步完善相關檢查，并予以“奧曲肽0.6 mg 持續靜脈泵入，注射用蘭索拉唑30 mg,qd,ivgtt 抑酸治療，硫酸鎂口服導瀉，莫沙必利片口服促進腸蠕動，補液”等治療。2017 年10 月11 日查尿酸603.4 μmol/L ↑，較入院時明顯升高，查看患者雙膝關節紅腫、皮溫高、壓痛?？紤]患者痛風急性發作，給予碳酸氫鈉片口服堿化尿液，患者訴疼痛難忍，給予倍他米松肌注后患者疼痛緩解。10 月12 日查尿酸：509.4 μmol/L ↑，尿酸略下降，繼續口服碳酸氫鈉片，考慮為蘭索拉唑誘發痛風急性發作，停用蘭索拉唑組輸液，查看患者，皮膚發熱紅腫不明顯，10 月13 日查尿酸416.2 μmol/L，較前明顯降低并趨于正常。

出院診斷：①急性胰腺炎；②腸脹氣；③高尿酸血癥。

3.討論

3.1 注射用蘭索拉唑與患者尿酸升高的關聯性分析

根據藥品不良反應因果關系評價表：（1）用藥與不良反應/事件的出現有無合理的時間關系？該患者在輸入“注射用蘭索拉唑”3 d 出現尿酸升高，痛風急性發作，存在合理時間關系（+）[查閱文獻資料，常見痛風性關節炎急性發作多在用藥后3 ～11 d 內發生][5]。（2）反應是否符合該藥已知的不良反應類型？注射用蘭索拉唑說明書示：當輸注本品時，可能會出現尿酸升高（＜0.1%），患者反應符合該藥已知的不良反應類型（＋）。（3）停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕？停藥后，患者尿酸下降并趨于正常，不良反應減輕（＋）。（4）再次使用可疑藥品是否再次出現同樣反應/事件？患者未再次使用注射用蘭索拉唑，患者未再出現同樣反應（?）。（5）反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、并用療法的影響來解釋？患者入院時無相關表現，10 月9 日尿酸426 μmol/L，10 月11 日尿酸：603.4 μmol/L ↑，排除飲食及合并用藥的作用（-）。綜上所述，患者尿酸升高與注射用蘭索拉唑關聯性評價結果為很可能。

3.2 注射用蘭索拉唑誘發痛風急性發作的機制

檢索CNKI、萬方等中文數據庫，綜合文獻信息，PPI誘發痛風急性發作可能的機制有以下幾點：（1）PPI 類藥物可抑制H+-K+-ATP 酶，使患者胃酸pH 水平升高改變血液pH 值，影響尿酸的代謝。（2）PPI 抑制腎臟H+-K+-ATP 酶，腎臟調節酸堿能力受損，影響尿酸的代謝。（3）上消化道出血后，機體血容量不足，尿酸排泄障礙。（4）應激或藥物影響機體的免疫反應，使痛風關節及其周圍組織出現炎癥反應，導致痛風性關節炎急性發作[5-6]。患者入院診斷明確：急性胰腺炎，禁飲禁食，無消化道出血，排外機體血容量不足情況，同時排外患者機體應急導致炎癥反應，考慮可能機制為：PPI（蘭索拉唑）抑制H+-K+-ATP 酶，影響血液pH 值、影響腎臟酸堿調節能力，進而影響尿酸代謝。

3.3 注射蘭索拉唑誘發痛風急性發作的處理方法

依據藥物不良反應（ADR）關聯性評價標準判斷該患者痛風急性發作有可能是蘭索拉唑使用造成。處理方法：（1）應及時停用蘭索拉唑，避免加重患者痛風。（2）評估患者病情，依據尿酸升高程度、患者痛風癥狀判斷病情，及時根據病情選用適當的藥物治療。依據2013 年《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》，國際上將HUA 的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態下，非同日2 次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，并以以上尿酸水平作為干預治療切點。共識推薦：痛風急性期治療目的：迅速控制關節炎癥癥狀；治療方法：（1）臥床休息，加強飲食管理。（2）藥物治療：盡早給予藥物控制急性發作，越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥（NSAIDs）是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎癥。

患者2017 年10 月11 日尿酸603.4 μmol/L ↑，雙膝關節紅腫，皮溫高、壓痛?；颊咛幱诮碃顟B，飲食上無嘌呤攝入，囑患者臥床休息，立即給了碳酸氫鈉片口服，堿化尿液，同時給以倍他米松肌注緩解患者疼痛。10 月12 日，患者尿酸下降，關節疼痛有所改善。

3.4 注射用蘭索拉唑藥學監護

藥學監護：（1）對于既往痛風病史患者用藥應盡量簡單，謹防藥物引起患者尿酸升高，痛風急性發作，造成的不良反應發生率提高。（2）護理人員在使用蘭索拉唑時，應嚴格遵照說明書要求規范配置藥液。（3）在進行靜脈滴注時，滴速和劑量必須進行嚴格控制，嚴格叮囑患者及家屬不得隨意調整滴注速度，以免增加不良反應的發生率。使用PPI 后患者痛風急性發作，應及時停藥或更換藥物。若病情需要，必須使用抑酸藥物，可考慮更換H2RA。H2 受體拮抗劑能選擇性地阻斷壁細胞膜上的H2 受體，使胃酸分泌減少，不僅抑制基礎胃酸的分泌，而且能部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經等所致的胃酸分泌。且H2RA 不良反應的發生率很低，相對安全[7-8]。

4.小結

綜上所述，對于有痛風病史的患者，使用PPI 治療疾病時，為防止痛風急性發作，在PPI 類藥物使用期間，應定期復查尿酸，觀察痛風發作情況，若發現不明原因的尿酸升高或誘發痛風發作時，應考慮PPI 類藥物所致的可能性，及時調整抑酸藥物或換用H2 受體拮抗劑。