男性狼瘡性腎炎伴發嚴重心腦血管事件1例

王芳芳 王學彬 史 芳 閆秀清 葛風梅 王新云

濱州醫學院附屬醫院風濕免疫科 山東 濱州 256603

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是以多器官多系統受累為主要表現的自身免疫性疾病，好發于育齡期女性，臨床癥狀多樣多變。隨著診療技術的不斷發展，SLE生存率已顯著提高。然而，狼瘡患者的心血管疾病風險卻不容忽視。本文報道1例22歲年輕男性，以狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)起病，繼而出現嚴重心腦血管事件，以期提高對狼瘡患者心腦血管危險因素的臨床認知。

1 病例資料

患者男性，22歲，因“雙下肢水腫4年，皮疹2年，右足疼痛6 d”于2016年2月19日第1次入我院?；颊?012年因“雙下肢可凹性水腫伴顏面部水腫1月”于外院就診，當時查血壓151/70 mmHg，血清白蛋白16.7 g/L，24 h尿蛋白7.43 g，抗核抗體、抗ds-DNA、補體均正常，腎活檢示IgA腎病(彌漫性系膜增殖改變)。診斷為：①腎病綜合征；②IgA腎病。給予“甲潑尼龍60 mg/d、金水寶、腎炎康復片”治療，水腫基本消退，尿蛋白減少至0.38 g好轉出院。院外口服甲潑尼龍40 mg/d，1月后停藥，未再規律用藥及復診。6 d前出現“右足趾端疼痛，難以耐受”。吸煙史9年，父親和叔叔均患“SLE”。入院查體示：體溫37.3 ℃，脈搏96次/分，呼吸23次/分，血壓135/75 mmHg。顏面部、前臂、雙手指端散在水腫性紅斑，右足趾端血管炎樣皮疹，雙下肢中度凹陷性水腫?；灆z查示血常規+血沉：WBC 12.1×109/L，RBC 12.1×109/L ,PLT 345×109/L,ESR 74 mm/h。生化：白蛋白17.9 g/L，甘油三酯3.57 mmol/L，總膽固醇 13.7 mmol/L。免疫九項：補體C3 0.28 g/L，C4 0.09 g/L，CRP 29.4 mg/L；抗核抗體譜；ANA 1∶1 000，核顆粒型，SSA+++，SSB+++，ds-DNA+++，U1-RNP+++，核小體+++。尿常規：尿蛋白3+,尿潛血3+，24 h尿蛋白定量 4.83 g。胸部CT示：左側胸腔積液。心臟彩超：EF 61%，心包積液(少量)。診斷為“系統性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎,多漿膜腔積液”。給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、硫酸羥氯喹等治療，雙下肢水腫減輕出院。出院后半年停用“嗎替麥考酚酯”。2017年9月1日患者出現發作性心前區不適，向后背放射，伴胸悶、憋氣，心電圖示下壁、后壁心肌梗死，再次入院。冠脈造影示左主干近中段狹窄20%～30%，前降支近段近40%狹窄，回旋支近段約20%局限性狹窄，右冠脈近中段20%～50%彌漫性狹窄，左室后支分叉處約85%狹窄。給予靜脈用甲潑尼龍80 mg每日1次+羥氯喹0.2 g每日2次+他克莫司1 mg每日2次治療狼瘡，聯合抗血小板聚集，擴冠、降低心肌氧耗等治療?；颊咝赝聪Вp下肢水腫減輕出院。院外仍不規律口服藥物。患者2018年4月27日因“胸痛7 h”第3次入院，胸痛位于心前區，呈持續性鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內容物2次。入院后檢查，血常規+血沉：RBC 3.31×109/L,HGB 96 g/L，ESR 120 mm/h。生化：白蛋白18.8 g/L，肌酸激酶 422 U/L，肌酸激酶同工酶 78.8 U/L，肌鈣蛋白I 5.5 mmol/L。免疫九項：補體C3 87.4 g/L，C4 15.9 g/L，CRP 24 mg/L；proBNP 5 115 pg/mL。尿常規：尿蛋白3+。心電圖：①竇性心律；②下壁心肌梗死。轉入CCU治療，2018年5月1日患者突發言語不能，查體示左上肢肌力3級，左下肢肌力0級，右側上下肢肌力4級，左側Babinski征陽性，顱腦MRI示右側大腦半球多發急性腦梗死，給予靜脈用甲潑尼龍500 mg 沖擊治療，序貫甲潑尼龍80 mg/d，羥氯喹0.2 g每日2次，他克莫司1.5 mg每日2次治療，患者雙下肢水腫顯著改善，尿量增加，2018年6月7日出院。院外腎臟病理示不典型膜性腎病。隨訪至今患者病情穩定，可從事日常體力活動，實驗室檢查示血沉、補體正常，24 h尿蛋白定量0.25 g。

2 討論

SLE的心血管風險在臨床實踐中常被忽視。一項Meta分析顯示，SLE患者心肌梗死和腦卒中的發生率分別為2.0%和4.4%。與一般人群相比，SLE患者心肌梗死風險增加3.04倍，腦卒中風險增加1.96倍[1]。

本例患者為年輕男性，非狼瘡常見發病人群。年輕狼瘡患者發生心肌梗死和腦梗死等嚴重心腦血管事件，病因仍歸于動脈粥樣硬化[2]。SLE動脈粥樣硬化的發生分為三個階段:第一階段,炎癥觸發，血管壁表面黏附分子如血管細胞黏附分子-1 (VCAM-1)和細胞間黏附分子-1 (ICAM-1)誘發單核細胞聚集；第二階段,粘附的單核細胞穿過內膜層，穿透中層，轉運過程由單核細胞趨化蛋白1 (MCP-1)介導；第三階段,單核細胞被巨嗜細胞泡沫細胞和平滑肌細胞吞噬形成泡沫細胞，導致斑塊破裂。在動脈粥樣硬化進程中，中性粒細胞、巨噬細胞，γ-干擾素(IFN-γ)等固有免疫因素和 B淋巴細胞、T淋巴細胞等適應性免疫因素均發揮作用[3]。

SLE患者動脈粥樣硬化的發生既有傳統危險因素，也有狼瘡本身的炎癥[4]?；羝战鹚估钳応犃醒芯繄蟮涝谝粋€相對年輕(平均年齡38.3±12.1歲)的SLE患者隊列中，半數患者有3個以上冠脈病變的危險因素如高齡、高血壓、肥胖或高膽固醇血癥，遠超過年齡、種族和性別匹配的健康人群[5]。另一方面，狼瘡性腎炎等臟器損傷，血管炎，抗磷脂綜合征等SLE的合并癥或并發癥，可加速狼瘡早期出現動脈粥樣硬化[6-7]。在SLE治療藥物中，糖皮質激素、硫唑嘌呤等可以增加動脈粥樣硬化的風險。本例患者既有肥胖、吸煙等傳統危險因素，又有狼瘡性腎炎等器官損傷，同時院外未規律用藥，持續處于高疾病活動狀態，最終導致嚴重心腦血管事件。所以，在本例患者治療中，我們始終重視激素與免疫抑制劑的使用，積極控制狼瘡活動性炎癥。

如何早期對SLE患者心血管風險進行評估尚無定論。部分影像學檢查如超聲頸動脈內中膜厚度(CIMT)，血流介導的血管舒張反應,外周動脈反應性充血指數，PET-CT，磁共振，脈沖速度(PWV) ，心踝血管指數(CAVI)等被嘗試用于動脈粥樣硬化評估，但尚未標準化[8-9]。另外，部分新的分子生物標志物，如pentraxin-3(PTX3)、促炎高密度脂蛋白(piHDL)、內皮素等作為心血管風險評估標志物的應用前景也值得期待[10-11]。

本例年輕SLE患者出現心血管事件是傳統危險因素和疾病本身炎癥共同作用的結果。新的影像學方法和分子生物標志物結合可更好地識別高風險心血管事件患者。控制傳統危險因素，抑制狼瘡疾病活動，縮短風險用藥的療程，可能改善SLE患者的心血管事件最終結局。