零缺陷管理理論在病案首頁質量控制中的應用

初紅

（威海市立醫院，山東 威海 264200）

病案是醫務人員對患者患病診治的重要記錄，是第一手臨床資料，其直接反映醫院的醫療管理水平。病案首頁是整份病歷的精華，病案首頁數據是醫院管理的基礎，通過分析病案首頁可以準確的了解患者的基本信息及醫院的醫療水平。2011 年衛生部印發的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》明確規定住院死亡、醫院感染手術并發癥以及患者安全等7 大類指標，而上述指標需要在病案首頁進行反映。所以提升病案首頁填寫質量成為現代醫院管理制度建設的核心，但是根據調查目前醫院病案首頁管理仍然存在不少問題，為此本文結合多年工作經驗，立足于零缺陷管理視角，詳細分析零缺陷管理理論應用于醫院病案首頁質量控制的具體措施及價值，以此為今后工作提供實踐參考。

一、醫院病案首頁質量缺陷所產生的不良影響

醫院病案是醫院核心競爭力的重要表現之一，在現代醫院管理制度下，病案不僅是醫療、教學的第一手資料，也是綜合評價醫院治療、技術的重要依據。隨著DRG 付費改革的實施，尤其是2019 年國家醫保局聯合四部門公布的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》將病案首頁數據質量由幕后推向臺前，要求醫院必須要做好病案首頁的數據填寫工作。但是根據調查如果醫院病案首頁質量存在缺陷就會產生以下不良影響：一是病案首頁質量缺陷會阻礙DRG 改革。目前醫療付費采取的是分組模式，如果病案首頁信息填寫不正確就會容易出現ADRGs 分組異常風險。例如產科患者是以入院分娩為目的，但是醫生在病案首頁中填寫的診斷結果為：會陰裂傷1°，手術：會陰裂傷修補術。病案管理人員看到病案首頁會直接給予會陰裂傷縫合術的編碼，結果導致手術邏輯錯誤，這樣會導致分組器對手術不識別，影響患者的正常報銷；二是影響醫院績效考核，存在經營風險。2019 年國家衛健委提出要將病案首頁質量納入到三級公立醫院績效考核中，充分表明國家對病案首頁質量的重視程度。如果醫院病案首頁存在質量缺陷則會導致醫院的績效考核，甚至會影響醫院的等級評審資格。例如陜西省某醫院因病案首頁數據被改動，導致醫院的手術占比、微創手術占比、四級手術占比均為100%，最終被取消該年醫院等級評審申報資格；三是病案首頁質量缺陷會影響病案復印工作效率和服務質量。復印病案首頁是醫療費用報銷的必備資料，例如在報銷血液使用費用時，需要患者復印病案首頁。如果病案首頁存在質量缺陷時，病案管理人員需要通知臨床醫生進行修改，這樣一來需要患者等待病案首頁信息修改完畢之后才能進行復印，這樣無疑會增加患者的負擔。而如果患者復印了存在錯誤的病案首頁信息，則會影響其后續的各種報銷，無疑埋下了醫患糾紛。

二、零缺陷管理理論在病案首頁質量控制中的應用價值

零缺陷思想是由菲利浦·克勞斯比在20 世紀60 年代提出的，并且在美國推行實施，隨后零缺陷思想在日本制造業全面推廣，使得日本制造業的產量質量得到大幅提升，并且一躍成為世界先進制造業國家。零缺陷管理被稱之為“缺陷預防”，其主要是通過發揮人的主觀能動性進行經營管理，強調的是預防系統控制和過程控制。基于當前醫院病案首頁所存在的質量缺陷問題，將零缺陷管理理論應用到病案首頁質量控制中具有重要的價值：首先零缺陷管理理論實現了全過程的監管，其在病案首頁中的應用可以有效解決病案首頁信息填寫錯誤的問題。醫院病案首頁填寫有著嚴格的質量要求，尤其是實施醫療付費改革之后，要求醫院病案首頁要準確記錄各種指標數據，而實施零缺陷管理理論之后則可以有效解決病案首頁數據信息填寫錯誤的現象，有效解決病案首頁數據失真的弊端；其次零缺陷管理理論提升了醫院檔案首頁信息化發展。根據調查相比美國等發達國家而言，我國病案首頁信息化程度還不高，尤其是在ICD 編碼方面，醫院的準確率不足60%，而采取零缺陷管理理論之后，倒逼醫院檔案首頁改革，從而有效提升了醫院病案首頁的信息化；最后零缺陷管理理論在病案首頁質量控制中的應用提升了病案首頁的持續改進。病案首頁質量問題的存在嚴重阻礙現代醫院管理制度的建設，而零缺陷管理理論的運用則可以推動持續的改進體系，實現了病案首頁質量控制的常態化管理。

三、零缺陷管理理論在病案首頁質量控制的具體應用步驟

零缺陷管理理論強調準確無誤，其完全符合醫院病案首頁質量控制要求。結合多年工作經驗，零缺陷管理理論在病案首頁質量控制中應用需要采取以下措施：

1.病案資料的收集整理工作。病案資料是做好病案首頁質量控制工作的基礎，是實現零缺陷管理的前提。在病案資料收集整理階段主要是有效運用零缺陷管理理論實現對病案首頁的審核整理：首先對于醫院各科室送達的病案信息進行分析，審核病案材料的真實、準確以及完整性，如果出現不符合歸檔要求的則要及時通知相關科室進行整改。例如在病案首頁填寫中經常會出現各種錯誤，比如主要診斷選擇錯誤、首頁漏項、首頁填報內容與病歷內容不一致等缺陷。因此病案檔案管理人員需要對病案首頁信息進行審核；其次優化病案首頁交接程序。以往的病案交接存在“自助式”的缺陷問題，這樣容易出現環節上的漏洞，因此為了避免出現失誤，醫院要引入零缺陷管理理論，從病案交接方式入手。例如要求相關科室要使用訂書機將病案裝訂，待病案經過各環節確認完全達到歸檔條件時由病案管理人員進行規范裝訂后上架。

2.病案信息加工質量控制。病案首頁是準確反映醫院醫療水平的依據，是體現患者基本病情的重要載體。病案管理人員需要根據科室提供的病例信息進行加工，按照國家的要求做好病案首頁信息的填寫。然而由于病案人員對于編碼知識掌握不牢，導致在后期信息加工處理上容易出現各種錯誤。而引入零缺陷管理理論則可以有效解決病案首頁信息加工質量缺陷問題。具體操作措施為：一是要建立暢通的首頁數據填寫通道，保證病案首頁信息數據可以及時有效的進行上傳。基于DRGs 改革的實施，要求醫院必須要加強對病案首頁數據的監管，防止出現數據信息失真現象，因此醫院要按照衛建部門的要求統一接口，保證病案首頁數據的準確；二是強化首頁信息導入及完成校對。傳統的人工手工錄入方式存在實效短，錯誤多等弊端，因此在病案信息加工階段引入零缺陷管理思路，建立完善的標準疾病診斷系統可以為臨床醫護人員提供完善的工作依據，尤其是通過引入信息采集自動導入系統后可以將病案首頁信息與系統信息進行無縫對接，從而有效減輕了臨床醫生的填報壓力，提升了病案信息的加工質量。

3.病案首頁歸檔存儲質量控制。在病案首頁歸檔中引入零缺陷管理理念主要的措施為：一是開展病案首頁系統監控，病案首頁是準確反映醫療數據的載體，為了保證病案首頁的歸檔質量，醫院要依托零缺陷管理理念要求，強化對病案首頁的全程信息監控；二是要加強對數據質量的終末審核。這里的數據質量終末審核是指病案首頁數據在上報衛健統4 表的最后一次完整的審核，不再是對數據完整性準確性進行審核，而是確保首頁數據與住院病案首頁數據采集接口標準是否一致；三是要加強病案首頁的規范填寫，做好現存缺陷的積極整改。醫院要嚴格按照要求做好病案首頁信息的填寫，結合相關規范要求對病案首頁問題進行分析與整改，尤其是要注重總結經驗。

四、零缺陷管理理念在病案首頁質量控制中應用的保障措施

為了有效將零缺陷管理理念應用到病案首頁質量控制中，醫院必須要做好以下工作：

（一）加強教育培訓，提升病案管理人員的專業素養

基于醫療付費改革的深入實施，要求醫院要做好病案首頁質量控制工作。醫院病案管理人員是病案首頁質量保障的之一，為了切實將零缺陷管理理念融入到病案首頁質量控制中需要從人員培訓入手：一是要加強教育培訓，提升病案管理人員的質量控制意識。由于病案首頁所涉及的信息比較多，如果出現質量缺陷問題則會引發系列問題，為此醫院要加強對病案管理人員的教育培訓，讓病案管理人員樹立質量控制意識。比如針對病案管理人員對病案首頁信息審核不嚴的問題，醫院要定期開展警示教育，增強病案管理人員主動投入病案首頁信息審核的意識；二是要提升病案管理人員的編碼能力。根據調查病案管理人員編碼能力匱乏是影響病案首頁質量的重要因素，為此醫院要立足于醫改新要求，不定期組織病案管理人員開展技能培訓活動，提升其編碼水平。例如醫院要建立院內及省級編碼溝通平臺，多舉措提高自身及省內同行編碼水平，隨著省內同行之間的不斷交流，催促編碼員自覺主動地持續提高自身編碼知識及專業素養。

（二）構建病案管理信息平臺，實現對病案首頁的動態監控

為構建零缺陷病案首頁質量控制體系，醫院必須要依托大數據技術構建病案首頁管理信息平臺，實現對病案首頁的動態化監控。一是醫院要加快推進病案檔案的信息化建設步伐，為患者及病案管理人員提供精準的信息。根據調查目前三級甲級公立醫院在病案管理上仍然沒有實現全程信息化，制約病案首頁信息質量。為此醫院要加快推進病案信息化建設；二是質控人員在電子病歷中預設質控規則，通過信息系統事前提醒、自動識別、警示預警、提醒臨床醫師及時發現病歷質量的缺陷，并將質控結果實時反饋臨床醫師，從而減少終末病歷質量缺陷，提高病歷質量。

（三）建立完善的溝通機制，強化問題整改

基于病案首頁質量控制要求的不斷提高，醫院病案管理部門要本著服務臨床的理念，加強與相關部門的溝通，例如病案管理部門要及時與臨床科室進行溝通，及時就病案首頁中所出現的質量問題進行反饋與探討，以此提升病案的質量。與此同時還要建立完善的問題整改機制，充分發揮紀委等部門的監督作用。

總之，基于醫療改革的不斷推進，面對病案首頁質量控制的新要求，醫院要運用有效手段將零缺陷管理理論應用到病案首頁質量控制中，以此提升病案首頁質量，減少病案首頁資料缺失等問題，推動現代醫院管理制度的發展。