醫療保險手工結算檔案管理的幾點思考

文·李靖

隨著醫療保險經辦服務信息化水平的提升，醫療保險 “一站式”直接聯網結算范圍不斷擴大，甚至于跨省、省內異地住院就醫已實現了直接聯網結算。但手工結算做為聯網結算的重要補充，仍然是當前各級醫保經辦機構工作量最大、最主要的工作之一。醫療保險手工結算檔案是醫保經辦機構通過人工核算方式，為參保人員辦理就醫費用醫療保險報銷經辦服務過程中所生成的紙質及電子檔案資料。醫療保險手工結算檔案是對參保人員基本信息的真實記錄，是支付各種醫療保險待遇和計算機數據錄入的唯一依據，也是真實記錄醫保經辦機構履職盡責工作的重要資料。醫療保險手工結算檔案管理也是各級醫保經辦機構檔案管理的重要組成部分，是醫保經辦機構的最主要業務性檔案之一。醫療保險手工結算檔案管理的好壞，即直接展現了出醫保經辦機構工作的認真負責程度和規范化管理水平，也直接影響到參保人員的切身利益。

一、醫療保險手工結算檔案的特點

（一）內容復雜，數量龐大

醫療保險手工結算檔案主要包括醫、保、患、藥等四個方面的內容，即定點醫療機構、醫保經辦機構、參保人員、定點零售藥店。醫療保險手工結算檔案首先收集的就是參保人員就醫后的費用票據、病歷、診斷證明、檢查化驗單據、費用清單等相關資料。對于就醫周期較長或病情危重的參保人員，有時一份病歷資料就可能長達數十頁甚至是上百頁。手工結算業務做為醫保經辦機構的一項主要業務，面對數量龐大的參保人員，每年產生的檔案數量也是龐大的。以泰安市醫療保險事業處為例，僅2020年職工醫療保險一項，就辦理各類手工結算5122人次，成卷5122卷。隨著醫療保障事業的不斷發展，全民參保的實現，在醫療保險結算信息化建設不能及時跟進完全滿足需求的情況下，醫療保險手工結算檔案的管理難度將進一步加大。

（二）形成鏈條長，業務種類多

一項醫療保險手工結算業務涉及參保人員從發生就醫到提交申請，從大廳受理到業務核算，從審核簽批到實際撥付整個鏈條過程，每一步驟都有明確的規定和程序步驟，所有經辦人員均要留痕。在種類上，又因不同的業務種類可分為住院費用報銷、門診慢性病費用報銷、門診統籌費用報銷、大病特藥費用報銷、談判藥品報銷等多個分類，相應生成多個不同類型的業務檔案。

（三）既是業務檔案，又是財務檔案

醫療保險手工結算的過程是醫療保險經辦機構履行部門職責，為參保人員核算醫療保險待遇標準的過程，其結果是醫療保險基金向參保人員實際支付多少待遇金額。因此，醫療保險手工結算既是醫療保險業務經辦的過程，也是醫療保險基金支付的過程。所以，醫療保險手工結算的檔案資料在形式及內容上既要符合業務經辦的標準要求，也要符合相應的財務會計制度的標準要求。

（四）共享需求高，應用價值大

在全民參保的形勢下，所有的商業性醫療保險均采用先基本醫療保險報銷再商業保險報銷的模式，多項政府性醫療補助救助政策也實行基本醫療保險在先的原則，例如縣級以上領導干部的醫療補助、軍轉干部的醫療補助、對貧困人口的醫療救助等等。醫療保險檔案作為參保人員享受醫療保險待遇的唯一憑證，各商業性醫療保險及相關部門均以此做為賠付補助的依據。因此，醫療保險手工結算檔案關系參保人員切身利益，應用價值巨大。

二、醫療保險手工結算檔案管理的不足

（一）領導重視不足，檔案管理意識薄弱

新醫療保障部門成立后，醫療保障工作面臨諸多重大改革和創新性任務，醫保經辦機構重業務經辦輕檔案管理工作的情況更加普遍。部分經辦機構領導在主觀上就認為檔案工作就是單純的輔助性工作，沒有真正認識到檔案管理工作的價值，不愿意投入過多的精力和資金。有些經辦機構領導甚至對檔案工作不過問、不研究、不部署。有些經辦機構的檔案管理工作完全由各業務科室人員自行負責，部分工作人員自身也意識淡薄、工作散漫，造成檔案管理工作自上而下的被輕視。

（二）檔案管理制度不健全，標準不統一

當前我省醫療保障系統正在著力打造醫療保障標準化服務體系工程，并陸續出臺了醫療保險經辦服務辦事指南、定點醫療機構管理、基金監督等多個業務規范和標準，但各項規范和標準普遍沒有對相應的檔案管理工作做出明確的規定。由于缺乏國家及省級醫療保險檔案管理標準，長期以來各級醫保經辦機構檔案管理標準不一，手工結算檔案管理更是各不相同，無論是在歸檔資料、檔案分類、編目、排列上都存在很大的差異和隨意性。在同一經辦機構不同業務科室間，相關檔案資料信息不一致，或填寫不完整等情況也時有發生。

（三）綜合檔案管理職能缺位，缺乏統一管理

由于對檔案工作不重視，有的醫保經辦機構甚至沒有承擔本部門綜合檔案管理的職能科室，將所有檔案分散在各個職能科室各自管理。又因科室職能分工原因，如有的按保險類別分為職工、居民、生育、離休等科室，有的按業務類別分為住院、門診、門慢、異地就醫等科室，各科室都存在手工結算業務，這種各自為政分散管理的狀況，極易造成手工結算檔案管理標準的不統一不規范。

（四）館庫設施不合規，管理水平低

檔案庫房是管理與保存檔案的重要場所，是檔案文件與信息安全的重要保障。受資金及場地限制，相當一部分醫保經辦機構檔案庫房不達標，有的直接將普通辦公用房用做檔案庫房，有的為方便使用將庫房鑰匙配備給多個科室，有的甚至把庫房當成倉庫，將大量雜物存放其中，給檔案管理與存放帶來安全隱患。以泰安市醫療保險事業處為例，目前該處在泰安市市政大樓集中辦公，所有科室人均辦公用房不足2.5平米，受辦公用房緊張限制，該處原有的檔案庫房早已存儲量滿，由于無法配置更大的檔案庫房，目前該處相當一部分檔案只能在各業務科室暫存。

（五）檔案工作人員不足，專業素質低

主要表現在檔案管理人員專職的少，兼職的多，專業的少，非專業的多。很多基層醫保經辦機構的檔案人員以兼職為主，而且很多是以其他工作為主兼檔案工作，其中經過正規檔案專業培訓的更是少之又少。由于日常服務面廣、業務量大、工作任務重，醫保經辦機構普遍存在大量借用定點醫療機構人員及與合作商業保險機構合署辦公的情況，有些經辦機構就直接將檔案管理工作交給臨時借用或合署辦公人員管理，該部分人員流動性強，責任意識相對較低，也給檔案管理工作帶來很大的風險性。

（六）檔案管理信息化程度低

信息化技術的應用是醫療保險檔案管理發展的必然趨勢，提高醫療保險手工結算檔案信息化管理，構建智能化檔案管理體系勢在必行。長期投入不足、設備設施陳舊、工作人員信息化管理技術落后等，都成為阻礙醫療保險手工結算檔案管理信息化發展的突出問題。

三、加強醫療保險手工結算檔案管理工作之舉措

（一）完善內部檔案工作網絡，建立統分結合的檔案管理體制

各級醫保經辦機構應將手工結算檔案管理工作的相關內容納入到日常工作中，明確辦公室等綜合科室為本單位檔案工作的主管科室，統一負責管理本單位各種門類檔案及庫房管理，并盡可能做到專人專職。同時根據工作性質和工作職能，將醫療保險手工結算檔案管理工作進行職能劃分，明確各業務科室的輔助管理責任，建立全面覆蓋各管理科室的檔案工作網絡，形成共同參與的工作氛圍。從而實現對醫療保險手工結算檔案工作的統一部署統一管理，加強各相關業務科室責任落實。

（二）健全檔案規章制度，明確工作標準要求

“業務建設有標準，管理工作有規范”，醫療保險手工結算檔案工作涉及面廣、內容豐富、專業性要求高，各級醫保經辦機構應統籌謀劃建立健全本單位檔案管理的規章制度，形成覆蓋檔案收、管、用全過程的檔案管理規章制度體系，切實將檔案管理工作列入各級醫保經辦機構標準化建設體系。要建立健全對檔案工作的監督考核及責任追究制度，切實將檔案工作納入日常考核范圍，逐步建立激勵與約束并重的檔案工作考核機制。

（三）強化領導責任，建立分工明確的檔案工作責任體系

檔案工作人人有責，做好檔案工作不僅僅是檔案工作人員的職責，更需要各級領導的重視，領導重視是做好檔案工作的保障。各級醫保經辦機構應強化檔案工作的領導責任，主要負責同志要負總責，要明確本單位檔案工作的主管領導，建立定期研究制度，及時解決檔案管理工作中遇到的困難和問題。要切實強化專、兼職檔案工作人員的崗位職責，針對醫療保險手工結算檔案的特點，明確好各環節檔案管理責任，并抓好落實。通過制度建設，明確的責任分工，避免工作紕漏。

（四）加大資金投入，建設現代化智能館庫

館庫建設是檔案工作的基礎，也是一個單位對檔案工作管理重視程度及管理好壞的直接體現。當前全國醫療保障系統機構改革正在進行，各級政府也在為政務服務提升開展新一輪政務服務大廳的改擴建工程。各級醫療保險經辦機構應當充分利用好當前改革的大好形勢，將檔案館庫建設列入整體辦公規劃之中，超前謀劃，通過積極對上爭取，爭取領導的重視，爭取資金的支持，按照現代化智能化檔案館庫建設標準，按照能夠滿足未來醫療保險經辦服務的需求，從長遠謀劃，高起點高規格做好檔案館庫的規劃建設，為今后檔案工作管理水平提升奠定好基礎。

（五）加強信息化建設，用先進技術發揮檔案管理作用

檔案信息化是檔案工作向現代化邁進的必由之路，也是新形勢下社會發展對檔案工作的必然要求。各級醫保經辦機構要重視檔案工作信息化建設，強化信息化管理意識，將當前檔案管理的新知識、新技術、新模式充分運用到醫療保險手工結算檔案管理全過程，實現智慧收集、智慧管理、智慧監督、智慧保護，全面提升醫療保險手工結算檔案管理規范化標準化水平。充分利用信息化數據分析手段，通過對醫療保險手工結算檔案進行科學系統的數據分析，監督具體經辦服務的各個環節和過程，從而對手工結算工作進行有效控制，進而為領導決策提供參考支持。

（六）加強隊伍建設，全面提升檔案工作人員素質

檔案管理人員的專業素質直接決定了檔案工作管理好壞，各級醫保經辦機構要加強對檔案專兼職工作人員的專業素養培訓，徹底改變檔案工作人員知識結構“老化”、思想認識不到位等問題。既要培訓檔案管理的專業知識，也要培訓檔案管理的先進技術，還要培訓相關檔案經辦業務規程。在培訓形式上力求多樣化，采取請進來、走出去的辦法，既要積極組織參加檔案主管部門的專業培訓，也要積極加強與檔案主管部門的業務指導溝通。通過制定科學全面的培訓內容和目標，通過有效的培訓方式不斷提高檔案工作人員的工作能力和工作素養，從而培養出一流的檔案工作團隊，實現檔案工作的有序性、創新性和科學性，實現檔案管理的迅速發展。